Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tikagreloru

Stosowanie tikagreloru wymaga starannej oceny lekarskiej i uwzględnienia szeregu czynników ryzyka. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności związanych z leczeniem produktem Atixarso, z uwzględnieniem potencjalnych zagrożeń i zaleceń dotyczących bezpiecznego stosowania.¹

Ryzyko krwawień

Przed wdrożeniem leczenia tikagrelorem należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści do ryzyka, zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawień. Szczególną ostrożność należy zachować w następujących grupach pacjentów:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień – osoby z niedawnymi urazami, zabiegami chirurgicznymi, zaburzeniami krzepnięcia, aktywnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, lub u których występuje zwiększone ryzyko urazu³
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustne leki przeciwzakrzepowe i/lub leki fibrynolityczne) zastosowane w ciągu 24 godzin przed przyjęciem tikagreloru⁴

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:⁵

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawień u pacjenta leczonego tikagrelorem należy uwzględnić następujące informacje:⁶

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i istnieje małe prawdopodobieństwo korzyści klinicznej u pacjentów z krwawieniami⁷
• Zastosowanie desmopresyny wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, dlatego jest mało prawdopodobne, aby była skuteczna w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia⁸
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa mogą zwiększać hemostazę⁹
• Tikagrelor może być ponownie zastosowany po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia¹⁰

Zabiegi chirurgiczne

Pacjenci przyjmujący tikagrelor powinni informować lekarzy i stomatologów o stosowaniu leku przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi i wprowadzeniem nowych leków.¹¹

Badanie PLATO wykazało, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG) przyjmujących tikagrelor występowało więcej krwawień niż w grupie stosującej klopidogrel, gdy lek odstawiono na jeden dzień przed zabiegiem. Natomiast przy przerwaniu leczenia na dwa lub więcej dni przed zabiegiem, liczba ciężkich krwawień była podobna w obu grupach.¹²

W przypadku planowanego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, należy odstawić tikagrelor na 5 dni przed zabiegiem.¹³

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

Pacjenci z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu mogą być leczeni tikagrelorem maksymalnie przez 12 miesięcy (zgodnie z badaniem PLATO). Do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych nie zaleca się leczenia tych pacjentów tikagrelorem powyżej jednego roku.¹⁴

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby jest przeciwwskazane. Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem tikagreloru u pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby jest ograniczone, dlatego zaleca się zachowanie ostrożności w tej grupie pacjentów.¹⁵

Pacjenci z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii

Monitorowanie EKG metodą Holtera wykazało zwiększoną częstość występowania (głównie bezobjawowych) pauz komorowych podczas leczenia tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem incydentów bradykardii (np. z zespołem chorego węzła zatokowego bez rozrusznika, blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, lub omdleniami związanymi z bradykardią) zostali wykluczeni z głównych badań klinicznych tikagreloru. W związku z ograniczonym doświadczeniem klinicznym, tikagrelor powinien być stosowany w tej grupie pacjentów ostrożnie.¹⁶

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z lekami wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano jednak klinicznie istotnych działań niepożądanych przy jednoczesnym podawaniu tikagreloru z produktami wywołującymi bradykardię (beta-adrenolityki u 96% pacjentów, antagoniści wapnia diltiazem i werapamil u 33%, digoksyna u 4%).¹⁷

W badaniu PLATO, w podgrupie poddanej monitorowaniu Holterowskiemu, u pacjentów stosujących tikagrelor częściej niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel obserwowano pauzy komorowe trwające ponad 3 sekundy w ostrej fazie OZW. Zwiększenie liczby pauz komorowych było bardziej wyraźne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca niż w populacji ogólnej, ale nie stwierdzono niekorzystnych następstw klinicznych tego zjawiska.¹⁹

Duszność

Pacjenci leczeni tikagrelorem mogą zgłaszać duszność, która jest zwykle łagodna do umiarkowanej i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. U pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) może wystąpić zwiększone ryzyko duszności podczas przyjmowania tikagreloru, dlatego należy zachować szczególną ostrożność w tej grupie pacjentów.²⁰

Mechanizm powstawania duszności nie został w pełni wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłużenie czasu ich trwania lub pogorszenie objawów, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem, jeśli pacjent źle znosi ten stan.²¹

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu tikagreloru do obrotu zgłaszano przypadki ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego, należy przeprowadzić dalszą ocenę kliniczną.²²

Zwiększenie stężenia kreatyniny

Podczas leczenia tikagrelorem może wzrosnąć stężenie kreatyniny w surowicy. Mechanizm tego zjawiska nie został dotychczas wyjaśniony. Zaleca się:²³

• Regularne kontrolowanie czynności nerek zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną²⁴
• U pacjentów z OZW dodatkową kontrolę czynności nerek po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem²⁵
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów w wieku ≥75 lat, z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek oraz stosujących antagonistów receptora angiotensyny (ARB)²⁶

Zwiększenie stężenia kwasu moczowego

W trakcie leczenia tikagrelorem może rozwinąć się hiperurykemia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hiperurykemią lub dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie. Jako środek ostrożności nie zaleca się stosowania tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²⁷

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Podczas leczenia tikagrelorem bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Jest to potencjalnie zagrażające życiu schorzenie, charakteryzujące się:²⁸

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką

TTP wymaga szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²⁹

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozowania małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to spowodowane hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.³⁰

Informacje o jednoczesnym leczeniu tikagrelorem są niezbędne do właściwej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT.³¹

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy dokonać starannej oceny stosunku korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, uwzględniając zarówno prozakrzepowy stan HIT, jak i zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem.³²

Dawka podtrzymująca kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie wyników badania PLATO nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru z kwasem acetylosalicylowym w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg). Zaobserwowano bowiem zależność pomiędzy dawką podtrzymującą kwasu acetylosalicylowego a względną skutecznością tikagreloru w porównaniu do klopidogrelu.^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Przedwczesne przerwanie jakiegokolwiek leczenia przeciwpłytkowego, w tym tikagrelorem, może prowadzić do zwiększonego ryzyka:³⁴

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału mięśnia sercowego
• Udaru mózgu spowodowanego chorobą podstawową

Z tego powodu należy bezwzględnie unikać przedwczesnego przerywania leczenia.³⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Atixarso zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁶