Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Asaris

Leczenie astmy oskrzelowej produktem Asaris powinno uwzględniać zasady terapii stopniowanej z bieżącym monitorowaniem odpowiedzi pacjenta poprzez ocenę kliniczną objawów oraz badania czynności płuc. Właściwe stosowanie leku wymaga przestrzegania określonych zasad bezpieczeństwa, które minimalizują ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zapewniają optymalną kontrolę choroby.^{1}

Zastosowanie leku w ostrych przypadkach

Asaris nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy. W przypadku nagłego napadu astmy należy zastosować szybko i krótko działający lek rozszerzający oskrzela. Pacjent powinien być poinformowany o konieczności posiadania przy sobie produktu leczniczego stosowanego w łagodzeniu ostrych napadów astmy.^{2}

Nie należy rozpoczynać terapii produktem Asaris u pacjentów w czasie zaostrzenia astmy lub w przypadku znaczącego bądź ostrego pogorszenia przebiegu choroby. Należy poinformować pacjenta, że jeśli po rozpoczęciu stosowania leku nastąpi pogorszenie objawów astmy lub utrata kontroli nad chorobą, powinien kontynuować leczenie i niezwłocznie skonsultować się z lekarzem.^{3}

Objawy pogorszenia kontroli astmy

Zwiększenie częstości stosowania krótko działających leków rozszerzających oskrzela w celu złagodzenia objawów wskazuje na pogorszenie kontroli choroby i wymaga weryfikacji leczenia. Nagłe i szybko postępujące nasilenie objawów astmy oskrzelowej stanowi potencjalne zagrożenie życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej oraz rozważenia zwiększenia dawki kortykosteroidów. Stan pacjenta należy ponownie ocenić również wtedy, gdy dotychczas stosowana dawka produktu Asaris nie zapewnia odpowiedniej kontroli astmy.^{4}

Dostosowanie dawkowania

W przypadku uzyskania prawidłowej kontroli objawów astmy, należy rozważyć stopniowe zmniejszanie dawki produktu Asaris do najmniejszej skutecznej dawki. Pacjenci, u których dawka leku została zmniejszona, powinni być regularnie monitorowani. Należy zawsze stosować najmniejszą skuteczną dawkę produktu Asaris.^{5}

Leczenie skojarzone kortykosteroidami

U pacjentów leczonych z powodu astmy lub POChP należy rozważyć dodatkowe zastosowanie leków zawierających kortykosteroidy w przypadku niedostatecznej kontroli objawów.^{6}

Przerwanie leczenia

Nie należy nagle przerywać leczenia produktem Asaris u pacjentów chorych na astmę ze względu na ryzyko wystąpienia zaostrzenia choroby. Dawkę produktu leczniczego należy zmniejszać stopniowo pod kontrolą lekarza. Przerwanie leczenia u pacjentów chorych na POChP może również powodować nasilenie objawów choroby i powinno odbywać się pod nadzorem lekarza.^{7}

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Asaris należy stosować z ostrożnością u pacjentów z:^{8}

• Gruźlicą płuc – podobnie jak inne wziewne kortykosteroidy
• Ciężkimi zaburzeniami czynności układu krążenia, w tym zaburzeniami rytmu serca
• Cukrzycą
• Nadczynnością tarczycy
• Nieleczoną hipokaliemią lub skłonnością do niskich stężeń potasu w surowicy

Asaris może rzadko powodować zaburzenia rytmu serca (np. częstoskurcz nadkomorowy, skurcze dodatkowe, migotanie przedsionków) oraz przejściowe zmniejszenie stężenia potasu w surowicy krwi, szczególnie gdy stosowany jest w dużych dawkach terapeutycznych.^{9}

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki zwiększenia stężenia glukozy we krwi. Należy to uwzględnić podczas przepisywania produktu leczniczego pacjentom z cukrzycą w wywiadzie.^{10}

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych leków podawanych wziewnie, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli objawiający się świstami bezpośrednio po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać podawanie produktu Asaris, ocenić stan pacjenta i w razie konieczności zastosować alternatywne leczenie.^{11}

Substancje pomocnicze

Produkt leczniczy Asaris zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:^{12}

U osób z nietolerancją laktozy taka ilość zwykle nie powoduje żadnych problemów.^{13}

Zmiana leczenia kortykosteroidami systemowymi na wziewne

Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku zmiany dotychczas stosowanego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo na leczenie produktem Asaris, zwłaszcza u pacjentów, u których podejrzewa się niewydolność kory nadnerczy na skutek wcześniejszego leczenia steroidem działającym ogólnoustrojowo.^{14}

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Działania ogólnoustrojowe mogą wystąpić podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych, szczególnie jeśli stosowane są duże dawki przez dłuższy okres. Wystąpienie tych działań jest znacznie mniej prawdopodobne niż podczas doustnego stosowania kortykosteroidów.^{15}

Możliwe działania ogólnoustrojowe obejmują:^{16}

• Zespół Cushinga
• Cushingoidalne rysy twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Zmniejszenie gęstości mineralnej kości
• Zaćmę
• Jaskrę
• Rzadziej – objawy psychiczne lub zmiany zachowania:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja (szczególnie u dzieci)

Dlatego ważne jest regularne ocenianie stanu pacjenta i zmniejszenie dawki kortykosteroidu wziewnego do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.^{17}

Zahamowanie czynności kory nadnerczy i przełom nadnerczowy

Długotrwałe leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i ostry przełom nadnerczowy. Przypadki takie obserwowano również przy stosowaniu dawek od 500 do 1000 mikrogramów flutykazonu propionianu.^{18}

Ostry przełom nadnerczowy może wystąpić w następujących sytuacjach:^{19}

• Uraz
• Zabieg chirurgiczny
• Zakażenie
• Szybkie zmniejszenie dawki leku

Objawy przełomu nadnerczowego nie są zazwyczaj charakterystyczne i mogą obejmować:^{20}

• Utratę łaknienia
• Bóle brzucha
• Zmniejszenie masy ciała
• Zmęczenie
• Ból głowy
• Nudności, wymioty
• Niedociśnienie tętnicze
• Splątanie
• Hipoglikemię
• Drgawki

W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe doustne podanie kortykosteroidów.^{21}

Pacjenci po zmianie leczenia steroidami doustnymi

U pacjentów, u których wcześniej stosowane leczenie steroidami doustnymi zamieniono na leczenie wziewne flutykazonu propionianem, należy liczyć się z ryzykiem wystąpienia objawów niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy okres. Ryzyko to może także dotyczyć pacjentów, u których w przeszłości stosowano duże dawki steroidów.^{22}

Możliwość zaburzenia czynności kory nadnerczy należy zawsze uwzględnić w stanach nagłych i sytuacjach związanych ze stresem, i rozważyć podanie odpowiedniej dawki uzupełniającej kortykosteroidów. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna w celu oceny stopnia niewydolności kory nadnerczy.^{23}

Interakcje z inhibitorami CYP3A

Rytonawir może znacznie zwiększać stężenie flutykazonu propionianu w osoczu. Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania tych leków, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.^{24}

Podobnie, podczas jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A może zwiększyć się ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.^{25}

Jednoczesne ogólne stosowanie ketokonazolu znamiennie zwiększa ekspozycję ogólnoustrojową na salmeterol, co może prowadzić do zwiększenia częstości występowania działań ogólnoustrojowych (np. wydłużenia odstępu QTc i kołatania serca). Dlatego należy unikać jednoczesnego stosowania salmeterolu z ketokonazolem lub innymi silnymi inhibitorami CYP3A4, chyba że korzyści przeważają nad potencjalnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych salmeterolu.^{26}

Zapalenie płuc u pacjentów z POChP

U pacjentów z POChP otrzymujących wziewne kortykosteroidy zaobserwowano zwiększenie częstości występowania zapalenia płuc, w tym zapalenia płuc wymagającego hospitalizacji. Istnieją pewne dowody na zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc wraz ze zwiększeniem dawki steroidów, ale nie zostało to jednoznacznie wykazane we wszystkich badaniach.^{27}

W badaniu TORCH zaobserwowano zwiększenie częstości występowania infekcji dolnych dróg oddechowych (szczególnie zapalenia płuc i oskrzeli) u pacjentów z POChP otrzymujących produkt leczniczy zawierający flutykazonu propionian i salmeterol w dawce: 500 mikrogramów + 50 mikrogramów w porównaniu do placebo.^{28}

Nie ma jednoznacznych dowodów klinicznych na różnice między produktami zawierającymi wziewne kortykosteroidy dotyczące stopnia ryzyka występowania zapalenia płuc.^{29}

Lekarze powinni szczególnie wnikliwie obserwować pacjentów z POChP, czy nie rozwija się u nich zapalenie płuc, ponieważ kliniczne objawy takich zakażeń oraz zaostrzenia POChP często się nakładają.^{30}

Czynniki ryzyka zapalenia płuc u pacjentów z POChP

Do czynników ryzyka sprzyjających wystąpieniu zapalenia płuc u pacjentów z POChP należą:^{31}

• Palenie tytoniu
• Podeszły wiek
• Niski wskaźnik masy ciała (BMI)
• Ciężka postać POChP

W badaniu TORCH największe ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, niezależnie od sposobu leczenia, występowało u pacjentów:^{32}

• W podeszłym wieku
• Z niskim wskaźnikiem masy ciała BMI (<25 kg/m² pc.)
• Z bardzo ciężką postacią choroby (FEV₁ <30% wartości należnej)

Specjalne populacje pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży w wieku poniżej 16 lat przyjmujących duże dawki flutykazonu propionianu (zwykle ≥1000 mikrogramów na dobę) istnieje szczególne ryzyko wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Mogą one obejmować:^{33}

• Zespół Cushinga
• Cushingoidalne rysy twarzy
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy
• Ostry przełom nadnerczowy
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży
• Rzadziej – objawy psychiczne lub zmiany zachowania:
  • Nadmierna aktywność psychoruchowa
  • Zaburzenia snu
  • Lęk
  • Depresja
  • Agresja

Zaleca się, aby w czasie długotrwałego leczenia wziewnym kortykosteroidem regularnie kontrolować wzrost u dzieci. Dawkę kortykosteroidu wziewnego należy zmniejszyć do najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę objawów astmy.^{34}

Pacjenci o pochodzeniu afroamerykańskim

Dane pochodzące z dużego klinicznego badania (wieloośrodkowe badanie kliniczne dotyczące stosowania salmeterolu w astmie – SMART) sugerują, że u pacjentów o pochodzeniu afroamerykańskim występuje zwiększone ryzyko poważnych objawów związanych z układem oddechowym lub zgonu w przypadku stosowania salmeterolu w porównaniu do placebo.^{35}

Nie wiadomo, czy zwiększone ryzyko jest spowodowane czynnikami farmakogenetycznymi czy innymi. Pacjentów o pochodzeniu afrykańskim lub afrokaraibskim należy poinformować, że jeśli w trakcie leczenia produktem Asaris nasilą się objawy astmy lub nie będą one prawidłowo kontrolowane, to należy kontynuować leczenie oraz zasięgnąć porady lekarskiej.^{36}

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć:^{37}

• Zaćma
• Jaskra
• Rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR) – notowana po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów