Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Apo-Atorva

Przed zaleceniem leczenia produktem Apo-Atorva, lekarz powinien dokładnie zapoznać się z charakterystyką pacjenta oraz rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko związane z terapią atorwastatyną. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić przy stosowaniu produktu leczniczego Apo-Atorva.¹

Zaburzenia czynności wątroby

Monitorowanie czynności wątroby jest niezbędnym elementem terapii atorwastatyną. Przed rozpoczęciem leczenia produktem Apo-Atorva zaleca się wykonanie badań kontrolnych czynności wątroby. W trakcie terapii badania te należy okresowo powtarzać. W przypadku wystąpienia objawów uszkodzenia wątroby, należy natychmiast przeprowadzić diagnostykę w tym kierunku.²

Pacjenci ze zwiększoną aktywnością aminotransferaz wymagają ścisłego monitorowania aż do normalizacji parametrów. Gdy podwyższona aktywność aminotransferaz utrzymuje się i przekracza trzykrotną wartość górnej granicy normy (GGN), należy rozważyć zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie produktu Apo-Atorva.³

Szczególną ostrożność należy zachować przy przepisywaniu produktu Apo-Atorva pacjentom z chorobami wątroby w wywiadzie oraz osobom spożywającym znaczne ilości alkoholu. W tych przypadkach ryzyko hepatotoksyczności może być podwyższone.⁴

Ryzyko udarów krwotocznych – badanie SPARCL

W analizie post-hoc badania SPARCL (Stroke Prevention by Agressive Reduction in Cholesterol Levels) zaobserwowano zwiększone ryzyko wystąpienia udarów krwotocznych u pacjentów otrzymujących atorwastatynę w dawce 80 mg w porównaniu z grupą placebo. To zwiększone ryzyko było szczególnie widoczne u osób, które w momencie rozpoczęcia badania miały w wywiadzie wcześniejszy udar krwotoczny lub zawał lakunarny.⁵

W przypadku pacjentów z udarem niedokrwiennym lub krwotocznym w wywiadzie, stosunek ryzyka do korzyści dla stosowania atorwastatyny w dawce 80 mg nie jest jednoznaczny. U tych pacjentów przed rozpoczęciem leczenia konieczne jest wnikliwe rozważenie potencjalnego ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego w stosunku do przewidywanych korzyści terapeutycznych.⁶

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Atorwastatyna, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny), może w rzadkich przypadkach wywoływać działania niepożądane dotyczące mięśni szkieletowych. Objawy te mogą obejmować bóle mięśniowe, zapalenie mięśni oraz miopatię, która w skrajnych przypadkach może prowadzić do rabdomiolizy – stanu potencjalnie zagrażającego życiu.⁷

Rabdomioliza charakteryzuje się znacznym zwiększeniem aktywności kinazy kreatynowej (>10 razy powyżej górnej granicy normy), mioglobinemią i mioglobinurią, które mogą prowadzić do niewydolności nerek. To poważne powikłanie wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.⁹

Ocena przed rozpoczęciem leczenia

Atorwastatynę należy przepisywać z ostrożnością pacjentom, u których występują czynniki predysponujące do rabdomiolizy. Przed włączeniem leczenia statynami zaleca się zbadanie aktywności kinazy kreatynowej (CK) w następujących przypadkach:¹⁰

• Zaburzenia czynności nerek – pacjenci z upośledzoną funkcją nerek mogą być bardziej narażeni na działania niepożądane¹¹
• Niedoczynność tarczycy – zaburzenia funkcji tarczycy mogą zwiększać ryzyko miopatii¹²
• Choroby mięśni lub występowanie dziedzicznych chorób mięśni w wywiadzie rodzinnym – uwarunkowania genetyczne mogą zwiększać podatność na uszkodzenie mięśni¹³
• Wcześniejsze wystąpienie działania uszkadzającego mięśnie po stosowaniu statyn lub fibratów – ryzyko nawrotu uszkodzenia mięśni może być zwiększone¹⁴
• Choroby wątroby w wywiadzie i (lub) spożywanie dużych ilości alkoholu – metabolizm atorwastatyny zachodzi głównie w wątrobie¹⁵
• U osób w podeszłym wieku (powyżej 70 lat) – konieczność wykonania badań powinna być rozpatrywana w kontekście innych czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia rabdomiolizy¹⁶
• W sytuacjach, w których stężenie atorwastatyny w osoczu może być zwiększone, np. w przypadku interakcji lekowych lub u określonych podgrup pacjentów, w tym podgrup genetycznych¹⁷

W powyższych sytuacjach należy dokładnie rozważyć stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści terapeutycznych przed rozpoczęciem leczenia atorwastatyną. Zaleca się także ścisłe monitorowanie objawów klinicznych. Jeśli aktywność CK w oznaczeniu początkowym jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), nie należy rozpoczynać leczenia produktem Apo-Atorva.^{Pomiar aktywności kinazy kreatynowej}

Aktywności kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym ani w przypadku występowania innych przyczyn mogących podwyższać jej aktywność, ponieważ utrudnia to właściwą interpretację wyników. Jeśli podczas pierwszego oznaczania aktywność CK jest istotnie podwyższona (>5 razy GGN), badanie należy powtórzyć po 5-7 dniach w celu potwierdzenia wyników.^{Monitorowanie w trakcie leczenia}

Należy poinformować pacjenta o konieczności natychmiastowego zgłaszania wystąpienia bólów mięśniowych, kurczów lub osłabienia mięśni, zwłaszcza gdy towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka.²⁰

W przypadku pojawienia się takich objawów u pacjenta przyjmującego Apo-Atorva, należy oznaczyć aktywność CK. Jeśli jest ona istotnie podwyższona (>5 razy GGN), lek należy odstawić.²²

Gdy objawy kliniczne ustąpią, a aktywność CK powróci do normy, można rozważyć ponowne włączenie atorwastatyny lub innej statyny w najmniejszej dawce, przy zachowaniu ścisłej kontroli klinicznej.²³

Leczenie atorwastatyną musi zostać bezwzględnie przerwane w przypadku istotnego podwyższenia aktywności CK (>10 razy GGN) lub gdy wystąpi bądź podejrzewa się rabdomiolizę.^{Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii}

Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy znacząco wzrasta podczas jednoczesnego stosowania atorwastatyny z lekami, które mogą zwiększać jej stężenie w osoczu. Do tych leków należą:²⁵

• Silne inhibitory CYP3A4 lub inhibitory transportera, takie jak:
  • Cyklosporyna – lek immunosupresyjny
  • Antybiotyki makrolidowe: telitromycyna, klarytromycyna, erytromycyna
  • Leki przeciwwirusowe: delawirdyna
  • Leki przeciwdrgawkowe: styrypentol
  • Leki przeciwgrzybicze: ketokonazol, worykonazol, itrakonazol, posakonazol
  • Letermowir – lek przeciwwirusowy
  • Inhibitory proteazy HIV: rytonawir, lopinawir, atazanawir, indynawir, darunawir, typranawir z rytonawirem i inne

Ryzyko miopatii może być również zwiększone podczas jednoczesnego stosowania następujących leków:²⁶

• Gemfibrozyl i inne pochodne kwasu fibrynowego – leki hipolipemizujące
• Leki przeciwwirusowe stosowane w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C (HCV):
  • Boceprewir, telaprewir
  • Elbaswir z grazoprewirem
  • Ledypaswir z sofosbuwirem
• Erytromycyna – antybiotyk makrolidowy
• Niacyna (kwas nikotynowy) – stosowana w leczeniu dyslipidemii
• Ezetymib – lek hipolipemizujący

W miarę możliwości należy rozważyć zastosowanie alternatywnych leków, które nie wchodzą w interakcje z atorwastatyną. Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych leków z atorwastatyną jest konieczne, należy starannie ocenić bilans korzyści i ryzyka związanego z leczeniem.²⁷

W przypadku pacjentów otrzymujących leki zwiększające stężenie atorwastatyny w osoczu, zaleca się zastosowanie mniejszej dawki początkowej atorwastatyny. Szczególnie w przypadku silnych inhibitorów CYP3A4 należy rozważyć zmniejszenie dawki początkowej i zaleca się odpowiednią obserwację kliniczną pacjenta.²⁸

Przeciwwskazanie jednoczesnego stosowania z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Apo-Atorva nie wolno stosować jednocześnie z preparatami zawierającymi kwas fusydowy podawanymi ogólnoustrojowo. Atorwastatyny nie wolno także podawać w terminie 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym.²⁹

U pacjentów, u których stosowanie kwasu fusydowego podawanego ogólnoustrojowo jest niezbędne, leczenie statynami należy przerwać na cały okres terapii kwasem fusydowym. Donoszono o przypadkach rabdomiolizy (w tym także zakończonych zgonem) u pacjentów stosujących jednocześnie kwas fusydowy i statyny.³⁰

Pacjentów należy poinformować, aby niezwłocznie zgłosili się do lekarza w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni. Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego.³¹

W wyjątkowych sytuacjach, wymagających długotrwałego stosowania kwasu fusydowego podawanego ogólnoustrojowo, np. w przypadku leczenia ciężkich zakażeń, jednoczesne stosowanie atorwastatyny i kwasu fusydowego należy rozważyć indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.³²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

W trzyletnich badaniach klinicznych nie stwierdzono istotnego klinicznie wpływu atorwastatyny na wzrost i dojrzewanie płciowe u dzieci i młodzieży. Ocena została przeprowadzona na podstawie ogólnej oceny dojrzewania i rozwoju, oceny według skali Tannera oraz pomiarów wzrostu i wagi.³³

Śródmiąższowa choroba płuc

Zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc w trakcie długotrwałego leczenia niektórymi statynami. Objawy mogą obejmować:³⁴

• Duszność
• Nieproduktywny kaszel
• Ogólne pogorszenie stanu zdrowia (zmęczenie, utrata masy ciała i gorączka)

W przypadku podejrzenia śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³⁵

Cukrzyca

Istnieją dowody wskazujące, że statyny jako klasa leków mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi. U niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy mogą wywoływać hiperglikemię wymagającą odpowiedniego postępowania diabetologicznego. Należy jednak podkreślić, że korzyści wynikające ze zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego przeważają nad tym ryzykiem i nie powinno to być powodem zaprzestania terapii statynami.³⁶

Pacjenci z grupy ryzyka rozwoju cukrzycy (stężenie glukozy na czczo 5,6 do 6,9 mmol/L, BMI >30 kg/m², podwyższone stężenie triglicerydów, nadciśnienie) powinni być poddawani regularnej kontroli klinicznej i biochemicznej, zgodnie z lokalnymi wytycznymi.^{Informacje o substancjach pomocniczych}

Apo-Atorva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. Jest to istotna informacja dla pacjentów na diecie o kontrolowanej zawartości sodu.³⁸