Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Anafranil

Stosowanie preparatu Anafranil (chlorowodorek klomipraminy) wymaga przestrzegania szczególnych środków ostrożności ze względu na profil działania leku, który należy do trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Poniżej przedstawiono istotne informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego produktu leczniczego, które powinny być uwzględnione przed rozpoczęciem terapii i w trakcie jej trwania.¹

Ryzyko myśli i zachowań samobójczych

U pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi, zarówno dorosłych jak i dzieci, może nastąpić nasilenie depresji i/lub skłonności samobójczych, niezależnie od przyjmowania leków przeciwdepresyjnych. Badania kliniczne wykazały, że leki przeciwdepresyjne zwiększają ryzyko myśli i zachowań samobójczych u dzieci i młodzieży cierpiących na zaburzenia depresyjne i inne zaburzenia psychiczne.²

Szczególnej uwagi wymagają następujące sytuacje:

• Początkowy etap terapii oraz momenty zmian dawkowania stanowią okresy podwyższonego ryzyka do czasu wyraźnego polepszenia stanu pacjenta
• Ryzyko samobójstw może zwiększać się we wczesnym okresie zdrowienia
• Pacjenci z historią prób samobójczych lub wykazujący znaczący stopień skłonności samobójczych przed rozpoczęciem leczenia znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka
• Pacjenci poniżej 25 roku życia wymagają szczególnej obserwacji z uwagi na zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej³

Wszystkich pacjentów leczonych produktem Anafranil, niezależnie od wskazań, należy poddać ścisłej obserwacji pod kątem pogorszenia stanu klinicznego, wystąpienia skłonności samobójczych lub innych objawów psychicznych. Pacjentów (oraz członków rodziny czy opiekunów) należy poinstruować o konieczności monitorowania wszelkich zmian w zachowaniu i natychmiastowego zgłaszania lekarzowi objawów mogących świadczyć o zwiększonym ryzyku samobójstwa.⁴

W celu zmniejszenia ryzyka przedawkowania, recepty na Anafranil należy wypisywać na najmniejszą potrzebną ilość tabletek, co jest istotne, ponieważ odnotowano mniejszą liczbę zgonów przy przedawkowaniu Anafranilu w porównaniu do innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.⁵

Inne objawy psychiczne

Klinicyści powinni być świadomi możliwości wystąpienia następujących objawów psychicznych podczas leczenia produktem Anafranil:

• U pacjentów z napadami paniki może wystąpić początkowe nasilenie lęku, które jest największe w pierwszych dniach leczenia i zazwyczaj ustępuje w ciągu dwóch tygodni
• U pacjentów ze schizofrenią może dojść do uczynnienia psychozy
• U osób z cyklicznymi zaburzeniami afektywnymi mogą wystąpić epizody manii lub łagodne stany maniakalne
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą wywoływać psychozy farmakogenne z majaczeniem, szczególnie w nocy, u osób predysponowanych oraz u pacjentów w podeszłym wieku⁶

W przypadku wystąpienia takich objawów może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Anafranil lub jego odstawienie i podanie środka przeciwpsychotycznego. Po ustąpieniu objawów można rozważyć ponowne rozpoczęcie leczenia małymi dawkami Anafranilu.⁷

Zaburzenia układu krążenia

Anafranil należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności pacjentom z chorobami układu sercowo-naczyniowego, a zwłaszcza:

• Z niewydolnością układu krążenia
• Z zaburzeniami przewodzenia (blok przedsionkowo-komorowy I-III stopnia)
• Z niemiarowością serca⁸

U tych pacjentów, jak również u osób w podeszłym wieku, zaleca się monitorowanie czynności serca oraz wykonywanie badań EKG. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość wydłużenia odstępu QT, które może wystąpić po podaniu dawek większych niż zalecane lub przy zwiększonym stężeniu klomipraminy w osoczu, np. przy jednoczesnym stosowaniu z selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI).⁹

Należy unikać jednoczesnego podawania leków:

• Powodujących kumulację klomipraminy
• Wydłużających odstęp QTc¹⁰

Hipokaliemia jest czynnikiem ryzyka wydłużenia odstępu QTc i wystąpienia torsades de pointes, dlatego przed podaniem produktu Anafranil należy wyrównać niedobory potasu.¹¹

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ u osób z niedociśnieniem ortostatycznym lub niestabilnym krążeniem Anafranil może powodować spadki ciśnienia tętniczego.¹²

Zespół serotoninowy

Ze względu na ryzyko toksycznego działania na układ serotoninergiczny, należy ściśle stosować się do zalecanych dawek. Zespół serotoninowy może objawiać się:

• Hipertermią
• Drgawkami klonicznymi mięśni
• Pobudzeniem
• Napadami padaczkowymi
• Majaczeniem
• Śpiączką¹³

Zespół ten może wystąpić podczas jednoczesnego podawania klomipraminy z lekami serotoninergicznymi, takimi jak:

• SSRI
• SNRI
• Inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• Buprenorfina
• Lit¹⁴

W przypadku fluoksetyny zaleca się odczekanie od 2 do 3 tygodni (czas wymywania fluoksetyny z organizmu) przed zastosowaniem klomipraminy lub po jej odstawieniu. Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.¹⁵

Drgawki

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą obniżać próg drgawkowy, dlatego Anafranil należy stosować ze szczególną ostrożnością u osób z:

• Padaczką
• Uszkodzeniem mózgu o różnej etiologii
• Jednoczesnym stosowaniem neuroleptyków
• Stanami odstawienia alkoholu lub leków przeciwdrgawkowych (np. benzodiazepiny)¹⁶

Występowanie napadów drgawkowych jest zależne od zastosowanych dawek, dlatego nie należy przekraczać zalecanych dawek dobowych produktu Anafranil. Jednoczesne leczenie Anafraniliem i elektrowstrząsami może być stosowane wyłącznie pod bardzo ścisłą kontrolą.¹⁷

Działanie antycholinergiczne

Ze względu na właściwości antycholinergiczne, Anafranil należy ostrożnie podawać pacjentom z:

• Podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym
• Jaskrą z wąskim kątem przesączania
• Chorobami związanymi z zatrzymaniem moczu (np. choroby gruczołu krokowego)¹⁸

Zmniejszone wytwarzanie płynu łzowego oraz gromadzenie wydzieliny śluzowej, związane z właściwościami antycholinergicznymi trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, może spowodować u pacjentów stosujących soczewki kontaktowe uszkodzenie nabłonka rogówki.¹⁹

Monitorowanie parametrów laboratoryjnych

U pacjentów leczonych produktem Anafranil stwierdzono w pojedynczych przypadkach zmiany liczby białych krwinek, dlatego zaleca się:

• Okresową kontrolę morfologii krwi
• Obserwację w kierunku takich objawów jak gorączka i ból gardła

Te zalecenia dotyczą szczególnie pierwszych miesięcy leczenia, a także leczenia długotrwałego.²⁰

W przypadku pacjentów z chorobami wątroby wskazane jest okresowe badanie aktywności enzymów wątrobowych.²¹

Znieczulenie

Przed zastosowaniem znieczulenia ogólnego lub miejscowego, anestezjolog powinien być poinformowany o tym, że pacjent przyjmuje produkt leczniczy Anafranil.²²

Szczególne populacje pacjentów

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania Anafranilu u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkimi chorobami wątroby
• Pacjenci z guzami rdzenia nadnerczy (np. guz chromochłonny, nerwiak niedojrzały), u których lek może wywołać przełom nadciśnieniowy
• Osoby z nadczynnością tarczycy oraz pacjenci przyjmujący produkty tarczycowe – ze względu na możliwość wystąpienia działania toksycznego na serce
• Osoby z przewlekłymi zaparciami – trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne mogą powodować porażenną niedrożność jelit, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku i pacjentów obłożnie chorych²³

Zdrowie jamy ustnej przy długotrwałym stosowaniu

Podczas długotrwałego stosowania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych stwierdzono zwiększenie częstości powstawania próchnicy zębów. Dlatego w czasie długotrwałego stosowania Anafranilu zaleca się regularną kontrolę stanu uzębienia.²⁴

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego odstawiania leku z powodu możliwości wystąpienia działań niepożądanych. W razie podjęcia decyzji o przerwaniu leczenia, dawkę leku należy stopniowo zmniejszać w możliwie najszybszym tempie, mając jednak na względzie, że nagłe odstawienie może wiązać się z wystąpieniem określonych objawów odstawiennych.²⁵

Substancje pomocnicze o znanym działaniu

Anafranil zawiera laktozę jednowodną i sacharozę, co należy uwzględnić u pacjentów z:

• Dziedziczną nietolerancją galaktozy
• Brakiem laktazy
• Zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy
• Niedoborem sacharazy-izomaltazy²⁶

Warto zaznaczyć, że jedna tabletka powlekana Anafranil 10 mg zawiera 33,25 mg laktozy jednowodnej oraz 28,27 mg sacharozy, a jedna tabletka powlekana Anafranil 25 mg zawiera 15 mg laktozy jednowodnej oraz 16,54 mg sacharozy.²⁷