Zespół ehlersa-danlosa
Epidemiologia
Zespół Ehlersa-Danlosa (ZED) to heterogenna grupa genetycznych zaburzeń tkanki łącznej charakteryzująca się nadmierną ruchomością stawów, rozciągliwością skóry i kruchością tkanek. Częstość występowania ZED jest trudna do precyzyjnego określenia ze względu na zróżnicowanie kliniczne i niedodiagnozowanie, jednak nowsze badania wskazują na wyższą niż dotychczas szacowano częstość, sięgającą około 1 na 3100 osób. Hipermobilny ZED (hZED) stanowi 80-90% przypadków, z częstością 1:3100 do 1:20 000, klasyczny ZED (kZED) występuje rzadziej (1:20 000–1:40 000), a naczyniowy ZED (nZED) jest najrzadszy (1:50 000–1:200 000) i wiąże się z poważnymi powikłaniami naczyniowymi oraz skróconą długością życia. Występuje przewaga kobiet (70%) w populacji zdiagnozowanych, a choroba dotyka wszystkie rasy, choć niektóre podtypy, jak dermatosparaksja, są częstsze w określonych grupach etnicznych (np. 1:248 u Żydów aszkenazyjskich). Diagnostyka jest opóźniona średnio o 10 lat od pojawienia się objawów, co podkreśla potrzebę wczesnego rozpoznania i multidyscyplinarnego podejścia do opieki.
Epidemiologia Zespołu Ehlersa-Danlosa
Zespół Ehlersa-Danlosa (ZED) to grupa genetycznych zaburzeń tkanki łącznej, które charakteryzują się nadmierną ruchomością stawów, rozciągliwością skóry i ogólną kruchością tkanek. Określenie dokładnej częstości występowania tej grupy chorób stanowi wyzwanie dla badaczy z powodu zróżnicowania klinicznego, niedodiagnozowania oraz zmian w klasyfikacji i kryteriach diagnostycznych.12
Ogólna częstotliwość występowania
Tradycyjnie łączną częstość występowania wszystkich typów ZED szacowano na poziomie 1 na 5000 do 1 na 100 000 osób, w zależności od podtypu.1 Dane te pochodzą m.in. z publikacji Pyeritza (2000) i zostały poparte badaniami populacyjnymi z Danii i Szwecji.2 Jednakże nowsze badania sugerują, że rzeczywista częstość występowania może być znacznie wyższa. Analiza dokumentacji medycznej przeprowadzona w Walii wykazała częstość występowania ZED na poziomie około 1 na 3100 osób.23
Interesujące są również wyniki badania Demmlera i wsp. (2019), którzy analizując elektroniczną dokumentację medyczną znaleźli 6021 osób (30% mężczyzn, 70% kobiet) z diagnozą ZED lub zespołu hipermobilności stawów. Dało to chorobowość na poziomie 194,2 na 100 000 osób w latach 2016-2017, co przekłada się na około 10 przypadków w praktyce lekarskiej obejmującej 5000 pacjentów.34 Wyniki te sugerują, że ZED może być znacznie częstszy niż wcześniej sądzono.
Częstotliwość występowania poszczególnych podtypów
Hipermobilny ZED (hZED) jest zdecydowanie najczęstszym podtypem, stanowiącym około 80-90% wszystkich przypadków ZED.56 Jego częstość występowania szacuje się na 1 na 5000 do 1 na 20 000 osób, choć nowsze dane sugerują, że może on występować u nawet 1 na 3100 osób.12 Warto zauważyć, że hZED odpowiada za około 90% wszystkich przypadków ZED i uważa się, że dotyka co najmniej 1 na 3100-5000 osób.6
Klasyczny ZED (kZED) występuje rzadziej, z częstością szacowaną na 1 na 20 000 do 1 na 40 000 osób.728
Naczyniowy ZED (nZED) jest znacznie rzadszy, z szacowaną częstością występowania 1 na 50 000 do 1 na 200 000 osób.910 Ten podtyp ma szczególne znaczenie ze względu na związane z nim poważne powikłania naczyniowe i skrócenie oczekiwanej długości życia.7
Pozostałe podtypy ZED są niezwykle rzadkie, często z zaledwie kilkoma opisanymi przypadkami lub rodzinami w literaturze medycznej. Na przykład, ZED typu dermatosparaksji został opisany u mniej niż 10 niemowląt i dzieci na całym świecie, a ZED typu kyfoskoliotycznego stwierdzono u około 60 pacjentów na całym świecie.111
Częstotliwość występowania względem płci i pochodzenia etnicznego
Istnieją sprzeczne dane dotyczące różnic w występowaniu ZED między płciami. Niektóre źródła wskazują na równe występowanie u obu płci, ponieważ geny odpowiedzialne za różne fenotypy znajdują się na autosomach (chromosomach 1-22), a nie na chromosomach płciowych (X lub Y).12 Inne źródła sugerują, że stosunek kobiet do mężczyzn wynosi około 8:1.13 Badanie Demmlera wykazało, że wśród zdiagnozowanych przypadków 70% stanowiły kobiety, a 30% mężczyźni.3
Jeśli chodzi o pochodzenie etniczne, ZED wydaje się dotykać wszystkie rasy bez wyraźnej predylekcji, choć niektórzy uważają, że osoby rasy kaukaskiej mogą być dotknięte częściej niż inne rasy.1415 Istnieją jednak pewne podtypy, które mogą występować częściej w określonych grupach etnicznych. Na przykład, szansa bycia nosicielem ZED typu dermatosparaksji wynosi 1 na 2000 w populacji ogólnej, ale 1 na 248 wśród Żydów aszkenazyjskich.1115
Nadzór i monitorowanie w Zespole Ehlersa-Danlosa
Wyzwania w nadzorze nad ZED
Monitorowanie i nadzór nad pacjentami z ZED stanowi wyzwanie ze względu na heterogenność kliniczną, niedodiagnozowanie oraz brak ustandaryzowanych wytycznych, szczególnie dla rzadszych podtypów.16 Opóźnienia w diagnostyce są powszechnym problemem – mediana czasu od wystąpienia objawów do konsultacji z lekarzem rodzinnym wynosi 2 lata, a do postawienia diagnozy aż 10 lat.17 Ponadto, łagodniejsze manifestacje kliniczne z minimalnymi problemami stawowymi lub skórnymi mogą nie prowadzić do poszukiwania pomocy medycznej, co przyczynia się do niedoszacowania częstości występowania.1
Monitorowanie szczególnych podtypów
Monitorowanie pacjentów różni się w zależności od podtypu ZED. Szczególnie istotny jest nadzór nad pacjentami z naczyniowym zespołem Ehlersa-Danlosa (nZED) ze względu na podwyższone ryzyko poważnych powikłań naczyniowych.16
Wszyscy eksperci podkreślają znaczenie monitorowania pacjentów z nZED, jednak interwały badań kontrolnych i modalności stosowane do monitorowania mogą różnić się między ośrodkami.16 Obecnie nie istnieją oparte na dowodach wytyczne dotyczące nadzoru, dlatego częstotliwość obrazowania waha się od braku obrazowania do obrazowania co 18 miesięcy.18 Istnieje potrzeba przeprowadzenia wieloośrodkowych badań prospektywnych w celu opracowania odpowiednich wytycznych.16
W przypadku wykrycia nieprawidłowości naczyniowych, monitorowanie jest kluczowe dla określenia, czy leczenie jest odpowiednie. Lekarze mogą zalecać coroczne badanie fizykalne. Pacjenci ze znanymi problemami tętniczymi mogą wymagać oceny za pomocą ultrasonografia/” title=”ultrasonografia” class=”to-tag” data-termid=”17050″>ultrasonografii, angiografii tomografii komputerowej (CTA) lub angiografii rezonansu magnetycznego (MRA) w określonych odstępach czasu.18
Podejście multidyscyplinarne i wczesna diagnoza
Zalecane jest podejście multidyscyplinarne (MDT) do oceny medycznej pacjentów z klinicznym podejrzeniem ZED.19 Pacjenci z ZED korzystają najbardziej z interdyscyplinarnego podejścia do ich opieki. Potrzebny jest kompetentny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który powinien koordynować opiekę nad pacjentem zarówno w zakresie nadzoru, jak i potrzeb leczniczych.20
Wczesna diagnoza jest kluczowa dla zapobiegania i zmniejszania powikłań związanych z chorobą, a także dla uniknięcia nieodpowiedniej opieki medycznej, szczególnie biorąc pod uwagę wielosystemowy charakter choroby i częstość niezdiagnozowanych lub błędnie zdiagnozowanych pacjentów.21
Monitorowanie w ciąży i u dzieci
Kobiety w ciąży z ZED powinny być monitorowane i prowadzone przez położników przeszkolonych w zakresie ciąży wysokiego ryzyka.20 Szczególnie w przypadku nZED, ciąża jest okresem zwiększonego ryzyka powikłań, w tym pęknięcia macicy.7
W przypadku dzieci z nZED, badania podkreślają znaczenie oferowania testów genetycznych w dzieciństwie, gdy istnieje pozytywna historia rodzinna nZED i/lub cechy sugerujące potencjalne dziedziczne zaburzenie tkanki łącznej. Diagnoza w dzieciństwie umożliwia nadzór i wielodyscyplinarne zarządzanie, a także poradnictwo genetyczne i modyfikację stylu życia kierowaną przez pacjenta.22
Dla dzieci zdiagnozowanych z nZED przez londyńską służbę ZED, pacjenci są kierowani głównie do Inherited Cardiovascular Disease Clinic przy GOSH, gdzie omawiane jest zarządzanie sercowo-naczyniowe, a pacjenci są obserwowani w połączonych klinikach nZED z zespołem londyńskiej służby ZED.23
Wyzwania w badaniach i nadzorze zdrowotnym
Istnieją ograniczone dane w literaturze dotyczące częstości występowania i ciężkości specyficznych objawów, takich jak skolioza w ZED, szczególnie w hZED.24 Brakuje dobrze zaprojektowanych dużych badań oceniających prawdziwą częstość występowania i naturalną historię choroby.25
Nie ma również konsensusu dotyczącego nadzoru kardiologicznego, co stanowi istotny problem biorąc pod uwagę częstość powikłań sercowo-naczyniowych w niektórych podtypach ZED.25 Brakuje prospektywnych badań oceniających optymalne strategie ochrony stawów, minimalizacji bólu i poprawy funkcji, a także nie ma konsensusu dotyczącego protokołu rehabilitacji dla pacjentów z ZED.25
Wiedza na temat biologii ZED jest ograniczona w zakresie ścieżek genetycznych, które przyczyniają się do etiologii i patogenezy choroby,25 co utrudnia opracowanie ukierunkowanych strategii monitorowania i leczenia.
Kierunki przyszłych badań i nadzoru
Poprawa rozpoznawalności i diagnostyki
Konieczne są dalsze badania w celu lepszego zrozumienia rzeczywistej częstości występowania ZED, szczególnie hZED, który może być znacznie bardziej powszechny niż wcześniej sądzono.2126 Większe badania populacyjne wykorzystujące ustandaryzowane kryteria diagnostyczne są niezbędne dla dokładniejszych oszacowań.27
W toku są projekty badawcze mające na celu oszacowanie częstości występowania zespołów Ehlersa-Danlosa i powiązanych chorób współistniejących w Stanach Zjednoczonych, z wykorzystaniem globalnej federacyjnej sieci badań zdrowotnych, zwanej TriNetX, która zapewnia dostęp do elektronicznej dokumentacji medycznej.28
Rozwój specjalistycznych ośrodków i wytycznych
Istnieje silna potrzeba medyczna i zainteresowanie rozwojem ośrodków specjalizujących się w ZED w różnych regionach.29 Badania sugerują, że utworzenie centrum dedykowanego leczeniu pacjentów z ZED/HSD i powiązanymi zaburzeniami byłoby wysoce korzystne, cenione i wykorzystywane.30
Zaproponowano, że pacjenci z diagnozą ZED/HSD i powiązanych zaburzeń skorzystaliby z dostępu do systemu medycznego, który zapewnia im: (a) jeden punkt wejścia do skoordynowanych usług opieki zdrowotnej, (b) zespół dostawców świadomych ZED/HSD, którzy są wrażliwi na związek między ich objawami, (c) dostęp do sieci dyscyplin medycznych specjalizujących się w ZED/HSD dla skierowań i konsultacji, oraz (d) dostęp do modelu medycyny współpracującej, w którym dostawcy pracują razem zarówno w centrum, jak i poza nim, aby omówić i zaplanować leczenie tych złożonych pacjentów.30
Opracowywane są również wytyczne dla diagnozowania i leczenia ZED w różnych krajach. Pierwsze wytyczne w Chinach zalecają skoordynowane podejście multidyscyplinarne zarówno w diagnozowaniu, jak i zarządzaniu ZED, wraz z 29 szczegółowymi zaleceniami dotyczącymi kluczowych pytań klinicznych napotykanych w 23 oddziałach.31
Monitoring specyficznych objawów i powikłań
W celu poprawy wyników leczenia zalecane jest uwzględnienie badań przesiewowych w kierunku skoliozy u wszystkich pacjentów spełniających kryteria hZED. Regularne wizyty kontrolne mogłyby zapobiec progresji skoliozy dzięki odpowiedniemu zarządzaniu.24
Badania retrospektywne wykazały, że skolioza i skrzywienia skoliotyczne są częste u pacjentów z hZED. Biorąc pod uwagę tę obserwację, autorzy zalecają wykonywanie pełnego zdjęcia rentgenowskiego kręgosłupa u wszystkich pacjentów z hZED w momencie początkowej diagnozy i regularnie podczas dalszej obserwacji.24
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi i badania przesiewowe w kierunku chorób tętnic powinny być przeprowadzane, ponieważ zwiększają one powikłania związane z kruchością naczyń krwionośnych.20 Pacjenci z kZED powinni regularnie badać wzrok, ponieważ są narażeni na powikłania oczne.32
Nieinwazyjne badania przesiewowe, takie jak ultrasonografia, tomografia komputerowa (TK), echokardiogram i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), mogą być wykonywane w celu identyfikacji potencjalnych powikłań. Inwazyjne procedury przesiewowe powinny być rozważane z ostrożnością. Badania gęstości kości za pomocą dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej (DEXA) powinny być wykonywane co kilka lat.32
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.