Rak szyjki macicy
Diagnostyka i diagnoza
Diagnostyka raka szyjki macicy opiera się na badaniach przesiewowych, w tym cytologii (Pap test) oraz testach na obecność wirusa HPV, szczególnie typów wysokiego ryzyka 16 i 18, odpowiedzialnych za około 70% przypadków. Zalecenia obejmują cytologię co 3 lata u kobiet 21-29 lat oraz test HPV co 5 lat lub cytologię co 3 lata u kobiet 30-65 lat, z możliwością stosowania co-testu co 5 lat. Nieprawidłowe wyniki wymagają dalszej diagnostyki kolposkopowej z biopsją celowaną, biopsją endocerwikalną, LEEP lub konizacją, która umożliwia ocenę zmian zarówno na powierzchni, jak i w kanale szyjki macicy. Po potwierdzeniu diagnozy stosuje się badania obrazowe (CT, MRI, PET/CT) oraz procedury dodatkowe (cystoskopia, proktoskopia, EUA) w celu oceny zaawansowania choroby według klasyfikacji FIGO 2018, obejmującej stopnie od 0 (CIS) do IVB (przerzuty odległe).
- Diagnostyka raka szyjki macicy
- Badania przesiewowe
- Postępowanie po nieprawidłowym wyniku badań przesiewowych
- Kolposkopia
- Biopsja
- Diagnostyka obrazowa
- Dodatkowe badania diagnostyczne
- Typy histologiczne raka szyjki macicy
- Stopniowanie raka szyjki macicy
- Nowoczesne metody diagnostyczne
- Algorytm postępowania diagnostycznego
- Znaczenie wczesnej diagnostyki
- Podsumowanie
Diagnostyka raka szyjki macicy
Rak szyjki macicy jest jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych układu rozrodczego kobiet na całym świecie. Wczesne wykrycie zmian przednowotworowych lub nowotworowych ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia. Diagnostyka raka szyjki macicy opiera się na kilku głównych metodach, które umożliwiają wykrycie zmian na różnych etapach ich rozwoju.12
Badania przesiewowe
Podstawowymi badaniami przesiewowymi w kierunku raka szyjki macicy są test cytologiczny (wymaz Papanicolaou, tzw. cytologia lub Pap test) oraz test na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). Badania te są kluczowe dla wczesnego wykrywania zmian, które mogłyby prowadzić do rozwoju raka.34
Test cytologiczny polega na pobraniu komórek z szyjki macicy i ocenie ich pod mikroskopem w poszukiwaniu nieprawidłowości. Jest to badanie, które może wykryć zarówno zmiany przednowotworowe, jak i wczesne stadium raka. Według aktualnych wytycznych, badania cytologiczne powinny rozpoczynać się u kobiet w wieku 21 lat, a następnie być wykonywane co 3-5 lat, w zależności od wieku pacjentki i wyników poprzednich badań.56
Test HPV wykrywa obecność wysokiego ryzyka typów wirusa brodawczaka ludzkiego, które mogą prowadzić do rozwoju raka szyjki macicy. HPV jest przyczyną prawie wszystkich przypadków raka szyjki macicy, a najczęściej występujące typy wysokiego ryzyka to HPV 16 i 18, które odpowiadają za około 70% przypadków tego nowotworu na całym świecie.78
Współczesne wytyczne zalecają następujące podejście do badań przesiewowych:910
- Kobiety w wieku 21-29 lat: cytologia co 3 lata
- Kobiety w wieku 30-65 lat: test HPV co 5 lat lub cytologia co 3 lata, lub co-test (cytologia + test HPV) co 5 lat
- Kobiety powyżej 65 lat: mogą zakończyć badania przesiewowe, jeśli miały prawidłowe wyniki w poprzednich badaniach
Postępowanie po nieprawidłowym wyniku badań przesiewowych
Nieprawidłowy wynik badania cytologicznego lub pozytywny wynik testu HPV wymaga dalszej diagnostyki. Należy podkreślić, że nieprawidłowy wynik nie oznacza obecności raka – w większości przypadków pacjentki z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego nie mają rozpoznania raka szyjki macicy.1314
W przypadku nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego, kolejnym krokiem jest zwykle kolposkopia.15
Kolposkopia
Kolposkopia to procedura diagnostyczna, w której lekarz używa specjalnego urządzenia optycznego (kolposkopu) do dokładnego obejrzenia szyjki macicy. Kolposkop działa jak mikroskop, powiększając obraz szyjki macicy, co pozwala lekarzowi na identyfikację obszarów, które mogą zawierać nieprawidłowe komórki.1617
Podczas kolposkopii lekarz może zastosować roztwór kwasu octowego lub płyn Lugola, które pomagają uwidocznić nieprawidłowe obszary szyjki macicy. Jeśli zostanie zauważony podejrzany obszar, lekarz może pobrać małą próbkę tkanki (biopsja) do badania histopatologicznego.1819
Biopsja
Biopsja jest najbardziej wiarygodną metodą diagnostyczną pozwalającą stwierdzić, czy nieprawidłowe obszary są zmianami przednowotworowymi, rakiem inwazyjnym czy żadnym z powyższych. Istnieje kilka rodzajów biopsji stosowanych w diagnostyce raka szyjki macicy:2021
- Biopsja celowana (punch biopsy) – podczas kolposkopii lekarz pobiera małe fragmenty tkanki z podejrzanych obszarów szyjki macicy
- Biopsja endocerwikalna (łyżeczkowanie kanału szyjki macicy) – polega na pobraniu próbki tkanki z kanału szyjki macicy za pomocą specjalnego narzędzia (łyżeczki)
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) – procedura wykorzystująca cienką pętlę elektryczną do wycięcia fragmentu tkanki
- Konizacja (biopsja stożkowa) – chirurgiczne usunięcie stożkowatego fragmentu tkanki z szyjki macicy, obejmującego zarówno zewnętrzną część, jak i kanał szyjki macicy
Konizacja (biopsja stożkowa) ma szczególne znaczenie w diagnostyce, ponieważ pozwala na ocenę zarówno zewnętrznej, jak i wewnętrznej części szyjki macicy. Jest stosowana, gdy wyniki innych badań są niejednoznaczne lub gdy podejrzewa się, że nieprawidłowe komórki znajdują się w kanale szyjki macicy. Może być wykonana za pomocą skalpela (cold knife cone biopsy), pętli elektrycznej (LEEP) lub lasera.242526
Diagnostyka obrazowa
Po potwierdzeniu diagnozy raka szyjki macicy, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania choroby. Służą do tego badania obrazowe, które pozwalają ocenić zasięg guza i ewentualne przerzuty.2728
Najczęściej wykorzystywane badania obrazowe w diagnostyce raka szyjki macicy to:293031
- Tomografia komputerowa (CT) – pozwala uzyskać szczegółowy, trójwymiarowy obraz miednicy i jamy brzusznej
- Rezonans magnetyczny (MRI) – dostarcza dokładnych obrazów tkanek miękkich, umożliwiając ocenę głębokości inwazji guza i zajęcia okolicznych narządów
- Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) lub PET/CT – wykorzystuje radioaktywnie znakowaną glukozę, która gromadzi się w komórkach nowotworowych, co pozwala wykryć przerzuty do węzłów chłonnych i innych narządów
- RTG klatki piersiowej – ocenia ewentualne przerzuty do płuc
- USG miednicy i jamy brzusznej – może być wykorzystane do wstępnej oceny zasięgu guza
Dodatkowe badania diagnostyczne
W niektórych przypadkach w procesie diagnostycznym raka szyjki macicy wykorzystuje się również inne procedury:3435
- Cystoskopia – badanie endoskopowe pęcherza moczowego, oceniające ewentualne naciekanie przez guz
- Proktoskopia – badanie endoskopowe odbytnicy i kanału odbytu, oceniające naciekanie przez guz
- Badanie per rectum – badanie przez odbyt, umożliwiające ocenę naciekania przegród pęcherzowo-pochwowej i odbytniczo-pochwowej
- Badanie w znieczuleniu (EUA – Examination Under Anesthesia) – dokładne badanie miednicy w znieczuleniu ogólnym, pozwalające na lepszą ocenę zasięgu guza
W ramach diagnostyki wykonuje się również badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi, badania biochemiczne oceniające funkcję nerek i wątroby, oraz markery nowotworowe. Głównym markerem w raku płaskonabłonkowym szyjki macicy jest SCC Ag (squamous cell carcinoma antigen).3839
Typy histologiczne raka szyjki macicy
Rak szyjki macicy dzieli się na dwa główne typy histologiczne, które są określane na podstawie rodzaju komórek, w których rozpoczął się proces nowotworowy:4041
- Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma) – stanowi około 80-90% wszystkich przypadków raka szyjki macicy. Rozwija się z komórek nabłonka płaskiego pokrywającego powierzchnię szyjki macicy.
- Gruczolakorak (adenocarcinoma) – stanowi około 10-20% przypadków. Rozwija się z komórek gruczołowych wyściełających kanał szyjki macicy.
Rzadziej występują inne typy histologiczne, takie jak rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma) czy drobnokomórkowy (small cell carcinoma).44
Stopniowanie raka szyjki macicy
Po postawieniu diagnozy raka szyjki macicy, konieczne jest określenie stopnia zaawansowania nowotworu (staging), co ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniej metody leczenia i rokowania.4546
Do określenia stopnia zaawansowania raka szyjki macicy stosuje się klasyfikację FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), która została zaktualizowana w 2018 roku. System ten uwzględnia wielkość guza, głębokość naciekania, zajęcie narządów sąsiednich oraz obecność przerzutów odległych.4748
Główne stopnie zaawansowania raka szyjki macicy według klasyfikacji FIGO:49505152
- Stopień 0 (carcinoma in situ, CIS) – zmiany przednowotworowe (dysplazja dużego stopnia) ograniczone do nabłonka szyjki macicy, bez naciekania podścieliska
- Stopień I – rak ograniczony do szyjki macicy
- IA – rak mikroinwazyjny, widoczny tylko pod mikroskopem
- IB – rak inwazyjny, widoczny makroskopowo lub o większym zasięgu mikroskopowym
- Stopień II – rak przekracza granice szyjki macicy, ale nie dochodzi do ściany miednicy lub dolnej 1/3 pochwy
- IIA – bez naciekania przymacicz
- IIB – z naciekaniem przymacicz
- Stopień III – rak dochodzi do ściany miednicy i/lub dolnej 1/3 pochwy, i/lub powoduje wodonercze lub nieczynność nerki
- IIIA – naciekanie dolnej 1/3 pochwy
- IIIB – dochodzi do ściany miednicy i/lub powoduje wodonercze
- Stopień IV – rak przekracza obszar miednicy mniejszej lub nacieka śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy
- IVA – naciekanie sąsiednich narządów (pęcherz moczowy, odbytnica)
- IVB – przerzuty odległe (np. płuca, wątroba, kości)
Nowoczesne metody diagnostyczne
W ostatnich latach pojawiły się nowe metody diagnostyczne, które mogą zwiększyć czułość i swoistość wykrywania raka szyjki macicy:5556
Zaawansowane metody molekularne
Nowoczesne badania molekularne mogą pomóc w dokładniejszej diagnostyce i określeniu ryzyka progresji zmian przednowotworowych:5758
- Test p16/Ki-67 – podwójne barwienie immunocytochemiczne, które wykrywa jednoczesną ekspresję białek p16 i Ki-67 w tych samych komórkach, co wskazuje na transformację nowotworową; może być wykorzystywane jako test triażowy u kobiet z pozytywnym wynikiem testu HPV
- Testy metylacji DNA – badania oceniające zmiany epigenetyczne w DNA komórek szyjki macicy, które mogą wskazywać na transformację nowotworową
- Genotypowanie HPV – dokładniejsze określenie typu HPV, co pozwala na lepszą ocenę ryzyka rozwoju raka
Komputerowe wspomaganie diagnostyki
Rozwój technologii informatycznych i sztucznej inteligencji (AI) doprowadził do powstania systemów komputerowych wspomagających diagnostykę raka szyjki macicy:616263
- Systemy automatycznej analizy rozmazów cytologicznych (np. FocalPoint Slide Profiler, PAPNET) – komputerowa analiza obrazów rozmazów cytologicznych, która może zwiększyć czułość badania i zmniejszyć liczbę wyników fałszywie ujemnych
- Systemy oparte na sztucznej inteligencji – wykorzystujące uczenie maszynowe do analizy obrazów cytologicznych i kolposkopowych, np. HISCCD (Hybrid Intelligent System for Cervical Cancer Diagnosis) czy ACSS (Automated Cervical Screening System)
Badania wykazały, że wykorzystanie systemów opartych na sztucznej inteligencji może znacząco poprawić dokładność diagnostyki. W jednym z badań cytopatolodzy korzystający z pomocy systemu AI wykazali istotną poprawę czułości (z 0,909 do 0,991), swoistości (z 0,987 do 0,996) i dokładności (z 0,984 do 0,995) w porównaniu do diagnostyki bez wspomagania AI.6768
Algorytm postępowania diagnostycznego
Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia raka szyjki macicy można podsumować w formie algorytmu:6970
- Badania przesiewowe:
- Cytologia (test Papanicolaou)
- Test HPV (u kobiet w odpowiednim wieku)
- W przypadku nieprawidłowego wyniku badania przesiewowego:
- Kolposkopia z ewentualną biopsją celowaną
- Biopsja endocerwikalna (w przypadku nieprawidłowych komórek w kanale szyjki macicy)
- W przypadku niejednoznacznych wyników lub podejrzenia inwazji:
- Konizacja (LEEP, cold knife, laser)
- Po potwierdzeniu diagnozy raka:
- Badanie fizykalne, w tym badanie przez pochwę i odbytnicę
- Badania obrazowe (CT, MRI, PET/CT)
- Badania dodatkowe (cystoskopia, proktoskopia)
- Badania laboratoryjne
- Określenie stopnia zaawansowania według klasyfikacji FIGO
Znaczenie wczesnej diagnostyki
Wczesna diagnostyka raka szyjki macicy ma kluczowe znaczenie dla rokowania pacjentek. Rak szyjki macicy wykryty we wczesnym stadium ma znacznie lepsze rokowanie, z 5-letnim przeżyciem sięgającym 90% dla stadium IA. W zaawansowanych stadiach (III-IV) 5-letnie przeżycie spada do 15-35%.7475
Regularne badania przesiewowe pozwalają na wykrycie zmian przednowotworowych, które można skutecznie leczyć, zapobiegając rozwojowi raka. Dzięki rozpowszechnieniu badań cytologicznych i szczepień przeciwko HPV, zachorowalność i umieralność z powodu raka szyjki macicy w wielu krajach znacząco spadła w ostatnich dekadach.7677
Podsumowanie
Diagnostyka raka szyjki macicy opiera się na badaniach przesiewowych (cytologia, test HPV), uzupełnionych w razie potrzeby przez kolposkopię i biopsję. Po potwierdzeniu diagnozy, zasięg choroby jest określany za pomocą badań obrazowych i innych procedur diagnostycznych. Wczesne wykrycie raka szyjki macicy, a jeszcze lepiej – zmian przednowotworowych, ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia.7879
Regularne badania przesiewowe, szczepienia przeciwko HPV oraz świadomość objawów, które powinny skłonić kobietę do wizyty u lekarza, są najważniejszymi elementami profilaktyki i wczesnej diagnostyki raka szyjki macicy.8081
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.