Rak szyjki macicy
Epidemiologia
Rak szyjki macicy (RSM) pozostaje czwartym najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet na świecie, z około 660 000 nowych przypadków i 350 000 zgonów w 2022 roku. Występują wyraźne różnice geograficzne: kraje o niskim i średnim dochodzie, zwłaszcza Afryka Subsaharyjska, Ameryka Łacińska i Azja Południowo-Wschodnia, odpowiadają za około 88% zachorowań i 90% zgonów. Wskaźniki zachorowalności wahają się od 2 do 43,1 na 100 000 kobiet, a śmiertelności od 2 do około 20 na 100 000, z najwyższym obciążeniem w Afryce Subsaharyjskiej. W krajach rozwiniętych, takich jak USA, Wielka Brytania czy Australia, obserwuje się spadek zachorowalności i umieralności dzięki programom badań przesiewowych i szczepieniom HPV, choć w niektórych populacjach i grupach wiekowych (np. kobiety poniżej 50 lat) odnotowuje się wzrost zachorowań. W Polsce wskaźnik zachorowalności wynosi 18,9 na 100 000, a umieralności 10,5 na 100 000, z 5-letnim przeżyciem na poziomie 55,1%, co jest gorszym wynikiem niż w Europie Zachodniej.
- Epidemiologia raka szyjki macicy
- Globalne zróżnicowanie zachorowalności
- Zachorowalność w wybranych regionach
- Trendy czasowe i zmiany w epidemiologii
- Czynniki ryzyka i etiologia
- Badania przesiewowe i wczesne wykrywanie
- Metody badań przesiewowych
- Skuteczność i wyzwania badań przesiewowych
- Badania przesiewowe w różnych populacjach
- Surveillance i monitorowanie
- Rejestry nowotworów i systemy nadzoru
- Kluczowe wskaźniki monitorowania
- Trendy w nadzorze i monitorowaniu
- Globalne inicjatywy i strategie eliminacji
- Strategie WHO i cele globalne
- Rola nadzoru w eliminacji raka szyjki macicy
- Postępy w kierunku eliminacji
- Wnioski i perspektywy
Epidemiologia raka szyjki macicy
Rak szyjki macicy (RSM) stanowi poważny globalny problem zdrowotny, będąc czwartym najczęściej występującym nowotworem złośliwym wśród kobiet na świecie. W 2022 roku odnotowano około 660 000 nowych przypadków oraz około 350 000 zgonów spowodowanych tym nowotworem12. Epidemiologiczne zachowanie raka szyjki macicy przypomina chorobę weneryczną o niskiej zakaźności3. Pomimo znacznego postępu w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu, rak szyjki macicy pozostaje jedną z głównych przyczyn zgonów z powodu nowotworów wśród kobiet4.
Globalne zróżnicowanie zachorowalności
Zachorowalność na raka szyjki macicy wykazuje znaczne różnice geograficzne. Najwyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności odnotowuje się w krajach o niskim i średnim dochodzie, gdzie występuje około 88% wszystkich przypadków i 90% zgonów56. Regiony o najwyższym obciążeniu tym nowotworem to Afryka Subsaharyjska, Ameryka Środkowa i Południowo-Wschodnia Azja78. Wskaźniki umieralności różnią się nawet 50-krotnie między krajami, wahając się od 2 na 100 000 kobiet w niektórych krajach o wysokim dochodzie do 40 na 100 000 w niektórych krajach Afryki Subsaharyjskiej9.
W Ameryce Łacińskiej i na Karaibach wskaźniki umieralności są trzykrotnie wyższe niż w Ameryce Północnej, co podkreśla ogromne nierówności zdrowotne10. W 2022 roku w regionie Ameryki zdiagnozowano ponad 78 000 kobiet z rakiem szyjki macicy, a ponad 40 000 zmarło z powodu tej choroby11.
Zachorowalność w wybranych regionach
W Stanach Zjednoczonych rak szyjki macicy jest stosunkowo rzadki w porównaniu do innych regionów świata. Według American Cancer Society, w 2025 roku przewiduje się około 13 360 nowych przypadków inwazyjnego raka szyjki macicy oraz około 4 320 zgonów z tego powodu1213. Wskaźnik nowych przypadków wynosi 7,7 na 100 000 kobiet rocznie, a wskaźnik śmiertelności wynosi 2,2 na 100 000 kobiet rocznie14. Rak szyjki macicy stanowi 0,7% wszystkich nowych przypadków nowotworów w USA15.
W Wielkiej Brytanii każdego roku diagnozuje się około 3 300 nowych przypadków raka szyjki macicy, co stanowi około 9 przypadków dziennie. Nowotwór ten odpowiada za 2% wszystkich nowych przypadków nowotworów u kobiet16. Wskaźniki zachorowań na raka szyjki macicy w Anglii u kobiet są o 65% wyższe w najbardziej ubogich obszarach w porównaniu z najmniej ubogimi (2013-2017)1718.
W Chinach rak szyjki macicy jest drugim co do wielkości nowotworem złośliwym u kobiet. W ciągu ostatnich 20 lat zachorowalność i śmiertelność z powodu raka szyjki macicy stopniowo wzrastały19. W 2020 roku liczba nowych przypadków raka szyjki macicy w Chinach wynosiła 109 741, a liczba zgonów – 59 060. Według najnowszych danych z Narodowego Centrum Raka, wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy wynosi 11,4 na 100 000, a wskaźnik śmiertelności wynosi 3,4 na 100 000, przy czym oba wykazują tendencję wzrostową20.
W Polsce rak szyjki macicy charakteryzuje się wyższymi wskaźnikami zachorowalności i umieralności oraz niższymi wskaźnikami 5-letniego przeżycia w porównaniu z Europą Zachodnią. Wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce stopniowo maleje, przy rocznej zmianie procentowej wynoszącej -3,3 (95% CI od 5,2 do 1,4; p 0,05). Standaryzowany względem wieku wskaźnik zachorowalności wynoszący 18,9 plasuje Polskę na 20. miejscu spośród 27 krajów europejskich, podczas gdy wskaźnik umieralności wynoszący 10,5 jest dwukrotnie wyższy niż średnia europejska. Tylko 55,1% zdiagnozowanych kobiet przeżywa 5 lat, co plasuje Polskę blisko końca rankingu w Europie21.
Trendy czasowe i zmiany w epidemiologii
W ciągu ostatnich dekad obserwuje się ogólną tendencję spadkową w zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych, głównie dzięki wprowadzeniu programów badań przesiewowych2223. W Stanach Zjednoczonych wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy spadły o ponad połowę od połowy lat 70. do połowy lat 2000. głównie ze względu na zwiększone wykorzystanie badań przesiewowych, ale ustabilizowały się w ciągu ostatniej dekady24. Wskaźnik śmiertelności z powodu raka szyjki macicy w USA spadł o ponad połowę od połowy lat 70. XX wieku, choć w ostatnich latach również się ustabilizował25.
W krajach rozwijających się, zwłaszcza w Ameryce Łacińskiej, na Karaibach i w Afryce Subsaharyjskiej, obciążenie rakiem szyjki macicy nadal rośnie26. W Brazylii obserwuje się tendencję wzrostową śmiertelności od 2014 roku, po 14 latach spadku. Szczególnie wzrost śmiertelności zaobserwowano wśród młodszych grup wiekowych oraz w regionach północnym i północno-wschodnim niezależnie od wieku27.
W niektórych krajach, w tym Finlandii, Wielkiej Brytanii, Danii i Chinach, wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy rosną wśród młodszych pokoleń28. W Stanach Zjednoczonych zaobserwowano trend wzrostowy wśród białych kobiet poniżej 50 roku życia mieszkających w obszarach objętych programem Statystyki, Epidemiologii i Końcowych Wyników (SEER) Narodowego Instytutu Raka29.
Czynniki ryzyka i etiologia
Główną przyczyną zmian przedrakowych i rakowych szyjki macicy jest zakażenie wysokim ryzykiem lub onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV)30. Większość przypadków raka szyjki macicy występuje w wyniku zakażenia HPV16 i 1831. Według najnowszych dowodów, DNA HPV jest obecne w 99,7% przypadków raka szyjki macicy32.
Międzynarodowa Agencja Badań nad Rakiem (IARC) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) sklasyfikowała zakażenie HPV jako „rakotwórcze” dla ludzi (typy HPV 16 i 18), „prawdopodobnie” rakotwórcze (typy HPV 31 i 33) i „potencjalnie” rakotwórcze (inne typy HPV z wyjątkiem 6 i 11)33.
Poza zakażeniem HPV, zidentyfikowano szereg czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi raka szyjki macicy. Należą do nich: wysoka liczba porodów, długotrwałe stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, palenie tytoniu, współzakażenie innymi czynnikami przenoszonymi drogą płciową, czynniki stylu życia takie jak wielu partnerów seksualnych, wczesny wiek pierwszego stosunku płciowego, immunosupresja i dieta34.
Kobiety żyjące z HIV są 6 razy bardziej narażone na rozwój raka szyjki macicy w porównaniu z ogólną populacją, a około 5% wszystkich przypadków raka szyjki macicy przypisuje się HIV3536. Trend prezentacji i diagnozy w zaawansowanych stadiach u kobiet żyjących z HIV może częściowo wyjaśniać różnice w ogólnym przeżyciu37.
Badania przesiewowe i wczesne wykrywanie
Badania przesiewowe odgrywają kluczową rolę w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka szyjki macicy. Wprowadzenie programów badań przesiewowych znacząco przyczyniło się do spadku zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w krajach rozwiniętych3839.
Metody badań przesiewowych
Metody badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy ewoluowały od obserwacji morfologii komórek do testów molekularnych40. Główne metody badań przesiewowych to:
- Tradycyjny test Pap (cytologia konwencjonalna)
- Wzrokowa inspekcja z kwasem octowym i płynem Lugola (VIA/VILI)
- Cytologia płynna (LBC)
- Testowanie HPV41
Testowanie HPV stało się kluczową częścią badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy obok testów opartych na cytologii42. Zastosowanie wykrywania HPV przyspieszyło przejście badań przesiewowych raka szyjki macicy od morfologii do biologii molekularnej43.
Konsensus paneli IARC i WHO doszedł do wniosku, że istnieje wystarczające uzasadnienie do oceny testowania HPV jako uzupełnienia badań przesiewowych cytologicznych w kierunku raka szyjki macicy44.
Skuteczność i wyzwania badań przesiewowych
Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy okazały się skuteczne w zmniejszaniu zachorowalności i umieralności. W niektórych krajach zachodnich, gdzie od dawna funkcjonują zorganizowane programy badań przesiewowych opartych na cytologii, wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy spadły nawet o 65% w ciągu ostatnich czterech dekad45.
Pomimo skuteczności, cytologia ma istotne ograniczenia, z których najważniejsze to wyniki fałszywie ujemne46. Ponadto, dostęp do badań przesiewowych pozostaje wyzwaniem w wielu regionach, zwłaszcza w krajach o niskim i średnim dochodzie. W Kenii szacowano, że w 2015 roku objęcie badaniami przesiewowymi wynosiło tylko 16%47.
W Stanach Zjednoczonych badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy zmniejszają się od 2000 roku48. W 2023 roku 75,8% kobiet w wieku 21-65 lat było na bieżąco z badaniami przesiewowymi w kierunku raka szyjki macicy49. Kobiety, które nigdy nie były badane, stoją w obliczu największego ryzyka rozwoju inwazyjnego raka szyjki macicy50.
Badania przesiewowe w różnych populacjach
Istnieją znaczące różnice w dostępie do badań przesiewowych i ich wykorzystaniu między różnymi grupami społeczno-ekonomicznymi i demograficznymi:
- Kobiety z obszarów o niższym statusie społeczno-ekonomicznym mają niższe wskaźniki badań przesiewowych51
- Wskaźniki badań przesiewowych różnią się w zależności od rasy/pochodzenia etnicznego52
- Poziom wykształcenia wpływa na korzystanie z badań przesiewowych53
W Polsce tylko 10% Polaków otrzymało szczepionkę przeciwko HPV, a pokrycie badaniami cytologicznymi nie przekracza 25%54. W Chinach obecny wskaźnik szczepień przeciwko HPV u dziewcząt w wieku 9-14 lat wynosi mniej niż 5%, w przeciwieństwie do celu WHO, który zakłada ponad 90% pokrycia szczepieniami55.
Surveillance i monitorowanie
Solidne systemy nadzoru i monitorowania są fundamentalne dla oceny i ewaluacji postępów w krajach w zakresie kontroli raka szyjki macicy56. Monitorowanie trendów zachorowalności, umieralności i przeżywalności w czasie może pomóc naukowcom zrozumieć, czy dokonuje się postęp i gdzie potrzebne są dodatkowe badania, aby sprostać wyzwaniom, takim jak poprawa badań przesiewowych lub znalezienie lepszych metod leczenia57.
Rejestry nowotworów i systemy nadzoru
Rejestry nowotworowe odgrywają kluczową rolę w monitorowaniu epidemiologii raka szyjki macicy:
- Czeski Narodowy Rejestr Nowotworów (CNCR) stał się integralną częścią kompleksowej opieki onkologicznej, zawierając ponad 3 miliony zapisów z lat 1977-2022 i obejmując 100% czeskiej populacji58
- Afrykańska Sieć Rejestrów Nowotworów (AFCRN) przyczyniła się do poprawy rejestracji nowotworów na kontynencie i wygenerowała dane, które mogą być wykorzystane do oszacowania obciążenia różnymi nowotworami w Afryce Subsaharyjskiej59
- W Stanach Zjednoczonych narzędzie Wizualizacji Danych ułatwia każdemu eksplorację i wykorzystanie najnowszych oficjalnych danych rządowych dotyczących nowotworów z United States Cancer Statistics60
Narzędzie Pulpit Danych Raka Szyjki Macicy oferuje interaktywny geoprzestrzenny widok danych dotyczących raka szyjki macicy w Stanach Zjednoczonych, w tym dane nadzoru (wskaźniki zachorowalności, wskaźniki umieralności). Mapy te mogą być wykorzystywane przez badaczy, pracowników zdrowia publicznego, decydentów i innych do zrozumienia i zilustrowania obciążenia rakiem szyjki macicy w społecznościach w całych Stanach Zjednoczonych oraz do pomocy w planowaniu i dostosowywaniu interwencji61.
Kluczowe wskaźniki monitorowania
Główne wskaźniki monitorowane w ramach nadzoru nad rakiem szyjki macicy obejmują:
- Zachorowalność: liczba nowych przypadków raka szyjki macicy w określonym czasie
- Umieralność: liczba zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy
- Przeżywalność: odsetek osób, które przeżywają określony czas po diagnozie
- Pokrycie badaniami przesiewowymi: odsetek kwalifikującej się populacji, która przechodzi badania przesiewowe
- Pokrycie szczepieniami przeciwko HPV: odsetek docelowej populacji, która została zaszczepiona62
Przy użyciu modeli statystycznych do analizy, standaryzowane względem wieku wskaźniki nowych przypadków raka szyjki macicy były stabilne w latach 2013-2022. Standaryzowane względem wieku wskaźniki umieralności spadają średnio o 0,7% każdego roku w latach 2014-202363.
Trendy w nadzorze i monitorowaniu
W badaniu przeprowadzonym przez UC Davis Comprehensive Cancer Center wykazano alarmującą liczbę kalifornijskich kobiet w wieku 65 lat i starszych, które stają w obliczu diagnozy raka szyjki macicy w późnym stadium i umierają z powodu tej choroby, pomimo wytycznych, które zalecają większości kobiet zaprzestanie badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy w tym wieku64.
Ustalenia z badania opublikowanego w Cancer Epidemiology, Biomarkers Prevention z 9 stycznia 2023 roku wykazały, że prawie jeden na pięć nowych przypadków raka szyjki macicy zdiagnozowanych w latach 2009-2018 dotyczył kobiet w wieku 65 lat i starszych65.
W latach 2008-2022 zachorowalność na zmiany przedrakowe szyjki macicy zmniejszyła się o 79%, a zachorowalność na zmiany przedrakowe wyższego stopnia zmniejszyła się o 80% wśród badanych kobiet w wieku 20-24 lat, czyli w grupie wiekowej, która najprawdopodobniej została zaszczepiona. Dane te są zgodne ze znaczącym wpływem amerykańskiego programu szczepień przeciwko HPV na zmniejszenie zmian przedrakowych szyjki macicy66.
Globalne inicjatywy i strategie eliminacji
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała eliminację jako zmniejszenie liczby nowych przypadków rocznie do 4 lub mniej na 100 000 kobiet i ustanowiła trzy cele do osiągnięcia do 2030 roku, aby skierować wszystkie kraje na drogę do eliminacji w nadchodzących dekadach67.
Strategie WHO i cele globalne
Globalna strategia WHO definiuje trzy kluczowe cele do osiągnięcia do 2030 roku:
- 90% dziewcząt zaszczepionych szczepionką przeciwko HPV do 15 roku życia
- 70% kobiet przebadanych za pomocą wysokiej jakości testu w wieku 35 i 45 lat
- 90% kobiet z chorobą szyjki macicy otrzymujących leczenie68
W 2018 roku 56. Rada Kierująca Panamerykańskiej Organizacji Zdrowia (PAHO) zatwierdziła Plan Działania na rzecz Zapobiegania i Kontroli Raka Szyjki Macicy 2018-2030, aby zapobiegać i kontrolować tę chorobę. Głównym celem tego Planu jest pomoc Państwom Członkowskim w opracowaniu kompleksowych programów kontroli raka szyjki macicy69.
Na Zgromadzeniu WHO w 2020 roku zaproponowano „globalną strategię przyspieszenia eliminacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego”, a 194 kraje osiągnęły konsensus w sprawie eliminacji raka szyjki macicy. Raport podkreśla szczepienia przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV), badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy oraz leczenie zmian przedrakowych w celu zapobiegania i kontroli raka szyjki macicy70.
Rola nadzoru w eliminacji raka szyjki macicy
Solidne systemy nadzoru i monitorowania są fundamentalne dla oceny i ewaluacji postępów w krajach w zakresie kontroli raka szyjki macicy71. Aby generować informacje niezbędne do planowania, wdrażania, monitorowania, oceny i skalowania programów zapobiegania i kontroli raka szyjki macicy, dostępne są pewne zasoby operacyjne i narzędzia, które kraje mogą wykorzystać72.
W 2007 roku Centra Kontroli i Zapobiegania Chorobom sfinansowały współpracę między CEIP a California Department of Public Health STD Control Branch w celu przeprowadzenia nadzoru nad zmianami przedrakowymi szyjki macicy, w tym śródnabłonkowym neoplazji szyjki macicy (CIN) 2/3 i gruczolakorakiem in situ (AIS). Ten wysiłek nadzorczy jest kontynuowany w hrabstwie Alameda w Kalifornii we współpracy z Alameda County Department of Public Health i California Cancer Registry73.
Cele tego programu nadzoru obejmują:
- Określenie obciążenia CIN 2/3, AIS i raka szyjki macicy w hrabstwie Alameda oraz monitorowanie trendów w zachorowalności
- Monitorowanie i ocena wpływu szczepionek przeciwko HPV74
Postępy w kierunku eliminacji
Wiele krajów poczyniło znaczące postępy w kierunku eliminacji raka szyjki macicy:
- W Australii od czasu wprowadzenia w 1991 roku zorganizowanych badań przesiewowych liczba kobiet zdiagnozowanych z rakiem szyjki macicy spadała średnio o 4,5% każdego roku75
- W Wielkiej Brytanii wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy zmniejszyły się od lat 80. po wprowadzeniu krajowych programów badań przesiewowych NHS w Wielkiej Brytanii w 1988 roku. Wskaźniki zmniejszyły się o 49% w Wielkiej Brytanii od ich szczytu w latach 1985-198776
- W Stanach Zjednoczonych zgony z powodu raka szyjki macicy zmniejszyły się o około 74% w ciągu ostatnich 50 lat, głównie dzięki powszechnemu badaniu przesiewowemu za pomocą testu Pap77
Jednak wyzwania pozostają, szczególnie w krajach o niskim i średnim dochodzie. Rak szyjki macicy jest główną przyczyną śmierci z powodu nowotworów u kobiet w 37 krajach, z czego 29 to kraje Afryki Subsaharyjskiej, a pozostałe to kraje Ameryki Środkowej i Południowej78.
| Region | Zachorowalność (na 100 000) | Śmiertelność (na 100 000) | Główne wyzwania |
|---|---|---|---|
| Afryka Subsaharyjska | 43.1 | ~20 | Ograniczony dostęp do badań przesiewowych, niskie pokrycie szczepieniami HPV |
| Ameryka Łacińska i Karaiby | ~20 | ~10 | Nierówny dostęp do opieki zdrowotnej, ograniczone zasoby |
| Azja Południowo-Wschodnia | ~15 | ~8 | Bariery kulturowe, ograniczona infrastruktura opieki zdrowotnej |
| Europa Wschodnia | ~15 | ~6 | Niewystarczające pokrycie badaniami przesiewowymi |
| Europa Zachodnia | ~7 | ~2 | Spadek uczestnictwa w badaniach przesiewowych |
| Ameryka Północna | ~7 | ~2 | Nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej, różnice rasowe |
| Australia/Nowa Zelandia | ~5 | ~2 | Różnice w populacjach rdzennych |
Wnioski i perspektywy
Rak szyjki macicy pozostaje znaczącym globalnym problemem zdrowia publicznego, z wyraźnymi różnicami geograficznymi w obciążeniu chorobą. Kraje o niskim i średnim dochodzie, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej, Ameryce Łacińskiej i Azji Południowo-Wschodniej, doświadczają nieproporcjonalnie wysokich wskaźników zachorowalności i umieralności7980.
Chociaż ogólny obraz pozostaje obrazem zmniejszającej się zachorowalności i umieralności, pojawiają się oznaki zwiększonego ryzyka raka szyjki macicy, prawdopodobnie z powodu zmian w zachowaniach seksualnych81. W niektórych krajach, w tym Finlandii, Wielkiej Brytanii, Danii i Chinach, wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy rosną wśród młodszych pokoleń82.
Oczekuje się, że kompleksowe podejście do kontroli raka szyjki macicy, obejmujące szczepienia HPV, badania przesiewowe i leczenie, znacząco zmniejszy globalne obciążenie tą chorobą. Projekcje, które uwzględniają oczekiwany wpływ szczepień przeciwko HPV, wskazują, że wskaźniki zachorowalności na raka szyjki macicy będą spadać w nadchodzących dekadach83.
Potrzeba kompleksowej strategii zdrowia publicznego do zwalczania raka szyjki macicy, która obejmuje szczepienia nastolatków (tam, gdzie jest to przystępne cenowo i zrównoważone), badania przesiewowe kobiet zagrożonych rakiem szyjki macicy (kobiety w wieku 35 lat lub starsze) oraz leczenie wszystkich kobiet ze zmianami przedrakowymi i inwazyjnym rakiem84.
Chociaż rak szyjki macicy zagraża zdrowiu kobiet, mógłby być pierwszym nowotworem, który zostałby wyeliminowany przez ludzkość dzięki kompleksowej strategii zapobiegania i kontroli85.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.