Porfiria
Epidemiologia
Porfirie to grupa rzadkich chorób metabolicznych związanych z defektami w biosyntezie hemu, o częstości występowania od 1 na 500 do 1 na 50 000 osób globalnie, z różnicami geograficznymi i genetycznymi. Najczęstsze typy to porfiria skórna późna (PCT) z częstością około 1 na 10 000 oraz ostra porfiria przerywana (AIP) z częstością około 1 na 20 000 osób. Występują znaczące efekty założyciela, np. wysoka częstość AIP w północnej Szwecji (1:1500) i porfirii mieszanej (VP) w populacji Afrykanerów (1-3:1000). Ostre porfirie wątrobowe mają niską penetrację genową (AIP 10-20%), a manifestacja kliniczna jest częstsza u kobiet (AIP 80% przypadków klinicznych). Diagnostyka opiera się na wykrywaniu prekursorów hemu (PBG, ALA) w moczu oraz testach genetycznych, co umożliwia identyfikację bezobjawowych nosicieli i wdrożenie poradnictwa genetycznego.
- Epidemiologia porfirii
- Częstotliwość występowania porfirii
- Różnice geograficzne i populacyjne
- Zróżnicowanie ze względu na płeć i wiek
- Penetracja i ujawnianie się choroby
- Powikłania długoterminowe i nadzór
- Wyzwania diagnostyczne i nadzór
- Nadzór i rejestracja zachorowań
- Znaczenie rejestrów i badań epidemiologicznych
- Znaczenie wczesnej diagnostyki i monitorowania
- Podsumowanie nadzoru epidemiologicznego
Epidemiologia porfirii
Porfiria to grupa rzadkich chorób metabolicznych związanych z nieprawidłowościami w szlaku biosyntezy hemu. Dane epidemiologiczne dotyczące porfirii są często niepełne ze względu na trudności diagnostyczne, zmienną penetrację choroby oraz różnice geograficzne w występowaniu poszczególnych typów tej choroby.12
Częstotliwość występowania porfirii
Łączna częstość występowania wszystkich typów porfirii szacowana jest na około 1 na 25 000 osób w Stanach Zjednoczonych.3 Globalna częstość występowania waha się według różnych źródeł od 1 na 500 do 1 na 50 000 osób.45 Ta duża rozpiętość wynika z różnic w kryteriach włączenia oraz metodach oceny stosowanych w badaniach epidemiologicznych.6
Porfiria skórna późna (PCT, Porphyria Cutanea Tarda) jest najczęstszym typem porfirii, z częstością występowania szacowaną na 1 na 10 000 osób.78 W niektórych źródłach podaje się zakres występowania od 1 na 5 000 do 1 na 25 000 mieszkańców.9 W Europie Północnej i Stanach Zjednoczonych PCT nieznacznie częściej występuje u mężczyzn, natomiast w Europie Południowej zdecydowanie dominuje u płci męskiej ze względu na zwiększoną ekspozycję na czynniki ryzyka.10
Ostra porfiria przerywana (AIP, Acute Intermittent Porphyria) jest najczęstszym typem ostrej porfirii wątrobowej, z częstością występowania szacowaną na około 1 na 20 000 osób.1112 W Europie szacuje się jej częstość na około 5,4-5,9 przypadków na milion mieszkańców.1314 W populacji szwedzkiej, ze względu na efekt założyciela, częstość występowania AIP jest znacznie wyższa i wynosi nawet 1 na 1500 osób w północnej Szwecji.1516
Porfiria mieszana (VP, Variegate Porphyria) występuje z częstością około 1 na 50 000 osób w populacji ogólnej.17 W populacji europejskiej szacuje się jej częstość na 1 na 100 000 mieszkańców.18 Jednakże w populacji Afrykanerów w Republice Południowej Afryki (populacja pochodzenia holenderskiego) częstość występowania VP jest znacznie wyższa i wynosi od 1 do 3 na 1000 osób białej rasy, co jest związane z efektem założyciela.1920
Dziedziczna koproporfiria (HCP, Hereditary Coproporphyria) jest najrzadszą z autosomalnie dominujących ostrych porfirii, z niewielką liczbą opisanych przypadków (około 50).2122 Częstość występowania w Danii szacuje się na 2 na 1 000 000 mieszkańców.23
Erytropoetyczna protoporfiria (EPP, Erythropoietic Protoporphyria) występuje z częstością od 1 na 50 000 do 1 na 75 000 osób.2425 Według innych źródeł częstość tej choroby szacuje się na 1-9 przypadków na 100 000 osób na całym świecie.26
Wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP, Congenital Erythropoietic Porphyria) jest niezwykle rzadką chorobą, z mniej niż 200 przypadkami opisanymi na całym świecie.2728 Szacowana częstość występowania wynosi około 1 na 1 000 000 lub mniej.29
Porfiria z niedoboru dehydratazy kwasu delta-aminolewulinowego (ADP, ALA Dehydratase Deficiency Porphyria) jest niezwykle rzadka, z zaledwie około 10-12 udokumentowanymi przypadkami na świecie.3031
Różnice geograficzne i populacyjne
Porfiria została wykryta we wszystkich rasach i w wielu grupach etnicznych na każdym kontynencie, jednak wykazuje znaczące różnice geograficzne w częstości występowania.32 Ze względu na efekt założyciela, niektóre populacje mają wyjątkowo wysoką częstość występowania porfirii:33
- Populacja Afrykanerów (pierwotni osadnicy z Holandii) w Republice Południowej Afryki ma wysoką częstość występowania porfirii mieszanej (VP).3435
- Populacje północnej Skandynawii charakteryzują się zwiększoną liczbą przypadków ostrej porfirii przerywanej (AIP).3637
- W Finlandii również odnotowano wyższą częstość występowania niektórych typów porfirii.38
W przypadku AIP opisano ponad 200 wariantów genetycznych, z których niektóre są specyficzne dla określonych rodzin, natomiast inne okazały się być powtarzającymi się mutacjami.39 Badania w populacjach fińskich i rosyjskich wskazują, że ryzyko rozwoju objawów może być proporcjonalne do specyficznej mutacji w genie HMBS odpowiedzialnym za AIP.40
Zróżnicowanie ze względu na płeć i wiek
Autosomalnie dominujące ostre porfirie dotykają mężczyzn i kobiety w równym stopniu pod względem genetycznym, jednak manifestacja kliniczna choroby jest zdecydowanie częstsza u kobiet.41 Ostra porfiria występuje 5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.42 W przypadku AIP około 80% przypadków klinicznych dotyczy kobiet.43
Zwiększona częstość występowania ostrych porfirii u kobiet prawdopodobnie odzwierciedla znaczący wpływ żeńskich hormonów płciowych, które mogą nasilać objawy choroby.4445 Porfiria mieszana (VP) również dotyka częściej kobiet niż mężczyzn według niektórych doniesień.46
Większość pacjentów z ostrą porfirią zaczyna wykazywać objawy po okresie dojrzewania, ale choroba może wystąpić także w dzieciństwie.4748 Typowy wiek wystąpienia objawów AIP mieści się w przedziale 18-40 lat.49 Porfiria skórna późna (PCT) najczęściej dotyka osoby w wieku średnim, choć może wystąpić również u młodszych kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne.50
Penetracja i ujawnianie się choroby
Ostre porfirie wątrobowe (AHP) charakteryzują się niską penetracją genową. Większość osób (około 80% w obrębie rodzin) z autosomalnie dominującą porfirią pozostaje bezobjawowa przez całe życie, chociaż nie można przewidzieć, którzy nosiciele mutacji znajdą się w tej grupie.51
W przypadku AIP penetracja jest szacowana na 10-20%.52 Badania wskazują, że penetracja AIP wynosi 20-50% w rodzinach z tą chorobą, ale tylko około 1% w populacji ogólnej.53 Ostra porfiria przerywana (AIP) ma głębokość penetracji około 2-3% u osób rasy kaukaskiej.54
Dziedziczenie mutacji genu odpowiedzialnego za porfirię nie prowadzi automatycznie do rozwoju choroby. Do ujawnienia się objawów mogą być wymagane dodatkowe czynniki, takie jak:55
- Przyjmowanie określonych leków o działaniu porfirynogennym56
- Czynniki środowiskowe (światło słoneczne, chemikalia)57
- Zmiany stylu życia (dieta, spożycie alkoholu lub narkotyków, stres)58
- Modyfikujące geny i czynniki środowiskowe59
W przypadku porfirii skórnej późnej (PCT) często ma ona charakter nabyty, a nie dziedziczny. Występuje, gdy produkcja enzymów jest zaburzona przez określone czynniki, takie jak:60
- Nadmiar żelaza w organizmie61
- Choroba wątroby62
- Palenie tytoniu lub nadmierne spożycie alkoholu63
- Leki zawierające estrogen (hormonalna terapia zastępcza lub pigułki antykoncepcyjne)64
- Infekcje, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu C6566
Powikłania długoterminowe i nadzór
Pacjenci z ostrą porfirią wątrobową (AHP) są narażeni na zwiększone ryzyko pewnych powikłań długoterminowych, które wymagają regularnego monitorowania:67
- Rak wątrobowokomórkowy (HCC) – u pacjentów z AHP ryzyko rozwoju HCC jest znacznie podwyższone, nawet 61-krotnie w porównaniu z populacją ogólną.68 Z tego powodu zaleca się nadzór obejmujący badanie ultrasonograficzne wątroby co 6 miesięcy u pacjentów po 50. roku życia.6970
- Przewlekła choroba nerek – w jednym z badań przeprowadzonych we Francji u 59% objawowych pacjentów rozwinęła się przewlekła choroba nerek.71 Zaleca się regularne monitorowanie funkcji nerek przez nefrologa.72
- Nadciśnienie tętnicze – pacjenci z porfirią są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju nadciśnienia.73
- Neuropatia obwodowa i zaburzenia psychiczne – mogą być długotrwałymi powikłaniami porfirii.74
Śmiertelność w porfirii jest związana z wtórną chorobą sercowo-naczyniową, przewlekłą niewydolnością nerek i rakiem wątrobowokomórkowym. Nadmierne wydzielanie katecholamin zostało wskazane jako przyczyna w przypadkach nagłej śmierci.75
Wyzwania diagnostyczne i nadzór
Diagnostyka porfirii stanowi poważne wyzwanie ze względu na niespecyficzne objawy i rzadkość występowania choroby. Szacuje się, że w Australii i Nowej Zelandii może być ponad 500 niezdiagnozowanych pacjentów z ostrą porfirią wątrobową.76 Wiele kobiet doświadcza opóźnienia w diagnostyce nawet do dziesięciu lat do momentu potwierdzenia właściwego rozpoznania.77
Diagnostyka klinicznie jawnej (objawowej) porfirii wymaga identyfikacji unikalnego wzorca nadprodukcji prekursorów hemu, który wynika z każdego niedoboru enzymatycznego.78 W przypadku podejrzenia ostrej porfirii wątrobowej, stosunkowo proste badanie biochemiczne moczu na obecność PBG (porfobilinogenu), ALA (kwasu delta-aminolewulinowego) i porfiryn może wykluczyć lub dostarczyć wstępnej diagnozy AHP.79
Diagnostyka genetyczna jest ważna dla potwierdzenia diagnozy i umożliwia wykrycie członków rodziny z utajoną porfirią, którzy są narażeni na ryzyko rozwinięcia przyszłych objawów.80 Bezobjawowi krewni pierwszego stopnia są najłatwiej diagnozowani za pomocą testów DNA. Osoby, u których stwierdzono wariant patogenny, powinny być poddane poradnictwu genetycznemu.81
Nadzór i rejestracja zachorowań
Brak rejestru porfirii w Stanach Zjednoczonych utrudnia dokładne obliczenie częstości występowania choroby.82 Wysoce zmienna ekspresja fenotypowa prowadzi do wysoce zmiennej penetracji. Większość osób z defektami genetycznymi pozostaje bezobjawowa. Dlatego niedodiagnozowanie i zmienna penetracja przyczyniają się do braku wiedzy na temat częstości występowania ostrej porfirii.83
Europejska Sieć Porfirii (European Porphyria Network) zebrała informacje prospektywnie na temat nowo zdiagnozowanych objawowych pacjentów z dziedziczną porfirią z 11 krajów i obliczyła, że roczna zapadalność na objawową ostrą porfirię przerywaną wynosi około 0,13 przypadku na milion, z wyjątkiem Szwecji, gdzie wynosi 0,51 przypadku na milion.84
Szacuje się, że 3-5% osób z ostrą porfirią przerywaną doświadcza nawracających ataków (więcej niż 4 rocznie).85 Około 8% pacjentów z AHP będzie cierpieć z powodu ciągłych ataków.86
Znaczenie rejestrów i badań epidemiologicznych
Informacje na temat epidemiologii i cech genetycznych porfirii są kluczowe dla badań klinicznych, a szczególnie dla oceny nowych metod leczenia.8788 Prowadzone są analizy epidemiologiczne w celu określenia liczby przypadków porfirii w różnych regionach świata, w tym:89
- Liczba przypadków zachorowań (2018-2034) na ostrą porfirię przerywaną w siedmiu głównych rynkach (USA, Niemcy, Hiszpania, Włochy, Francja, Wielka Brytania i Japonia)90
- Wielkość puli pacjentów z ostrą porfirią przerywaną (2018-2023) na tych siedmiu głównych rynkach91
- Prognozowana pula pacjentów (2024-2034) na siedmiu głównych rynkach92
- Kluczowe czynniki kierujące trendem epidemiologicznym ostrej porfirii przerywanej93
- Tempo wzrostu liczby pacjentów na siedmiu głównych rynkach94
Według raportu, Stany Zjednoczone mają największą pulę pacjentów z ostrą porfirią przerywaną i stanowią również największy rynek dla jej leczenia.9596
W Chinach istnieje potrzeba przeprowadzenia badań epidemiologicznych i genetycznych dotyczących populacji chińskiej, ponieważ częstość występowania, penetracja i cechy genetyczne pacjentów z AIP w Chinach są nadal niejasne i wymagają pełnej oceny.979899
W Brazylii dane epidemiologiczne pochodzą z informacji publikowanych przez Brazylijskie Stowarzyszenie Porfirii (Associação Brasileira de Porfiria – ABRAPO) i ujawniają podobną częstość występowania AHP jak w innych regionach, z wyjątkiem niskiej częstości występowania VP w tym kraju.100
Znaczenie wczesnej diagnostyki i monitorowania
Wczesna diagnoza porfirii jest kluczowa, ponieważ nieleczone ostre ataki mogą postępować, stawać się bardziej poważne i potencjalnie prowadzić do trwałego uszkodzenia neurologicznego, a nawet zagrażać życiu.101 Dlatego ważne jest, aby u pacjentów z silnym, niewyjaśnionym bólem brzucha (który występuje w 90% ostrych ataków), szczególnie jeśli towarzyszy mu którykolwiek z następujących objawów, rozważyć diagnostykę w kierunku AHP:102
- Ból w innych częściach ciała
- Nudności
- Zaparcia
- Dezorientacja psychiczna
- Zmiana koloru moczu
- Osłabienie mięśni
- Hiponatremia
- Tachykardia i nadciśnienie
Obecnie dostępne opcje terapeutyczne koncentrują się na leczeniu ostrych ataków i łagodzeniu objawów. Ze względu na ograniczenia obecnego krajobrazu terapeutycznego, potrzebne są nowe podejścia do opracowania skutecznych i bezpiecznych terapii AHP.103
Givosiran to podawany podskórnie lek, który został opracowany w celu zmniejszenia nadprodukcji potencjalnie neurotoksycznych metabolitów pośrednich hemu w wątrobie. Wyniki badania klinicznego fazy III (ENVISION) u pacjentów z AHP z nawracającymi atakami wykazały, w porównaniu z placebo, niższą częstość ataków, mniej wyniszczających objawów i poprawę jakości życia między atakami.104
Podsumowanie nadzoru epidemiologicznego
Porfiria pozostaje chorobą, która jest często niedodiagnozowana i błędnie rozumiana. Szacunki dotyczące częstości występowania różnych typów porfirii są zmienne i mogą odzwierciedlać różnice geograficzne w dystrybucji choroby i/lub niepełne raportowanie.105
Postępy w testach genetycznych i zwiększona świadomość na temat porfirii mogą prowadzić do bardziej dokładnych danych epidemiologicznych w przyszłości.106 Kompleksowe badania epidemiologiczne są niezbędne do lepszego zrozumienia tej rzadkiej choroby i opracowania skutecznych strategii diagnostycznych i terapeutycznych.
Regularne monitorowanie ciśnienia krwi, funkcji nerek, zwłóknienia wątroby i badania przesiewowe w kierunku raka wątroby powinny być rozważone u pacjentów z porfirią. U osób powyżej 50. roku życia zaleca się wykonywanie badania ultrasonograficznego co sześć miesięcy w ramach nadzoru w kierunku raka wątrobowokomórkowego.107
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.