Mielofibroza
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Mielofibroza (MF) to heterogenna choroba mieloproliferacyjna, obejmująca pierwotną (pre-PMF i overt-PMF) oraz wtórną (SMF) postać, z medianą przeżycia całkowitego (OS) wynoszącą odpowiednio około 14 lat dla pre-PMF, 7 lat dla overt-PMF i 9 lat dla SMF. Rokowanie zależy od wielu czynników klinicznych, takich jak wiek >65 lat, obecność objawów ogólnych, niedokrwistość, leukocytoza, obecność blastów, potrzeba transfuzji oraz mutacje genetyczne (JAK2, CALR, MPL, ASXL1, EZH2, SRSF2, IDH1/2). Modele prognostyczne, takie jak IPSS, DIPSS, DIPSS-plus, MIPSS70+, MYSEC-PM, GPSS, AIPSS-MF, RR6 i STR-PM, integrują dane kliniczne, cytogenetyczne i molekularne, umożliwiając precyzyjną stratifikację ryzyka i wspierając decyzje terapeutyczne, w tym kwalifikację do allogenicznego przeszczepienia komórek macierzystych (allo-SCT). Obecność dwóch lub więcej mutacji wysokiego ryzyka molekularnego (HMR) wiąże się z najgorszym przeżyciem (mediana 2,6 lat, HR 3,8, 95% CI 2,6-5,7) i skróconym przeżyciem wolnym od białaczki (HR 6,2, 95% CI 3,5-10,7).
Wprowadzenie do rokowania w mielofibrozie
Mielofibroza (MF) jest heterogenną chorobą mieloproliferacyjną charakteryzującą się znaczną zmiennością w zakresie rokowania. Możemy ją podzielić na pierwotną mielofibrozę (PMF), w tym formę przedwłóknieniową (pre-PMF) i jawną (overt-PMF), oraz wtórną mielofibrozę (SMF) wynikającą z nadpłytkowości samoistnej (ET) lub czerwienicy prawdziwej (PV). Mediana przeżycia całkowitego (OS) wynosi około 14 lat dla pre-PMF, 7 lat dla overt-PMF i 9 lat dla SMF1. Przeżycie u pacjentów z mielofibrozą może wynosić od mniej niż 2 lat do ponad 20 lat, co sprawia, że określenie rokowania jest kluczowym wyzwaniem klinicznym2.
Identyfikacja pacjentów wymagających bardziej inwazyjnych metod leczenia, takich jak przeszczepienie szpiku kostnego, stanowi krytyczną potrzebę kliniczną3. W tym celu na przestrzeni lat zaproponowano liczne modele prognostyczne, które pomagają lekarzom oszacować medianę przeżycia całkowitego (mOS) oraz przeżycie wolne od białaczki (LFS)4.
Czynniki wpływające na rokowanie
Rokowanie w mielofibrozie zależy od wielu czynników, takich jak wiek, morfologia krwi obwodowej oraz nasilenie objawów. U niektórych choroba postępuje szybciej, podczas gdy inni mogą żyć dłużej bez objawów56. Wśród najważniejszych czynników prognostycznych można wymienić:
- Wiek powyżej 65 lat
- Obecność objawów ogólnych (gorączka, zmęczenie, utrata apetytu)
- Niedokrwistość
- Podwyższona liczba białych krwinek (leukocytoza)
- Obecność niedojrzałych komórek krwi (blastów) w krwiobiegu
- Potrzeba przetoczeń krwi
- Mutacje genetyczne w komórkach szpiku kostnego7
Inne istotne czynniki obejmują:
- Zaawansowanie choroby – pacjenci z wczesnym stadium choroby mają lepsze rokowanie niż ci z zaawansowaną chorobą8
- Określone mutacje genetyczne (JAK2, CALR, MPL) mogą znacząco wpływać na rokowanie, wpływając na progresję choroby i odpowiedź na leczenie9
- W niektórych przypadkach mielofibroza może przekształcić się w ostrą białaczkę, co zazwyczaj wiąże się z gorszym rokowaniem10
Znaczenie profilu genetycznego
W ciągu ostatnich dwóch dekad postępy w technikach diagnostyki molekularnej, szczególnie integracja sekwencjonowania nowej generacji w laboratoriach klinicznych, zrewolucjonizowały diagnozę, klasyfikację i podejmowanie decyzji klinicznych w mielofibrozie11. Profile mutacji i nieprawidłowości cytogenetyczne zostały zintegrowane z zaawansowanymi systemami oceny prognostycznej i personalizowaną stratyfikacją ryzyka dla MF12.
Pacjenci z mutacją CALR byli młodsi, mieli wyższą liczbę płytek krwi i niższe ryzyko rozwoju niedokrwistości, małopłytkowości i znacznej leukocytozy w porównaniu z innymi podtypami13. Korzystny wpływ mutacji CALR na przeżycie i słabe przeżycie pacjentów potrójnie negatywnych w porównaniu z pacjentami z mutacją JAK2/MPL został również wykazany po allogenicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych (HCT) w badaniu niemieckim14.
Niedawno zdefiniowano kategorię wysokiego ryzyka molekularnego (HMR) u pacjentów z PMF, opartą na obecności co najmniej jednego z pięciu niekorzystnych prognostycznie zmutowanych genów (ASXL1, EZH2, SRSF2 i IDH1/2)15. Obecność dwóch lub więcej mutacji była związana z najgorszym przeżyciem: mediana 2,6 lat (współczynnik ryzyka (HR) 3,8, 95% przedział ufności (CI) 2,6-5,7) w porównaniu z 7,0 lat (HR 1,9, 95% CI 1,4-2,6) dla jednej mutacji i 12,3 lat bez mutacji16. Dwie lub więcej mutacji były również związane ze skróconym przeżyciem wolnym od białaczki (HR 6,2, 95% CI 3,5-10,7)17.
Skale prognostyczne w mielofibrozie
W celu przewidywania rokowania w mielofibrozie opracowano kilka systemów oceny ryzyka, które pomagają lekarzom w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze z nich:
IPSS i DIPSS
Międzynarodowy System Oceny Prognostycznej (IPSS – International Prognostic Scoring System) oraz jego dynamiczna wersja (DIPSS – Dynamic International Prognostic Scoring System) to popularne skale prognostyczne używane w mielofibrozie1819. Główną zaletą DIPSS jest jego zastosowanie w dowolnym momencie klinicznego przebiegu PMF, podkreślając, jak niedokrwistość jest często wcześniejszym czynnikiem ryzyka nabywanym podczas obserwacji, manifestującym mielodepresję i będącym reprezentatywnym dla progresji choroby20.
System DIPSS uwzględnia następujące czynniki:
- Wiek (65 lat lub starszy)
- Objawy ogólne (niespecyficzne wskaźniki, takie jak gorączka, zmęczenie, utrata apetytu)
- Niedokrwistość
- Wysoka liczba białych krwinek (leukocytoza)
- Krążące niedojrzałe komórki krwi (blasty)
- Potrzeba transfuzji
- Mutacje genetyczne w komórkach szpiku kostnego21
Gdy obecny jest czynnik ryzyka, system punktacji dodaje jeden punkt, a całkowity wynik określa grupę ryzyka i jest związany z przybliżoną przewidywaną długością życia:
- 0 punktów = niskie ryzyko (15,4 lat)
- 1 punkt = ryzyko pośrednie-1 (6,5 lat)
- 2-3 punkty = ryzyko pośrednie-2 (2,9 lat)
- 4 lub więcej punktów = wysokie ryzyko (1,3 lat)2223
DIPSS-plus
DIPSS-plus stanowi rozszerzenie skali DIPSS, uwzględniające dodatkowo kariotyp pacjenta. W badaniu krajowym w Japonii DIPSS-plus wykazał najwyższy wskaźnik C-Harrella (0,887), a następnie IPSS i DIPSS. Tymczasem MYSEC-PM miał najniższy wskaźnik C (0,806)24. Wyższość DIPSS-plus nad innymi modelami może wynikać z większego wpływu kariotypu na rokowanie25.
MIPSS70 i MIPSS70+
Ta sama grupa robocza zaproponowała dalsze wdrożenie skali DIPSS, zwanej MIPSS70+, w której ważone są zmiany cytogenetyczne26. Zarówno w kohortach szkoleniowych, jak i walidacyjnych, MIPSS70 i MIPSS70+ potwierdziły potencjał do przewidywania gorszego OS i wyższej częstości progresji białaczkowej u pacjentów wysokiego ryzyka27. Skala ta dowodzi, że parametry genetyczne mogą być wystarczające do zdefiniowania choroby i jej rokowania, ale ma też ograniczenie w postaci trudności w uzyskaniu tych danych28.
MYSEC-PM
MYSEC-PM to specyficzny kliniczno-molekularny model prognostyczny opracowany dla wtórnej mielofibrozy. Kohorta MYSEC, która reprezentuje obecnie największy zbiór danych pacjentów z SMF, pozwoliła na opracowanie tego modelu29. MYSEC-PM można łatwo obliczyć za pomocą nomogramu przedstawionego w oryginalnym artykule i aplikacji online30.
Inne skale prognostyczne
Istnieją również inne modele prognostyczne, takie jak:
- GPSS (Genetics-Based Prognostic Scoring System) – zdolność GPSS do skutecznego rozróżniania między kategoriami wyższego (wysokie/pośrednie-2) i niższego (niskie/pośrednie-1) ryzyka pod względem zarówno przeżycia, jak i LFS została zwalidowana w niezależnej kohorcie 183 pacjentów z PMF31.
- AIPSS-MF (Artificial Intelligence Prognostic Scoring System-MF) – reprezentuje pierwszy kamień milowy, który po walidacji na dużych zewnętrznych kohortach pozwoli na eksplorację nowych granic32.
- RR6 (Response-based Prognostic Model after 6 months) – skala RR6 stosowana po 6 miesiącach terapii stanowi punkt zwrotny w ustalaniu wczesnego przejścia do innych terapii, czasami radykalnych, takich jak HSCT33.
- STR-PM (Short-Term Ruxolitinib Prognostic Model) – może identyfikować pacjentów z wyższym ryzykiem niepowodzenia monoterapii ruksolitynibem, którzy powinni być rozważani pod kątem alternatywnych strategii pierwszej linii34.
Prognostyczne znaczenie mutacji genetycznych
Profil molekularny pacjentów z mielofibrozą ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Niedawno zdefiniowany podpis wysokiego ryzyka molekularnego (HMR) dla pacjentów z PMF obejmuje mutacje w pięciu genach (ASXL1, EZH2, SRSF2 i IDH1/2)35. Na podstawie tych ustaleń pacjenci z PMF z mutacjami w którymkolwiek z tych pięciu genów zostali zidentyfikowani jako należący do kategorii HMR36.
Liczba niekorzystnych prognostycznie mutacji może wpływać zarówno na przeżycie, jak i odpowiedź na ruksolitynib, co ma istotne implikacje dla podejmowania decyzji klinicznych37. Wartość prognostyczna mutacji HMR w MIPSS70+ V2.0 została potwierdzona przez wyniki najnowszych badań klinicznych38.
Niższe, a nie wyższe obciążenie allelem JAK2 V617F było związane z gorszym przeżyciem i LFS w PMF39. Kilka badań wykazało, że dodatkowe mutacje inne niż związane z genami kierującymi mogą przewidywać odpowiedź kliniczną na leczenie inhibitorami JAK40. Ewolucja klonalna podczas procesu leczenia wskazuje na potrzebę monitorowania profilu mutacji w obserwacji pacjentów leczonych inhibitorami JAK41.
Rokowanie w różnych podtypach mielofibrozy
Rokowanie różni się znacząco w zależności od podtypu mielofibrozy:
Przedwłóknieniowa mielofibroza
Przedwłóknieniowa mielofibroza (pre-PMF) zwykle ma niższy wynik ryzyka niż jawna mielofibroza, ale lekarz weźmie pod uwagę wszystko i zaleci opiekę na podstawie indywidualnych potrzeb42. Mediana całkowitego przeżycia w pre-PMF wynosi około 14 lat43.
Jawna pierwotna mielofibroza
Pacjenci z jawną pierwotną mielofibrozą (overt-PMF) mają medianę przeżycia około 7 lat44. Jednak rokowanie zależy od wielu czynników indywidualnych i może się znacznie różnić między pacjentami.
Wtórna mielofibroza
Ryzyko śmiertelności wtórnej mielofibrozy (sMF) jest wyższe niż u pacjentów z rozpoznaniem pierwotnej mielofibrozy (PMF)45. Mediana przeżycia całkowitego w SMF wynosi około 9 lat46.
Transformacja białaczkowa
Transformacja w białaczkę występuje u 10% do 20% pacjentów z pierwotną mielofibrozą w ciągu pierwszych 10 lat4748. Jest to poważne powikłanie mielofibrozy, które znacząco pogarsza rokowanie.
Około 70% pacjentów z pierwotną mielofibrozą wykazuje zwiększoną gęstość najmniejszych naczyń krwionośnych szpiku kostnego, co również wiąże się ze złym przeżyciem49.
Wpływ leczenia na rokowanie
Dostępne opcje leczenia mogą znacząco wpłynąć na rokowanie pacjentów z mielofibrozą:
Inhibitory Janus kinazy (JAK)
Inhibitor JAK1/2, ruksolitynib, zatwierdzony przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia pacjentów z pośrednim lub wysokim ryzykiem PMF, wykazał korzyść w zakresie przeżycia dla tych kategorii pacjentów o złym rokowaniu w randomizowanych, kontrolowanych badaniach klinicznych50.
Badanie z 2022 roku, które badało wpływ leczenia na MF, wykazało również, że leczenie inhibitorami Janus Kinase (JAK) prowadziło do mediany całkowitego przeżycia wynoszącej 84 miesiące, co stanowi poprawę w porównaniu do około 64 miesięcy dekadę temu51.
Pomimo znaczącej aktywności klinicznej, 50% do 70% pacjentów przerywa stosowanie ruksolitynibu w ciągu 3 do 5 lat52. Wyniki potwierdzają, że przedłużone podawanie ruksolitynibu jest związane z poprawą OS w porównaniu z wcześniejszym przerwaniem leczenia53.
Zatwierdzenie inhibitorów JAK i innych nowych leków znacząco zmieniło krajobraz leczenia MF54. Dostępność nowych leków, które są albo zatwierdzone (tj. fedratynib, pacritinib i momelotinib), albo poddawane zaawansowanym badaniom klinicznym dla pacjentów z suboptymalną odpowiedzią lub opornością na ruksolitynib (tj. navitoclax, pelabresib i imetelstat), stała się niezwykle ważna z praktycznego punktu widzenia55.
Przeszczepienie komórek macierzystych
Jedynym potencjalnie leczniczym leczeniem mielofibrozy jest przeszczep komórek macierzystych. Wskaźnik wyleczenia za pomocą tego leczenia może wynosić od 30% do 65%, ale wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności56. 3- do 5-letniego wskaźnika przeżycia dla pacjentów z mielofibrozą, którzy przeszli przeszczep komórek macierzystych, wynosi od 45% do 70%; nawrót i śmiertelność związana z przeszczepem zazwyczaj występują w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu57.
Zaktualizowane wytyczne EBMT/ELN sugerują rozważenie pacjentów z niskim i niektórymi pacjentami z pośrednim ryzykiem MTSS do allo-SCT58. Większość pacjentów z MF nie kwalifikuje się do allo-SCT i najczęściej otrzymuje inhibitory JAK59.
Podsumowanie prognostyczne
Mielofibroza jest chorobą o bardzo zróżnicowanym rokowaniu, które zależy od wielu czynników klinicznych, cytogenetycznych i molekularnych. Obecnie dostępnych jest kilka modeli prognostycznych, które mogą pomóc zidentyfikować pacjentów z najgorszym rokowaniem60.
Wyzwaniem dla klinicystów jest ostrożne podejście do każdego pacjenta na każdym etapie choroby, ekstrapolacja wyników skal prognostycznych i uzyskanie w ten sposób krytycznych informacji w celu zagwarantowania najlepszego podejścia terapeutycznego do najlepszego zarządzania MF61.
W ostatnich latach nastąpiła poprawa rokowania dzięki wczesnej diagnozie, stosowaniu inhibitorów JAK i ulepszonym zarządzaniu kandydatami do allo-SCT62. Zwiększona wiedza na temat biologicznego krajobrazu PMF poszerzyła liczbę dostępnych modeli przeżycia, które powinny być stosowane jednocześnie dla bardziej spersonalizowanej definicji wyniku, zwłaszcza u młodszych pacjentów63.
Ważne jest, aby pamiętać, że statystyki dotyczące przeżycia są bardzo ogólne – nie odzwierciedlają osobistego rokowania pacjenta. Ponadto rokowanie może się zmieniać w czasie, ponieważ wpływają na nie takie czynniki, jak rozpoczęcie leczenia lub zmiana na inne leczenie64.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.