Mastitis
Etiologia i przyczyny
Mastitis to zapalenie tkanki piersiowej, które może mieć charakter zapalny (inflammatory mastitis) lub infekcyjny (infective mastitis). Najczęściej dotyczy kobiet karmiących piersią, u których zastój mleka prowadzi do stanu zapalnego i sprzyja namnażaniu bakterii, głównie Staphylococcus aureus, w tym szczepów MRSA. Objawy obejmują zaczerwienienie, obrzęk, ból piersi oraz gorączkę i dreszcze. Częstość występowania mastitis laktacyjnego wynosi około 10-33% w pierwszych tygodniach po porodzie, a czynniki ryzyka to m.in. zablokowane przewody mleczne, uszkodzenia brodawek, nadprodukcja mleka, stres, a także dysbioza mikrobioty piersi, charakteryzująca się wzrostem Staphylococcus spp. i spadkiem Lactobacillus spp. Wśród innych form mastitis wyróżnia się periductal mastitis (częstsze u palących i osób z cukrzycą) oraz rzadkie ziarniniakowe mastitis, które może mieć podłoże autoimmunologiczne lub infekcyjne (np. Corynebacterium kroppenstedtii).
- Mastitis – definicja i rodzaje
- Przyczyny mastitis – ogólne
- Czynniki ryzyka mastitis
- Mastitis u kobiet karmiących piersią
- Mastitis u osób niekarmiących piersią
- Czynniki bakteryjne w mastitis
- Mechanizmy różnych typów mastitis
- Diagnostyka i leczenie mastitis
- Zapobieganie mastitis
- Podsumowanie etiologii mastitis
Mastitis – definicja i rodzaje
Mastitis, potocznie nazywane zapaleniem piersi, jest stanem zapalnym tkanki piersiowej, który może występować zarówno z infekcją, jak i bez niej. Charakteryzuje się zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem w jednej lub obu piersiach, a także zwiększonym uciepleniem tkanki piersiowej. W przypadku infekcji mogą pojawić się również gorączka i dreszcze12. Mastitis najczęściej dotyka kobiety karmiące piersią, choć może wystąpić również u osób niekarmiących, a nawet u mężczyzn34.
Z klinicznego punktu widzenia mastitis dzielimy na dwa główne typy5:
- Mastitis zapalne (inflammatory mastitis) – spowodowane zwężeniem przewodów mlecznych bez infekcji bakteryjnej
- Mastitis infekcyjne (infective mastitis) – związane z infekcją bakteryjną, wymagające leczenia antybiotykami
Epidemiologia mastitis
Zapalenie piersi występuje u około 10% karmiących kobiet w Stanach Zjednoczonych, choć niektóre badania wskazują, że częstość może sięgać nawet 33% u kobiet karmiących piersią67. Mastitis najczęściej pojawia się w czasie pierwszych 2-3 tygodni po porodzie, przy czym 75-95% przypadków występuje przed ukończeniem przez dziecko trzeciego miesiąca życia8. W Australii i Nowej Zelandii mastitis rozwija się u około 1 na 5 kobiet karmiących piersią w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po porodzie9.
Przyczyny mastitis – ogólne
Główną przyczyną mastitis u kobiet karmiących piersią jest zastój pokarmu w gruczole piersiowym, co prowadzi do stanu zapalnego1011. Zalegające mleko (tzw. zastój mleczny lub milk stasis) stwarza środowisko sprzyjające namnażaniu się bakterii, co może prowadzić do infekcji1213. Coraz więcej badań wskazuje jednak, że niewydolne usuwanie mleka spowodowane złą techniką karmienia piersią jest istotną przyczyną leżącą u podstaw mastitis14.
Do głównych czynników powodujących mastitis należą1516:
- Zablokowany przewód mleczny – jeśli pierś nie opróżnia się całkowicie podczas karmienia, jeden z przewodów mlecznych może zostać zatkany, co prowadzi do cofania się mleka i infekcji piersi
- Bakterie wnikające do piersi – bakterie z powierzchni skóry i ust dziecka mogą przedostać się do przewodów mlecznych przez pęknięcie w skórze brodawki lub przez otwór przewodu mlecznego
Nadmierne wytwarzanie pokarmu
Najczęstszą przyczyną mastitis jest nadlaktacja, czyli nadmierna produkcja mleka. Ten nadmiar pokarmu powoduje zwężenie przewodów mlecznych, ponieważ otaczająca tkanka wywiera na nie nacisk. Prowadzi to do obrzęku (engorgement), gdy piersi są ekstremalnie pełne i opuchnięte. Jest to znane jako zapalenie piersi o charakterze zapalnym (inflammatory mastitis)17.
Zapalenie piersi o charakterze zapalnym może prowadzić do bakteryjnego zapalenia piersi (bacterial mastitis), gdy dochodzi do infekcji z powodu stanu zapalnego18. Ryzyko mastitis jest zwiększone u kobiet karmiących piersią, które mają nadmierną produkcję mleka19.
Zaburzenia mikrobioty piersi
Najnowsze badania wskazują, że istotną rolę w rozwoju mastitis odgrywa dysbioza mikrobioty piersi, znana jako mammary dysbiosis. Dotyczy to raczej zaburzenia równowagi bakterii niż prostej infekcji20. Patogenne bakterie (np. Staphylococcus i Streptococcus) są częściej izolowane od kobiet z mastitis, ale są one również obecne w zdrowej mikrobiocie mleka, co sprawia, że ich rola jest złożona21.
Dysbioza w mastitis charakteryzuje się rozrostem niektórych gatunków bakterii, takich jak Staphylococcus spp., które zidentyfikowano jako jedną z głównych grup bakterii związanych z mastitis. Mastitis wiąże się również z utratą różnorodności mikrobioty mleka22. Utrata Lactobacillus w mikrobiocie mleka kobiet cierpiących na mastitis została po raz pierwszy zaobserwowana w badaniach Jimnez i wsp. Wykazali oni, że wysokiemu poziomowi Staphylococcus spp. w mleku towarzyszył spadek Lactobacillus spp.23.
Czynniki ryzyka mastitis
Istnieje szereg czynników, które mogą zwiększać ryzyko rozwoju mastitis2425:
- Uszkodzone brodawki sutkowe, zwłaszcza skolonizowane przez Staphylococcus aureus
- Choroba lub stres
- Długie przerwy między karmieniami lub nieregularne karmienie
- Złe przystawienie dziecka do piersi prowadzące do niewystarczającego usuwania mleka
- Ciasne ubrania wokół piersi
- Nadmierna produkcja mleka
- Gwałtowne odstawianie od piersi
- Biały punkt na brodawce (bleb)
- Używanie osłonek na brodawki, które mogą spowalniać przepływ mleka
- Historia operacji piersi, guzki w piersi lub urazy piersi
Anatomiczne i fizjologiczne czynniki ryzyka
Warunki takie jak otyłość, inwersja brodawek i zaburzenia hormonalne, w tym hiperprolaktynemia, są również wymieniane w badaniach jako przyczyniające się do dysfunkcji przewodów mlecznych i zapalenia26. Anomalie jamy ustnej dziecka (np. rozszczep wargi lub podniebienia) mogą prowadzić do urazu brodawki sutkowej i zwiększać ryzyko mastitis27.
Zakażenie drożdżami może zwiększać ryzyko mastitis poprzez powodowanie pęknięć brodawki sutkowej lub zastój mleka28. Ponadto, przewlekłe obrzęki, nadmierne pompowanie lub próby „opróżnienia piersi” zwiększają ryzyko mastitis29.
Wpływ antybiotyków i stresu
Istnieją pewne dowody na to, że mastitis występuje częściej u kobiet, które niedawno przyjmowały antybiotyki30. Antybiotyki i nadlaktacja (zbyt dużo mleka) mogą zakłócać naturalną równowagę bakteryjną, powodując stan zapalny i zaburzenie mikrobioty mleka (mammary dysbiosis)31. Leczenie zapalnego mastitis antybiotykami może zmienić normalną równowagę bakteryjną w piersi i faktycznie zwiększyć ryzyko rozwoju bakteryjnego mastitis32.
Stany zapalne mogą być w dużej mierze wywołane przez stres33. Mastitis jest częstsze u kobiet, u których pojawiają się traumy po urodzeniu dziecka34.
Mastitis u kobiet karmiących piersią
U kobiet karmiących piersią mastitis laktacyjne jest często wywoływane przez zastój mleka, który występuje, gdy mleko nie jest skutecznie usuwane z piersi. Ten stan może wynikać z czynników takich jak uraz brodawki, trudności z przystawieniem, nadmierna podaż, pomijanie karmień lub stosowanie osłonek na brodawki. Objawia się to stanem zapalnym, tkliwością, zaczerwienieniem oraz objawami ogólnoustrojowymi, takimi jak gorączka i dreszcze35.
Bezpośrednie przyczyny mastitis laktacyjnego
Mastitis u kobiet karmiących piersią jest zwykle spowodowane jednym z następujących czynników3637:
- Zatkanie jednego lub więcej przewodów mlecznych – najczęściej dzieje się to, gdy kobieta produkuje więcej mleka niż dziecko jest w stanie przyjąć. Gdy mleko się cofa, zatyka przewód mleczny i podrażnia otaczające go tkanki. Zatkany przewód mleczny może powodować obrzęk piersi.
- Bakterie z ust dziecka lub ze skóry – bakterie mogą dostać się do przewodu mlecznego przez pęknięcie w brodawce sutkowej. Bakterie mogą namnażać się w mleku pozostawionym w piersi, powodując obrzęk. Jest to nazywane bakteryjnym zapaleniem piersi.
Świeże mleko ludzkie nie sprzyja zwykle rozwojowi bakterii. Jednak jeśli przewody mleczne są zablokowane, a mleko pozostaje w zastoju, zakażenie jest bardziej prawdopodobne38.
Patogeny związane z mastitis laktacyjnym
Najczęstszą przyczyną mastitis infekcyjnego u kobiet karmiących piersią jest zakażenie bakterią Staphylococcus aureus, chociaż metycylinooporny S. aureus (MRSA) staje się coraz częstszą przyczyną39. Inne patogeny obejmują Streptococcus, które również mogą przyczynić się do rozwoju mastitis, choć rzadziej niż S. aureus40.
Mastitis u osób niekarmiących piersią
Mastitis może również rozwinąć się u kobiet, które nie karmią piersią, a nawet u mężczyzn. W takich przypadkach przyczyny są różne i mogą obejmować4142:
- Palenie tytoniu – toksyny zawarte w tytoniu mogą uszkodzić tkankę piersi
- Uszkodzenie brodawki sutkowej, np. poprzez piercing lub stan skóry, taki jak egzema
- Posiadanie implantu piersi
- Obniżona odporność z powodu stanu zdrowia, takiego jak cukrzyca
- Golenie lub wyrywanie włosów wokół brodawek sutkowych
Periductal mastitis
Szczególnym rodzajem mastitis występującym u osób niekarmiących jest periductal mastitis (zapalenie okołoprzewodowe). Może ona być spowodowana bakteriami, które dostają się do przewodów mlecznych przez przecięcie lub pęknięcie w brodawce sutkowej, powodując infekcję43. Ten rodzaj mastitis jest częstszy u kobiet, które palą, mają cukrzycę, są otyłe lub mają przekłute brodawki sutkowe44.
Periductal mastitis, znane również jako mastitis z komórkami plazmatycznymi lub mastitis okołobruzdkowe, charakteryzuje się jako przewlekły proces zapalny, głównie w obszarze okołobruzdkowym, który często obejmuje niepowiązane z laktacją, podbruzdkowe ropnie45. Palenie jest znaczącym czynnikiem ryzyka dla PDM ze względu na jego szkodliwy wpływ na komórki nabłonkowe i tkankę przewodową, które sprzyjają kolonizacji bakterii i wzrostowi beztlenowemu46.
Idiopatyczne ziarniniakowe mastitis
Ziarniniakowe mastitis (Granulomatous mastitis – GM) to rzadkie przewlekłe zapalne schorzenie piersi, którego etiologia jest nieznana47. Charakteryzuje się nieziarniniastymi ziarniakami w piersi, często z tworzeniem się ropni. Mogą być one związane z ciałem obcym, sarkoidozą, infekcją grzybiczą lub gruźlicą, ale proces jest często niewyjaśniony48.
Przyczyna ziarniniakowego mastitis (GM) nie jest jasna. Zostało ono powiązane z chorobami autoimmunologicznymi, reakcją na poród lub ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych. Istnieją jednak przypadki osób rozwijających ten stan, które nie spełniają tych kryteriów49. GM jest zwykle procesem jałowym; jednak w niektórych badaniach znaleziono związek z gatunkami Corynebacterium50.
Czynniki hormonalne są hipotetycznie przyczyniają się do rozwoju GM ze względu na związek z parzystością, aktualną ciążą i stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych51.
Ectasia przewodów mlecznych
Rzadkim schorzeniem będącym przyczyną mastitis wśród kobiet, które nie karmią piersią, jest ectasia przewodów mlecznych (duct ectasia). Jest to spowodowane tym, że przewody mleczne stają się krótsze i szersze w miarę starzenia się kobiety i zbliżania się do menopauzy52.
Czynniki bakteryjne w mastitis
Chociaż nie wszystkie przypadki mastitis są związane z infekcją bakteryjną, gdy do niej dochodzi, najczęściej zidentyfikowanym patogenem jest Staphylococcus aureus5354. Bakterie najczęściej związane z mastitis to55:
- Staphylococcus aureus
- Streptococcus spp.
- Gram-ujemne pałeczki, takie jak Escherichia coli
Bakterie te są naturalnymi składnikami mikrobioty skóry lub jamy ustnej dziecka i mogą wniknąć do piersi przez uszkodzoną skórę brodawki sutkowej lub przez otwór przewodu mlecznego56.
Rola Corynebacterium
Gatunki Corynebacterium, szczególnie C. kroppenstedtii, są coraz częściej uznawane za możliwe patogeny w idiopatycznym ziarniniakowym mastitis (IGM), chociaż ich dokładna rola jest dyskusyjna, gdyż są one częścią normalnej flory skóry57. Bakterie te mogą jednak wywoływać odpowiedź zapalną, gdy infiltrują głębsze tkanki piersi, co wykazano w badaniach na zwierzętach hodowlanych58.
Zmiana podejścia do roli bakterii w mastitis
Najnowsze badania sugerują, że patogeny zakaźne odgrywają znacznie mniejszą rolę w patogenezie mastitis niż powszechnie zakładano jeszcze kilka lat temu. Większość wykrywanych patogenów to bardzo powszechne gatunki, które są naturalną częścią flory piersi, a samo wykrycie ich obecności nie jest wystarczające, aby udowodnić ich przyczynową rolę59.
To, co eksperci od karmienia piersią kiedyś uważali za oddzielne problemy w piersi, takie jak mastitis, zablokowane przewody, pęcherze mleczne „blebs” i ropnie, są obecnie uważane za etapy w procesie zapalenia – reakcji organizmu na zagrożenie60.
Mechanizmy różnych typów mastitis
Mechanizmy rozwoju mastitis różnią się w zależności od typu schorzenia. W przypadku mastitis laktacyjnego zastój mleka prowadzi do stanu zapalnego, który może wtórnie ulec zakażeniu bakteryjnemu61. Natomiast w przypadku periductal mastitis czy idiopatycznego ziarniniakowego mastitis (IGM) przebieg jest bardziej złożony.
Periductal mastitis i IGM
Periductal mastitis (PDM) i idiopatyczne ziarniniakowe mastitis (IGM) obejmują złożone interakcje niedrożności przewodów, infekcji i odpowiedzi immunologicznej; dokładne podstawowe etiologie obu stanów są niejasne62. Podczas gdy zaangażowanie bakterii jest dobrze udokumentowane w PDM, IGM często pozostaje jałowe, podkreślając różne mechanizmy leżące u podstaw, pomimo nakładających się cech63.
Oba zaburzenia mają złożone pochodzenie i czynniki ryzyka, chociaż ich dokładne mechanizmy i czynniki przyczynowe pozostają niepełnie zrozumiane64.
Rola dysfunkcji immunologicznej
Dysregulacja immunologiczna, szczególnie zapośredniczona przez komórki pomocnicze T (Th1 i Th17), prawdopodobnie wzmacnia stan zapalny w PDM65. Inne proponowane mechanizmy IGM obejmują autoimmunologiczne drogi, chociaż bezpośrednie dowody są ograniczone66.
Kilka czynników zostało powiązanych z rozwojem IGM, w tym ciąża, laktacja, hiperprolaktynemia, uraz, cukrzyca i stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych67. Czynniki te mogą zwiększać wydzielanie z piersi lub zakłócać mikrośrodowisko immunologiczne, przyczyniając się do miejscowego stanu zapalnego68.
Diagnostyka i leczenie mastitis
Diagnoza mastitis jest zwykle stawiana na podstawie objawów klinicznych69. Mastitis objawia się miejscowym bólem, zaczerwienieniem i obrzękiem piersi, a także objawami ogólnoustrojowymi takimi jak gorączka i złe samopoczucie70.
Leczenie różnych typów mastitis
Podejście terapeutyczne zależy od rodzaju mastitis i jego ciężkości71:
- Mastitis zapalne – leczenie domowe, w tym ciągłe usuwanie mleka poprzez karmienie piersią lub odciąganie, odpoczynek, nawodnienie i zimne okłady
- Mastitis bakteryjne – jeśli leczenie domowe zapalnego mastitis nie pomaga, może ono przekształcić się w bakteryjne mastitis. Lekarz przepisze antybiotyk do leczenia infekcji bakteryjnej mastitis
Jeśli objawy mastitis nie zaczną ustępować w ciągu 24 godzin lub jeśli istnieje jakikolwiek inny powód, aby podejrzewać infekcję bakteryjną w piersi, lekarz prawdopodobnie przepisze kurację antybiotykami72.
Antybiotykoterapia
Ponieważ najczęstszym zakaźnym organizmem jest S. aureus, należy empirycznie wybrać antybiotyki skuteczne przeciwko temu organizmowi73. Różne antybiotyki są wymagane, jeśli mastitis jest spowodowane przez metycylinooporny S. aureus (MRSA). Jeśli MRSA jest obecny w społeczności, może być konieczne hodowanie mleka z piersi i oznaczenie wrażliwości na antybiotyki, jeśli mastitis nie poprawia się74.
Mastitis może nawracać z różnych powodów. Gdy bakterie są oporne lub niewrażliwe na przepisany antybiotyk lub gdy antybiotyki nie są kontynuowane wystarczająco długo, może ono nawrócić. Może również nawrócić, gdy karmienie nie jest kontynuowane po stronie dotkniętej chorobą; lub gdy początkowa przyczyna mastitis nie zostanie skorygowana75.
Zapobieganie mastitis
Ryzyko mastitis można zmniejszyć poprzez częste, całkowite opróżnianie piersi i optymalizację techniki karmienia piersią76. Oto niektóre strategie zapobiegania mastitis7778:
- Upewnij się, że dziecko jest prawidłowo przystawione do piersi
- Unikaj pomijania karmień lub długich przerw między karmieniami
- Upewnij się, że pierś jest całkowicie opróżniana podczas karmienia
- Leczyć wszelkie pęknięcia lub uszkodzenia brodawek sutkowych
- Unikaj noszenia zbyt ciasnych ubrań wokół piersi
- Zarządzaj stresem i dbaj o ogólną kondycję zdrowotną
Różne badania wykazały zdolność niektórych szczepów probiotycznych do równoważenia mikrobioty ludzkiego mleka poprzez zmniejszanie obciążenia grupami bakterii związanymi z mastitis, a tym samym poprawę związanej z tym symptomatologii79. Szczep Lactobacillus z największą ilością dowodów naukowych w dziedzinie ludzkiego mastitis to L. fermentum CECT571680.
Podsumowanie etiologii mastitis
Mastitis to złożony stan zapalny piersi, który może być spowodowany wieloma czynnikami, w tym zastojem mleka, infekcją bakteryjną, dysbiozą mikrobioty piersi i innymi czynnikami predysponującymi. U kobiet karmiących piersią najczęstszą przyczyną jest zastój mleka, natomiast u osób niekarmiących piersią – uszkodzenie brodawki sutkowej lub inne czynniki sprzyjające infekcji81.
Zrozumienie mechanizmów prowadzących do mastitis pomaga w opracowaniu skutecznych strategii zapobiegania i leczenia. Chociaż antybiotyki są często konieczne w przypadku infekcyjnego mastitis, ważne jest, aby rozpoznać i leczyć podstawowe przyczyny, aby zapobiec nawrotom82.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.