Borelioza
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Borelioza, zwłaszcza w stadium wczesnym, charakteryzuje się dobrym rokowaniem przy odpowiednio wczesnej diagnozie i leczeniu antybiotykowym, najczęściej doksycykliną przez 21 dni. Mimo to około 14% pacjentów rozwija zespół poboreliozowy (PTLD), objawiający się utrzymującym się zmęczeniem, bólami mięśniowo-stawowymi oraz zaburzeniami poznawczymi przez ≥6 miesięcy po terapii. W praktyce klinicznej odsetek ten może być wyższy z powodu opóźnień diagnostycznych i współistniejących schorzeń. Długotrwałe objawy dotyczą 10-20% leczonych pacjentów, a przedłużona antybiotykoterapia nie wykazuje skuteczności w PTLD i niesie ryzyko poważnych działań niepożądanych. W przypadku późnego zapalenia stawów około 90% pacjentów odzyskuje sprawność po leczeniu, natomiast 10% rozwija oporne na antybiotyki zapalenie stawów, związane z reakcją immunologiczną na peptydoglikany Borrelia burgdorferi i predyspozycjami genetycznymi (HLA-DR2, DR3, DR4).
- Prognozy Boreliozy – przewidywanie przebiegu choroby
- Zespół Poboreliozowy (PTLD)
- Zapalenie stawów w boreliozie – rokowanie
- Powikłania kardiologiczne
- Śmiertelność w boreliozie
- Czynniki wpływające na rokowanie
- Wpływ oczekiwań pacjenta na wyniki leczenia
- Długoterminowe konsekwencje neuroborelioza
- Kontrowersje dotyczące leczenia i wpływ na rokowanie
- Jakość życia po boreliozie
- Przewlekła borelioza
- Czynniki ryzyka zachorowania na boreliozę
- Znaczenie dla praktyki klinicznej
- Kolejne rozdziały
Prognozy Boreliozy – przewidywanie przebiegu choroby
Borelioza (choroba z Lyme) ma generalnie dobre rokowanie u pacjentów, którzy zostali wcześnie zdiagnozowani i leczeni odpowiednimi antybiotykami. Jednak rokowanie pogarsza się, gdy diagnoza i leczenie są opóźnione. 1 Większość pacjentów z wczesną boreliozą po leczeniu antybiotykowym powraca do normalnego stanu zdrowia, jednakże badania wykazały, że nawet w przypadku wczesnej diagnozy i szybkiego leczenia (scenariusz najlepszego przypadku), około 14% pacjentów rozwija Zespół Poboreliozowy (Post Treatment Lyme Disease – PTLD). 1
Zespół Poboreliozowy (PTLD)
Pacjenci z PTLD doświadczają utrzymujących się, upośledzających funkcjonowanie objawów przez 6 miesięcy lub dłużej po zakończeniu leczenia, w tym:1
- Silne zmęczenie
- Bóle ciała
- Zaburzenia poznawcze
Wyniki badań potwierdzają, że zakażenie boreliozą może wywołać PTLD pomimo wczesnego leczenia 21-dniową kuracją doksycykliną. 2 Co ważne, ryzyko utrzymujących się objawów upośledzających funkcjonowanie w rzeczywistych warunkach klinicznych (poza badaniami) prawdopodobnie byłoby wyższe niż 14% z powodu złożoności chorób w rzeczywistym świecie, w tym błędnych diagnoz i opóźnień w leczeniu. 2
Długotrwałe objawy, które mogą utrzymywać się przez ponad 6 miesięcy, dotykają 10-20% pacjentów, którzy otrzymali zalecane leczenie boreliozy. Powszechne dolegliwości obejmują zaburzenia poznawcze, zmęczenie, ból stawów lub mięśni, bóle głowy, utratę słuchu, zawroty głowy, zaburzenia nastroju, parestezje i trudności ze snem. Stan ten często nazywany jest przewlekłą boreliozą, ale bardziej właściwe określenie to zespół poboreliozowy (PTLD). 3
Większość osób z tego zespołu doświadcza ustąpienia objawów w ciągu sześciu miesięcy, ale w niektórych przypadkach powrót do zdrowia może trwać dłużej. Nie ma dowodów sugerujących, że przedłużona terapia antybiotykowa jest skuteczna w leczeniu PTLD. 3
Zapalenie stawów w boreliozie – rokowanie
Po terapii antybiotykowej około 90% pacjentów z późnym zapaleniem stawów w przebiegu boreliozy powraca do zdrowia, ustępują obrzęki stawów, zapalenie stawów i ból. 2 Jednak około 10% pacjentów z późnym zapaleniem stawów w boreliozie pozostaje objawowa, z chorobą określaną jako oporne na antybiotyki późne zapalenie stawów w przebiegu boreliozy. 2
Niedawne badania wykazały, że peptydoglikany, pochodzące z części ściany komórkowej Borrelia burgdorferi, mogą pozostać w stawach pacjentów i wywoływać reakcję immunologiczną, która może podtrzymywać stan zapalny obserwowany u niektórych pacjentów z zapaleniem stawów w boreliozie. 2
U niektórych pacjentów rozwija się przewlekłe zapalenie stawów, które jest napędzane mechanizmami immunopatogennymi, a nie aktywnym zakażeniem. Ten stan jest bardziej rozpowszechniony wśród osób z allotypami HLA-DR2, HLA-DR3 lub HLA-DR4. Zapalenie stawów jest oporne na leczenie antybiotykami, ale zwykle reaguje na leczenie objawowe i ostatecznie ustępuje. 4
Powikłania kardiologiczne
Zajęcie serca w boreliozie rzadko ma charakter przewlekły. Jednak pacjenci z blokiem serca trzeciego stopnia często wymagają czasowego wszczepienia rozrusznika, a w rzadkich przypadkach stałego rozrusznika. 5
Śmiertelność w boreliozie
Borelioza rzadko bywa śmiertelna. Wiele zgłoszonych przypadków śmiertelnych dotyczyło pacjentów z koinfekcją innymi patogenami przenoszonymi przez kleszcze, takimi jak Ehrlichia i B. microti, a w Europie kleszczowe zapalenie mózgu. Badanie CDC dotyczące aktów zgonu z lat 1999-2003 wykazało, że tylko jeden ze 114 aktów zgonu wymieniających boreliozę jako podstawową lub wieloraką przyczynę śmierci był zgodny z klinicznymi objawami boreliozy. 5
Śmiertelność wśród pacjentów z neuroboreliozą nie jest wyższa niż w populacji ogólnej (współczynnik śmiertelności 0,90, 95% przedział ufności 0,79 do 1,03). 6
Niezwykle rzadkie przypadki śmierci noworodków lub martwych urodzeń zgłaszano po ciążach powikłanych nieleczoną lub nieodpowiednio leczoną objawową boreliozą u matki. Późniejsze badania CDC sugerują, że wrodzone zakażenie B. burgdorferi jest mało prawdopodobne i nie jest bezpośrednio odpowiedzialne za niekorzystne wyniki płodowe. 5
Czynniki wpływające na rokowanie
Badania wykazały, że tylko istniejące wcześniej choroby współistniejące, a nie stopień zaawansowania lub ciężkość boreliozy, były czynnikami predykcyjnymi niższych wskaźników jakości życia i długoterminowych objawów. 7 Pacjenci z długoterminowymi objawami częściej zgłaszali schorzenia zdrowia psychicznego/behawioralnego, przyjmowanie leków na zdrowie psychiczne i otyłość. 7
W analizie wieloczynnikowej jedynymi czynnikami istotnie związanymi z długotrwałymi objawami lub niższymi wynikami jakości życia były inne choroby współistniejące niezwiązane z boreliozą. 7 Choroby współistniejące mogą odgrywać rolę w zgłaszaniu długotrwałych objawów i ogólnej jakości życia pacjentów z boreliozą i powinny być brane pod uwagę w ocenie tych pacjentów. 7
Wpływ oczekiwań pacjenta na wyniki leczenia
Oczekiwania dotyczące poprawy lub pogorszenia objawów są wiarygodnymi wskaźnikami progresji objawów i wyników leczenia (ustąpienie objawów lub poprawa objawowa) w wielu badaniach i leczeniu (nie)farmakologicznym. 8 Badania wykazały, że oprócz jakości życia związanej ze zdrowiem przed leczeniem, oczekiwania przed leczeniem dotyczące poprawy objawów były konsekwentnie związane z silniejszą poprawą fizycznej i psychicznej jakości życia zarówno na koniec leczenia, jak i podczas obserwacji. 8
Obecne badania podkreślają zalecenia, aby upewnić się, że oczekiwania pacjentów przed leczeniem są realistyczne i mogą zostać spełnione, oraz informować pacjentów i klinicystów o roli oczekiwań i uwzględniać je w leczeniu i badaniach klinicznych. 9 Oczekiwania pacjentów mogą być istotne dla wyjaśnienia i potencjalnej poprawy wyników leczenia (np. poprzez zoptymalizowaną komunikację o sukcesie leczenia). 10
Długoterminowe konsekwencje neuroborelioza
Potwierdzona diagnoza neuroboreliozy nie ma istotnego wpływu na długoterminowe przeżycie, zdrowie ani funkcjonowanie edukacyjne/społeczne. Niemniej jednak diagnoza ta nieznacznie zmniejszyła zaangażowanie na rynku pracy i była związana ze zwiększonym ryzykiem nowotworów hematologicznych i nowotworów skóry innych niż czerniak. 6
Kontrowersje dotyczące leczenia i wpływ na rokowanie
Zastosowanie i czas trwania dożylnej terapii antybiotykowej w boreliozie pozostaje kontrowersyjne. 11 W największym długoterminowym badaniu wyników opartych na czasie trwania leczenia u pacjentów z wczesną boreliozą, Kowalski i wsp. (2010) stwierdzili, że pacjenci leczeni przez 10 dni antybiotykami mają długoterminowe wyniki podobne do pacjentów leczonych dłuższymi kursami. 11
Randomizowane badania kontrolowane leczenia pacjentów, którzy pozostają chorzy po standardowych kursach antybiotykoterapii boreliozy, wykazały, że powtarzane lub przedłużone kursy antybiotykoterapii nie są skuteczne dla takich pacjentów. 11 Infectious Diseases Society of America (Wormser i wsp., 2006) stwierdziło, że nie ma naukowych dowodów potwierdzających potrzebę wielokrotnych lub bardzo długotrwałych kursów antybiotyków w boreliozie, a takie leczenie może powodować poważne, a nawet śmiertelne działania niepożądane. 11
Ogólne rokowanie w leczonej boreliozie jest dobre. Jednak w szczególności, gdy objawy z istotnym uszkodzeniem organicznym utrzymywały się, należy spodziewać się niepełnego wyleczenia. 12 Wytyczne CDC dotyczące boreliozy (2016) nie wymieniają domięśniowej penicyliny jako opcji terapeutycznej. 12
Jakość życia po boreliozie
Wskaźniki jakości życia poprawiły się u pacjentów z boreliozą do średniej krajowej; wyniki zwiększały się w czasie obserwacji we wszystkich stadiach i manifestacjach choroby. 7
W jednym badaniu wielu pacjentów, u których zdiagnozowano boreliozę 1-11 lat wcześniej, zgłaszało zwiększone objawy, trudności z typowymi codziennymi czynnościami lub oba te objawy. Jednak częstość tych doniesień była podobna do częstości w dobranych wiekowo grupach kontrolnych bez boreliozy. 3
Inne badanie nie wykazało różnicy w nieprawidłowościach mięśniowo-szkieletowych, nieprawidłowościach neurologicznych ani wydajności neuropoznawczej między pacjentami kontrolnymi a pacjentami z boreliozą badanymi średnio 6 lat po zakażeniu. Jednak pacjenci z wcześniejszą boreliozą mieli więcej bólów stawów i zaburzeń pamięci oraz mieli gorszy status funkcjonalny z powodu bólu. 4
Przewlekła borelioza
Przewlekła borelioza to termin używany przez niektórych do określenia stanu osoby, która chorowała na boreliozę i ma objawy PTLD. Niektórzy uważają przewlekłą boreliozę za to samo co PTLD. Jednak niektóre osoby otrzymują diagnozę przewlekłej boreliozy bez diagnozy boreliozy. Czasami przedłużone leczenie antybiotykami pomaga. 13
Większość osób, które zachorowały na boreliozę i otrzymały wczesne leczenie, będzie w porządku. Leczenie może wyleczyć boreliozę, ale nadal mogą występować pewne długoterminowe skutki. Nieleczona borelioza może przyczynić się do innych poważnych problemów, ale rzadko jest śmiertelna. 13
Czynniki ryzyka zachorowania na boreliozę
Ryzyko zachorowania zależy od spotkania kleszczy będących nosicielami bakterii z ludźmi w odpowiednim miejscu. 14 Rozkład Muridae, które są najważniejszym rezerwuarem B. burgdorferi, może prowadzić do potencjalnej epidemii boreliozy w regionie. 15
W jednym badaniu stwierdzono 94 pozytywne przypadki boreliozy metodą IFA, co sugeruje, że 5,94% pacjentów z zapaleniem stawów i chorobami neurologicznymi mogło mieć boreliozę. 16 Wyniki pokazały, że borelioza występowała u pacjentów z zapaleniem stawów lub objawami neurologicznymi, i ta choroba powinna być powszechnie brana pod uwagę przez klinicystów u pacjentów z takimi objawami. 16
Znaczenie dla praktyki klinicznej
Podsumowując, potwierdzona diagnoza boreliozy, zwłaszcza we wczesnych stadiach, wiąże się z dobrym rokowaniem po zastosowaniu odpowiednich antybiotyków. Jednak znacząca mniejszość pacjentów doświadcza długotrwałych objawów, które mogą wpływać na jakość życia. Pacjenci z wcześniej istniejącymi chorobami współistniejącymi mogą mieć większe ryzyko długotrwałych objawów.
Przedłużona antybiotykoterapia nie została potwierdzona jako skuteczna w leczeniu przewlekłych objawów i może prowadzić do poważnych działań niepożądanych. Oczekiwania pacjenta odgrywają istotną rolę w wynikach leczenia i powinny być uwzględniane przez lekarzy.
Dla personelu medycznego kluczowe jest uwzględnienie boreliozy w diagnostyce różnicowej u pacjentów z objawami neurologicznymi i zapaleniem stawów, zwłaszcza w obszarach endemicznych, oraz upewnienie się, że pacjenci mają realistyczne oczekiwania dotyczące leczenia, co może poprawić wyniki kliniczne.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.