Ból piersi
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Przewlekły ból po leczeniu raka piersi (PPBCT) dotyka około 50-59% pacjentek w pierwszym roku po diagnozie, z wyraźnym podziałem na ból przejściowy (TP) i przetrwały (PP). Kluczowym narzędziem prognostycznym jest marker podatności psychospołecznej, łączący parametry poznawcze, emocjonalne, jakość życia oraz czynniki socjalne, który pozwala na wczesną identyfikację pacjentek z wysokim ryzykiem rozwoju przewlekłego bólu (wyniki: PP 0,12 ± 0,36 vs TP -0,14 ± 0,26, p < 0,001). Czynniki predykcyjne ostrego bólu pooperacyjnego obejmują przewlekły ból przedoperacyjny (OR 3,18, 95% CI 1,45-6,99), bardziej inwazyjne zabiegi pachowe oraz niską odporność psychologiczną (OR dla bólu spoczynkowego 0,63, 95% CI 0,48-0,82; dla bólu ruchowego 0,71, 95% CI 0,54-0,93). W 7. dniu po operacji umiarkowany do silnego ból spoczynkowy zgłasza 41% pacjentek, a ból ruchowy 50%.
Prognoza bólu piersi (Ból piersi – rokowanie)
Przewidywanie przebiegu i rokowania bólu piersi, zwłaszcza w kontekście nowotworów piersi, stanowi istotny element opieki medycznej. Zrozumienie czynników wpływających na rozwój bólu oraz jego utrzymywanie się ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji leczenia i poprawy jakości życia pacjentek.
Trajektorie bólu po leczeniu raka piersi
Badania wskazują, że pacjentki poddane leczeniu raka piersi mogą doświadczać różnych trajektorii bólu, które są powiązane z ich podatnością psychospołeczną w momencie diagnozy. Zidentyfikowano dwie główne ścieżki rozwoju bólu: ból przejściowy (TP – Transient Pain) oraz ból przetrwały (PP – Persistent Pain). Ryzyko wystąpienia przetrwałego bólu wynosi około 59% w pierwszym roku po diagnozie raka piersi1. Oznacza to, że ponad połowa pacjentek może doświadczać przewlekłego bólu, który utrzymuje się przez dłuższy czas po leczeniu.
Marker predykcyjny ryzyka bólu
Opracowano predykcyjny marker podatności psychospołecznej na rozwój bólu, który może być wykorzystany w momencie diagnozy raka piersi. Marker ten łączy parametry poznawcze, emocjonalne, jakość życia oraz czynniki związane z niepewnością socjalną. Analiza wykazała, że pacjentki należące do trajektorii bólu przetrwałego (PP) miały znacząco wyższy wynik tego wskaźnika w porównaniu do pacjentek z trajektorią bólu przejściowego (TP) (0,12 ± 0,36 vs -0,14 ± 0,26, p < 0,001)2. Ten predykcyjny marker może być wykorzystany do ukierunkowania ścieżki opieki nad pacjentkami doświadczającymi raka piersi, umożliwiając wczesną interwencję u osób z większym ryzykiem rozwoju przewlekłego bólu34.
Czynniki wpływające na rozwój bólu ostrego po zabiegu
W badaniu obejmującym 338 kobiet poddanych operacji raka piersi zidentyfikowano kluczowe czynniki predykcyjne ostrego bólu pooperacyjnego:
- Przewlekły ból przedoperacyjny – kobiety z przewlekłym bólem przedoperacyjnym były trzy razy bardziej narażone na wystąpienie umiarkowanego do silnego bólu ruchowego (MEP – Movement-Evoked Pain) po operacji raka piersi (OR 3,18, 95% CI 1,45-6,99)5
- Operacja pachowa – bardziej inwazyjne procedury w obrębie węzłów chłonnych pachowych wiązały się z większym ryzykiem bólu pooperacyjnego5
- Odporność psychologiczna – zwiększona odporność psychologiczna, będąca zmienną złożoną reprezentującą pozytywny afekt i dyspozycyjny optymizm, wiązała się z niższą intensywnością ostrego pooperacyjnego bólu spoczynkowego (PAR – Pain at Rest) (OR 0,63, 95% CI 0,48-0,82) oraz bólu ruchowego (MEP) (OR 0,71, 95% CI 0,54-0,93)5
Ogółem, 41% (137/336) kobiet zgłaszało umiarkowany do silnego ból spoczynkowy (PAR), a 50% (169/335) umiarkowany do silnego ból ruchowy (MEP) w 7. dniu po operacji raka piersi6. Badanie to dostarcza mocnych dowodów na to, że chirurgicznie wywołany umiarkowany do silnego ostry ból pooperacyjny występuje częściej u kobiet z przewlekłym bólem przedoperacyjnym oraz u tych, które przeszły bardziej inwazyjne zabiegi pachowe. Z drugiej strony, kobiety o wysokim poziomie optymizmu dyspozycyjnego i pozytywnego afektu rzadziej zgłaszały ból pooperacyjny6.
Ból przetrwały po leczeniu raka piersi (PPBCT)
Przetrwały ból po leczeniu raka piersi (PPBCT – Persistent Pain after Breast Cancer Treatment) jest częstym efektem ubocznym, którego częstość występowania może sięgać nawet 50%7. Wszystkie efekty uboczne towarzyszące leczeniu raka piersi negatywnie wpływają na jakość życia i codzienne aktywności, prowadzą do nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych i ostatecznie wpływają na rokowanie i przeżywalność7.
Wieloczynnikowa analiza występowania przewlekłego bólu u osób, które przeżyły raka piersi, wykazała, że tylko młodszy wiek był związany ze znacząco zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłego bólu 3 miesiące po operacji. Ponadto, bardziej inwazyjny zabieg chirurgiczny, radioterapia po operacji oraz klinicznie istotny ostry ból pooperacyjny (ale nie przedoperacyjny stan emocjonalny) niezależnie przewidywały bardziej intensywny ból przewlekły 3 miesiące po operacji7.
Epidemiologia PPBCT
Globalna epidemiologia PPBCT jest nadal niekompletna, prawdopodobnie z powodu niedostatecznego rozpoznania tego problemu8. Badania przeprowadzone wśród francuskich pacjentek, które przeżyły raka piersi, 24 miesiące po diagnozie i leczeniu, wykazały, że 50% uczestniczek zgłaszało cierpienie z powodu znaczącego przewlekłego bólu8. Częstość występowania zespołu bólowego 6 miesięcy po chirurgicznym leczeniu raka piersi wynosiła 52,9%8.
Młodsze kobiety (≤40 lat) oraz te, które zostały poddane limfadenektomii pachowej (z usunięciem ponad 15 węzłów chłonnych), wykazywały zwiększone ryzyko rozwoju zespołu bólowego po chirurgicznym leczeniu raka piersi8.
Nasilenie i zmienność PPBCT
Nasilenie przetrwałego bólu po operacji raka piersi (PPBCS – Persistent Pain after Breast Cancer Surgery) może znacząco się różnić w zależności od przeprowadzonej procedury chirurgicznej9. Znaczna liczba kobiet, które przechodzą operację węzłów chłonnych pachowych, nadal doświadcza bólu lub dyskomfortu fizycznego w ciągu roku po leczeniu9.
Istnieją pewne dowody na to, że częstość występowania przewlekłego bólu po operacji raka piersi, jego intensywność i związane z nim nieprawidłowości czuciowe zmniejszają się z czasem9. Badanie przeprowadzone przez Miaskowskiego i współpracowników, którzy zrekrutowali 398 pacjentek przed operacją raka piersi i śledzili je przez 6 miesięcy, sugeruje, że około 25% kobiet doświadcza znaczących i utrzymujących się poziomów bólu piersi w pierwszych 6 miesiącach po operacji raka piersi9.
Mechanizmy PPBCT
Etiologia PPBCT jest prawdopodobnie wieloczynnikowa8. Mechanizmy zaangażowane w PPBCT są niepewne i mogą obejmować struktury obwodowe, a także rdzeniowe i nadrdzeniowe8.
Ustalenia sugerują, że ból piersi występuje u ponad jednej czwartej kobiet, które mają poddać się operacji raka piersi, prawdopodobnie częściowo z powodu różnic w mechanizmach zapalnych10. Badania wykazały, że kobiety z przetrwałym bólem po operacji raka piersi wykazują zwiększoną sumację czasową bólu mechanicznego, deficyty w endogennym hamowaniu bólu oraz bardziej intensywne bolesne wrażenia następcze w porównaniu z tymi bez długoterminowego bólu. Sugeruje to, że przetrwały ból pooperacyjny może być związany ze zmianami w procesach modulacji bólu w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN)10.
Wydaje się, że nie tylko występuje znaczny stopień przetrwałego bólu po operacji raka piersi, ale także znaczny stopień zaburzeń snu po operacji raka piersi10. Patofizjologia neuropatii wywołanych radioterapią jest niecałkowicie zrozumiała10.
Modele prognostyczne dla raka piersi
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem u kobiet na całym świecie, z dużą różnorodnością wyników wśród poszczególnych pacjentek. Zdolność do dokładnego przewidywania wyniku raka piersi jest ważna dla pacjentów, lekarzy, badaczy i decydentów11. Opracowano i przetestowano wiele modeli w różnych warunkach.
Ogólnie modele działały dobrze w kohortach rozwojowych, ale mniej dokładnie w niektórych niezależnych populacjach, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem oraz u młodych i starszych pacjentów. Wyjątkiem jest Nottingham Prognostic Index (NPI), który zachowuje swoją zdolność przewidywania w większości niezależnych populacji11.
| Model prognostyczny | Główne czynniki prognostyczne | Skuteczność | Populacje o gorszych wynikach |
|---|---|---|---|
| Nottingham Prognostic Index (NPI) | Status węzłów, rozmiar guza, stopień guza | Zachowuje zdolność predykcyjną w większości niezależnych populacji | Stosunkowo dobra skuteczność we wszystkich grupach |
| Inne modele prognostyczne | Status węzłów, rozmiar guza, stopień guza, wiek w momencie diagnozy, status receptora estrogenowego (ER) | Dobra w kohortach rozwojowych, gorsza w populacjach niezależnych | Pacjenci wysokiego ryzyka, pacjenci poniżej 40 lat i powyżej 65 lat |
Najczęściej stosowanymi czynnikami prognostycznymi w modelach były status węzłów, rozmiar guza i stopień guza, a następnie wiek w momencie diagnozy i status receptora estrogenowego (ER)12. NPI był jednym z najprostszych i najstarszych modeli, i obejmował tylko status węzłów, rozmiar guza i stopień guza12.
Wydajność określonego modelu może się różnić w różnych populacjach12. Większość badań w przeglądzie wykazała, że modele były mniej dokładne u pacjentów w wieku poniżej 40 lat lub powyżej 65 lat, chociaż niektóre badania wykazały odwrotne wyniki12.
Wnioski dotyczące prognozy bólu piersi
Poprawa wskaźników przeżywalności raka piersi wydaje się przyczyniać do ujawnienia znaczącego klinicznie problemu PPBCT10. Zrozumienie czynników prognostycznych związanych z bólem piersi, zwłaszcza w kontekście leczenia raka piersi, ma kluczowe znaczenie dla optymalizacji opieki nad pacjentami.
Opracowanie predykcyjnego markera podatności psychospołecznej dla rozwoju przetrwałego lub przejściowego bólu przewlekłego w roku po diagnozie raka piersi stanowi obiecujące narzędzie do identyfikacji pacjentek o podwyższonym ryzyku rozwinięcia przewlekłego bólu. Marker ten, łączący parametry poznawcze, emocjonalne, jakość życia i czynniki niepewności socjalnej, może być wykorzystany w momencie diagnozy raka do ukierunkowania ścieżki opieki nad pacjentkami23.
Ponadto, zidentyfikowanie kluczowych czynników ryzyka, takich jak przewlekły ból przedoperacyjny, bardziej inwazyjne zabiegi pachowe oraz niska odporność psychologiczna, umożliwia lepsze zarządzanie ostrym bólem pooperacyjnym i może pomóc w zapobieganiu rozwojowi przewlekłego bólu56.
Modele prognostyczne dla raka piersi mogą być przydatnymi narzędziami do przewidywania wyników, ale ich skuteczność może się różnić w zależności od populacji. Nottingham Prognostic Index (NPI) wydaje się być jednym z najbardziej niezawodnych modeli we wszystkich populacjach1112.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Predicting Pain Trajectories in the One Year Following Breast Cancer DiagnosisâAn Observational Studyhttps://www.mdpi.com/2077-0383/9/6/1907
The impact of psychosocial vulnerability on pain in the year following breast cancer diagnosis has been little studied. […] A predictive vulnerability marker of pain development is proposed and could be used at cancer diagnosis to orientate the care pathway of patients experiencing breast cancer. […] Our study proposes a predictive psychosocial vulnerability marker for the development of transient or persistent chronic pain in the year following breast cancer diagnosis. This marker combines cognitive, emotional, quality of life and precariousness items and at the time of diagnosis, a larger effect size of the global Z score of these items may predict the patient to belong to a PP trajectory. […] Our collective results suggest that patients with breast cancer treatment may follow different pain trajectories, according to their psychosocial vulnerability at the time of diagnosis, with a risk of 59% to follow a âPersistent pain trajectory.â A predictive psychosocial vulnerability marker of pain development has been suggested.
- #2 Predicting Pain Trajectories in the One Year Following Breast Cancer DiagnosisâAn Observational Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7356308/
The impact of psychosocial vulnerability on pain in the year following breast cancer diagnosis has been little studied. […] A predictive vulnerability marker of pain development is proposed and could be used at cancer diagnosis to orientate the care pathway of patients experiencing breast cancer. […] Our study proposes a predictive psychosocial vulnerability marker for the development of transient or persistent chronic pain in the year following breast cancer diagnosis. This marker combines cognitive, emotional, quality of life and precariousness items and at the time of diagnosis, a larger effect size of the global Z score of these items may predict the patient to belong to a PP trajectory. […] Different pain trajectories were identified in the development of chronic pain. The psychosocial vulnerability of patients was defined at baseline, by analyzing cognitive, emotional, quality of life and precariousness parameters and calculating a predictive score, by z-score transformation. This predictive score showed a significant higher score in the PP trajectory vs. TP trajectory (0.12 0.36 vs. 0.14 0.26, p 0.001), with a large effect size in favor of PP trajectory (d, 0.82; 95% CI, 1.25 to 0.38; p 0.001).
- #3 Predicting Pain Trajectories in the One Year Following Breast Cancer DiagnosisâAn Observational Studyhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7356308/
Our collective results suggest that patients with breast cancer treatment may follow different pain trajectories, according to their psychosocial vulnerability at the time of diagnosis, with a risk of 59% to follow a Persistent pain trajectory. A predictive psychosocial vulnerability marker of pain development has been suggested.
- #4 Predicting Pain Trajectories in the One Year Following Breast Cancer DiagnosisâAn Observational Studyhttps://www.mdpi.com/2077-0383/9/6/1907
The impact of psychosocial vulnerability on pain in the year following breast cancer diagnosis has been little studied. […] A predictive vulnerability marker of pain development is proposed and could be used at cancer diagnosis to orientate the care pathway of patients experiencing breast cancer. […] Our study proposes a predictive psychosocial vulnerability marker for the development of transient or persistent chronic pain in the year following breast cancer diagnosis. This marker combines cognitive, emotional, quality of life and precariousness items and at the time of diagnosis, a larger effect size of the global Z score of these items may predict the patient to belong to a PP trajectory. […] Our collective results suggest that patients with breast cancer treatment may follow different pain trajectories, according to their psychosocial vulnerability at the time of diagnosis, with a risk of 59% to follow a âPersistent pain trajectory.â A predictive psychosocial vulnerability marker of pain development has been suggested.
- #5 Chronic preoperative pain and psychological robustness predict acute postoperative pain outcomes after surgery for breast cancer | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/bjc2012341
Chronic preoperative pain, axillary surgery and psychological robustness significantly predicted acute pain outcomes after surgery for breast cancer. […] In 338 women undergoing surgery, those with chronic preoperative pain were three times more likely to report moderate to severe MEP after breast cancer surgery (OR 3.18, 95% CI 1.456.99). […] Increased psychological robustness, a composite variable representing positive affect and dispositional optimism, was associated with lower intensity acute postoperative PAR (OR 0.63, 95% CI 0.480.82) and MEP (OR 0.71, 95% CI 0.540.93). […] We have used an epidemiological study design to identify preoperative demographic, psychological, pain-related and surgical risk factors for moderate to severe acute postoperative pain after surgery for breast cancer.
- #6 Chronic preoperative pain and psychological robustness predict acute postoperative pain outcomes after surgery for breast cancer | British Journal of Cancerhttps://www.nature.com/articles/bjc2012341
Overall, 41% (137/336) and 50% (169/335) of women reported moderate to severe PAR and MEP, respectively, on the 7th postoperative day after breast cancer surgery. […] We found strong evidence for surgically induced moderate to severe acute postoperative pain in women with chronic preoperative pain and those having more invasive axillary procedures, and conversely, those who had high levels of dispositional optimism and positive affect were less likely to report postoperative pain.
- #7 Persistent pain after breast cancer treatment – Smith – Annals of Palliative Medicinehttps://apm.amegroups.org/article/view/1325/html
Breast cancer is the commonest cancer affecting women with a 5-year survival over 80% as a result of earlier diagnosis and improved management. […] All these side effects accompanied with breast cancer treatments negatively influence quality of life and daily activities, lead to non-compliance treatments, and ultimately affect prognostic and survival outcomes. […] One potential debilitating problem that breast cancer survivors may suffer with is persistent pain after breast cancer treatment (PPBCT) that is a common side effect with prevalence as high as 50%. […] A multivariate analysis of the presence of chronic pain in breast cancer survivors revealed that only younger age was associated with a significantly increased risk of developing chronic pain at 3 months after surgery. […] Furthermore, more invasive surgery, radiation therapy after surgery, and clinically meaningful acute postoperative pain but not Preoperative emotional status each independently predicted more intense chronic pain at 3 months after surgery.
- #8 Persistent pain after breast cancer treatment – Smith – Annals of Palliative Medicinehttps://apm.amegroups.org/article/view/1325/html
The etiology of PPBCT is probably multifactorial. […] The mechanisms involved in PPBCT are uncertain and may involve peripheral as well as spinal and supraspinal structures. […] The global epidemiology of PPBCT is still incomplete probably because of the neglected recognition of PPBCT. […] Peretti-Watel et al. conducted in-depth interviews with French breast cancer survivors 24 months after cancer diagnosis and treatment. […] Fifty percent of participants reported suffering from significant chronic pain. […] The incidence of pain syndrome 6 months post-breast cancer surgical treatment was 52.9%. […] Younger women (40 years) and those who were submitted to axillary lymphadenectomy (with more than 15 removed lymph nodes) have shown risk of developing pain syndrome after breast cancer surgical treatment.
- #9 Persistent pain after breast cancer treatment – Smith – Annals of Palliative Medicinehttps://apm.amegroups.org/article/view/1325/html
The severity of PPBCS may vary significantly depending on the surgical procedure performed. […] A substantial number of women who undergo axillary lymph node surgery continue to experience pain or physical discomfort during the year after treatment. […] A study specifically evaluating pain after breast reconstruction was conducted in 1996. […] There is some evidence that the incidence of chronic pain following breast cancer surgery, its intensity, and associated sensory abnormalities decrease over time. […] Miaskowski and colleagues recruited 398 patients prior to breast cancer surgery and followed them for 6 months. […] Findings suggest that approximately 25% of women experience significant and persistent levels of breast pain in the first 6 months following breast cancer surgery.
- #10 Persistent pain after breast cancer treatment – Smith – Annals of Palliative Medicinehttps://apm.amegroups.org/article/view/1325/html
These findings suggest that breast pain occurs in over a quarter of women who are about to undergo breast cancer surgery likely in part due to difference in inflammatory mechanisms. […] Their findings suggested that women with persistent pain after breast cancer surgery display enhanced temporal summation of mechanical pain, deficits in endogenous pain inhibition, and more intense painful aftersensations compared with those without long-term pain, suggesting that persistent postoperative pain may be associated with alterations in central nervous system (CNS) pain-modulatory processes. […] It appears that not only is there a significant degree of persistent pain after breast cancer surgery, but there is also a significant degree of sleep disturbances after breast cancer surgery. […] The pathophysiology of radiation-induced neuropathies is incompletely understood. […] Improved breast cancer survival rates appear to have contributed to the revelation of the significant clinical issue of PPBCT.
- #11 Prognostic models for breast cancer: a systematic reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6419427/
Breast cancer is the most common cancer in women worldwide, with a great diversity in outcomes among individual patients. The ability to accurately predict a breast cancer outcome is important to patients, physicians, researchers, and policy makers. Many models have been developed and tested in different settings. […] Overall, the models performed well in the development cohorts but less accurately in some independent populations, particularly in patients with high risk and young and elderly patients. An exception is the Nottingham Prognostic Index, which retains its predicting ability in most independent populations. […] Importantly, their performance was suboptimal in independent populations, particularly in patients with high risk and in young and elderly patients. […] Many models have been developed to predict breast cancer prognosis.
- #12 Prognostic models for breast cancer: a systematic reviewhttps://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6419427/
The most commonly used prognostic factors in the models were nodal status, tumour size, and tumour grade, followed by age at diagnosis and ER status, as reported in other reviews. […] The NPI was one of the simplest and oldest models, and included only nodal status, tumour size, and tumour grade. […] The performance of a particular model may vary across different populations. […] Most studies in our review showed that models were less accurate in patients aged under 40 years or over 65 years, although some studies showed opposite results. […] We reviewed the development and/or validation of 58 models predicting mortality and/or recurrence for female breast cancer. These models varied in terms of methods of development and/or validation, predictors, outcomes, and patients included. Most models have been developed in Europe, Asia, and North America. We found that models performed well in internal validation cohorts, but the results were unpredictable in external validation cohorts, especially in young and elderly patients, and in high risk patients. NPI is an exception, which performed well in most independent populations. Therefore, models should be validated before being applied in another population.