Ból piersi
Epidemiologia
Mastalgia, obejmująca ból piersi, dotyka do 70% kobiet w ciągu życia, z dominacją bólu cyklicznego u kobiet w wieku 20-30 lat oraz bólu niecyklicznego u kobiet 30-40-letnich. Epidemiologicznie częstość występowania zmniejsza się z wiekiem, a także po menopauzie i wczesnej ciąży. Ból piersi, choć najczęściej łagodny, u około 11% pacjentek ma umiarkowane do ciężkiego nasilenie, wpływając negatywnie na jakość życia, aktywność seksualną (40%), fizyczną (30%) oraz społeczną (10%). Mastalgia cykliczna stanowi około 66% przypadków, a ból niecykliczny, szczególnie u kobiet po menopauzie, wymaga diagnostyki obrazowej ze względu na potencjalne ryzyko nowotworu. Ryzyko raka piersi u pacjentek z izolowanym bólem piersi po prawidłowym badaniu klinicznym i mammografii wynosi około 0,5%, co potwierdza niskie powiązanie mastalgii z nowotworem. Diagnostyka powinna opierać się na szczegółowym wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz, w razie potrzeby, obrazowaniu piersi zgodnie z kryteriami ACR, zwłaszcza u pacjentek z bólem niecyklicznym i w starszym wieku.
Epidemiologia bólu piersi
Ból piersi (mastalgia) stanowi jeden z najczęstszych objawów dotyczących gruczołu piersiowego, dotykający znaczącą część populacji kobiet. Według danych epidemiologicznych, aż 70% kobiet doświadcza bólu piersi w ciągu swojego życia, a szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-30 lat w przypadku bólu cyklicznego oraz 30-40 lat dla bólu niecyklicznego1234. Częstość występowania mastalgii zmniejsza się wraz z wiekiem oraz wczesną ciążą, a także rzadziej występuje u kobiet po menopauzie5.
Około 30% kobiet z bólem piersi szuka pomocy medycznej, a u 20% z nich objawy mają charakter ciężki6. Według danych z Holandii i USA, około 3% konsultacji kobiet u lekarzy pierwszego kontaktu dotyczy objawów związanych z piersiami, głównie u kobiet w wieku 30-50 lat7. Mastalgia stanowi najczęstszy objaw, z którym pacjentki zgłaszają się do poradni chorób piersi, będąc przyczyną około połowy nowych wizyt8.
Rozpowszechnienie bólu piersi na świecie
Występowanie bólu piersi wykazuje znaczące różnice geograficzne i etniczne. W Wielkiej Brytanii około 60% kobiet zgłasza ból piersi, podczas gdy wśród kobiet pochodzenia azjatyckiego częstość ta wynosi zaledwie 5%9. W Bangladeszu wskaźnik rozpowszechnienia mastalgii określono na 35,5%, będąc drugim najczęstszym powikłaniem związanym z piersiami, z ogólną częstością występowania 24,22%1011.
Badania przeprowadzone w Iranie wykazały, że wśród 845 uczestniczek, 33% (279) doświadczyło mastalgii w ciągu ostatnich trzech miesięcy. Spośród kobiet z mastalgią, 81% (226) miało ból cykliczny, a 19% (53) ból niecykliczny12. Wyniki tego badania pokazały, że rozpowszechnienie mastalgii wśród irańskich kobiet jest niższe niż wskazują badania zachodnie i ma mniejszy wpływ na ich codzienne, seksualne i związane ze snem aktywności13.
Czynniki wpływające na występowanie bólu piersi
Badania wykazały związek między zwiększoną częstością występowania bólu piersi a niskim poziomem aktywności fizycznej, chociaż nasilenie bólu nie różniło się między grupami o różnym poziomie aktywności14. Wyższe wskaźniki występowania obserwuje się u osób starszych, kobiet z większymi piersiami oraz tych, które są mniej sprawne i aktywne15.
Warto zauważyć, że częstość występowania łagodnych zaburzeń piersi zaczyna wzrastać w drugiej dekadzie życia i osiąga szczyt w czwartej i piątej dekadzie, w przeciwieństwie do chorób złośliwych, których częstość występowania nadal rośnie po menopauzie16.
Nasilenie bólu i wpływ na jakość życia
Chociaż większość kobiet opisuje ból piersi jako łagodny, około 11% zgłasza ból o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego171819. Nasilenie bólu związanego z cykliczną mastalgią może być znaczne, porównywalne z przewlekłym bólem nowotworowym i nieco mniejsze niż w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów20.
Ból piersi ma istotny wpływ na jakość życia kobiet. Do 40% pacjentek zgłasza zakłócenia aktywności seksualnej, 30% ograniczenie aktywności fizycznej, a 10% wpływ na pracę i aktywności społeczne21. W irańskim badaniu wpływ mastalgii na codzienne i seksualne aktywności oraz zachowania związane ze snem zgłaszało odpowiednio 9,31% (26), 12,66% (29) i 13,97% (36) kobiet22.
Wiele pacjentek z bólem piersi zgłasza negatywny wpływ na jakość życia23. Lekarze często uznają ból piersi za objaw błahy, ale dla wielu kobiet mastalgia powoduje znaczny dyskomfort i niepokój24. Ból kompromituje jakość życia pacjentek z rakiem piersi, szczególnie tych z zaawansowanymi stadiami choroby25.
Ból piersi a obawy dotyczące raka
Dwie najczęstsze obawy pacjentek zgłaszających się z mastalgią to obecność silnego bólu wpływającego na jakość życia oraz lęk przed rakiem piersi26. Pomimo braku dowodów sugerujących, że mastalgia sama w sobie jest związana z rakiem piersi, nadal powszechnie kieruje się pacjentki do specjalistycznych ośrodków leczenia chorób piersi – w jednym z badań stanowiła ona 41% skierowań27.
Niestety, ból piersi może znacząco wpływać na jakość życia i wywoływać strach przed chorobą nowotworową, często skutkując skierowaniem na diagnostykę obrazową28. Chociaż badania potwierdzają pogląd, że nie istnieją silne związki między bólem piersi a rakiem piersi, dyskomfort i strach przed rakiem piersi wywołane bólem są trwałe29.
Mastalgia a ryzyko wystąpienia raka piersi
Wyniki badań epidemiologicznych jednoznacznie wskazują, że sam ból piersi rzadko wiąże się z rakiem. Częstość występowania raka wśród kobiet zgłaszających się z bólem piersi szacuje się na mniej niż 10%, przy czym osoby z guzkami piersi mają wyższe ryzyko złośliwości niż te z bólem piersi30.
Ryzyko złośliwości u pacjentek z bólem piersi po prawidłowym badaniu klinicznym piersi i wynikach mammografii wynosi około 0,5%3132. W przeglądzie wielu badań częstość wykrywania złośliwości u pacjentek zgłaszających się z izolowanym, klinicznie istotnym bólem piersi wynosiła 0,5%, a niektóre badania wykazały, że częstość wykrywania złośliwości u osób z bólem piersi była niższa niż w populacji ogólnej poddawanej badaniom przesiewowym33.
Dane z badań klinicznych
W badaniu przeprowadzonym na 10 830 kobietach, 1972 (18%) skierowano z powodu bólu piersi. Spośród tych pacjentek, częstość występowania raka piersi wynosiła 0,4%, w porównaniu z 5% w każdej z trzech pozostałych grup klinicznych (pacjentki z guzkami, objawami brodawkowymi i „innymi” objawami)3435.
W innym badaniu częstość występowania raka u pacjentek z mastalgią (n = 646) wynosiła 0,8%36. Porównując pacjentki z objawem mastalgii i rutynową kontrolą, nie stwierdzono różnicy w częstości występowania raka piersi37.
Badania radiograficzne wykazały jedynie 0-1,2% częstość występowania raka piersi w związku z bólem piersi38. Według jednego z badań, ujemna wartość predykcyjna i czułość w wykrywaniu złośliwości w izolowanym bólu za pomocą zarówno mammografii, jak i USG wynosiła 100%39.
Ból cykliczny vs. niecykliczny
Ból cykliczny stanowi około dwóch trzecich wszystkich przypadków bólu piersi i jest najczęstszy u kobiet w wieku 20-30 lat4041. Niecykliczny ból piersi nie ma związku czasowego z miesiączką i może być ogniskowy lub rozlany42.
Niecykliczny/ogniskowy ból piersi powinien skłonić do diagnostyki obrazowej ze względu na jego rzadkie, ale sporadyczne powiązanie z chorobą nowotworową43. Ponieważ wszystkie pacjentki z rakiem w grupie z mastalgią miały ból niecykliczny, a większość z nich była w okresie pomenopauzalnym, należy stwierdzić, że pacjentki o tych cechach powinny być dokładniej zbadane44.
Nadzór i monitorowanie bólu piersi
Diagnostyka obrazowa nie jest potrzebna u pacjentek z cykliczną mastalgią, jeśli rutynowa mammografia przesiewowa jest aktualna, a wyniki badania fizykalnego są prawidłowe45. Jednak obrazowanie piersi w przypadku jakiegokolwiek rodzaju bólu piersi może pomóc określić, czy istnieje podstawowa i uleczalna przyczyna46.
Zgodnie z kryteriami odpowiedniości ACR dla bólu piersi, ocena obrazowa jest zwykle odpowiednia w przypadku klinicznie istotnego bólu, aby wykluczyć mało prawdopodobny nowotwór jako przyczynę bólu, określić możliwą do leczenia łagodną etiologię lub uspokoić pacjenta, że nie występują nieprawidłowości w obrazowaniu47.
Ocena i monitorowanie pacjentek
Ocena bólu piersi rozpoczyna się od dokładnego wywiadu i starannego badania fizykalnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na rodzaj bólu, jego lokalizację i związek z cyklem miesiączkowym48. U zdecydowanej większości kobiet z bólem piersi, badanie fizykalne i mammografia nie wykazują żadnych dowodów patologii piersi49.
Prospektywny dziennik bólu piersi może być pomocny, jeśli lekarz próbuje odróżnić mastalgię cykliczną od niecyklicznej50. W przypadku bólu niecyklicznego, szczególnie u starszych kobiet, należy przeprowadzić ocenę, ponieważ istnieje niewielki związek ze złośliwością51.
Koszty i efektywność nadzoru
Kierowanie kobiet z bólem piersi do diagnostycznej kliniki raka piersi jest związane z brakiem wymiernych korzyści zdrowotnych, ale ze zwiększonymi kosztami i nie jest efektywnym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej52. Całkowity koszt wizyt w klinice piersi dla 1972 kobiet skierowanych wyłącznie z powodu bólu wyniósł 531 817 £, a więc koszt na jeden wykryty przypadek raka piersi w tej grupie (n = 8) wyniósł 66 477 £53.
Największy wpływ na ICER (przyrostowy współczynnik efektywności kosztów) wystąpił, gdy wykluczono utratę QALY (lat życia skorygowanych o jakość) z powodu niepokoju związanego ze skierowaniem; uspokojenie w podstawowej opiece zdrowotnej nie dominowało już, ale ICER (45 528 £/QALY) był nadal większy niż typowe progi opłacalności stosowane przy podejmowaniu decyzji w brytyjskiej NHS54.
Ból piersi a czynniki psychologiczne
Badania wskazują na istotną rolę czynników psychologicznych w doświadczaniu bólu piersi. W jednym z badań wykazano znaczącą dodatnią korelację między poczuciem samotności a bólem w drugim i szóstym dniu pooperacyjnym, a także bólem po sześciu miesiącach po operacji piersi55.
Wyniki pokazały, że zwiększenie o jedną jednostkę bólu przedoperacyjnego wiązało się ze wzrostem o 0,22 bólu w drugim dniu (wartość p=0,044) i wzrostem o 0,2 bólu w szóstym miesiącu (wartość p=0,026). Wzrost w skali samotności (ULS-8) był istotnie związany z wyższymi wartościami bólu w drugim dniu (b=0,13, wartość p=0,011), w siódmym dniu (b=0,09, wartość p=0,019) i w szóstym miesiącu (b=0,014, wartość p=0,001)56.
Ból pooperacyjny po operacji piersi
Stwierdzono, że sześć miesięcy po operacji piersi 47,6% pacjentek nadal doświadczało klinicznie znaczącego bólu, z czego 8,9% miało silny ból57. Częstość występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego w chirurgii piersi waha się od 25 do 60%, w zależności od populacji badanej i różnic w definiowaniu uporczywego bólu58.
Opublikowana częstość występowania mastektomii/” title=”zespół bólu po mastektomii” class=”to-tag” data-termid=”122223″>zespołu bólu po mastektomii (PMPS) waha się między 11-57% według różnych źródeł. Częstość zmniejsza się do 5-10%, gdy ból jest oceniany jako ciężki. Do 65% pacjentów prezentuje cechy neuropatyczne59.
Nie znaleziono związku między pojawieniem się przewlekłego bólu a żadną z badanych zmiennych6061. Konieczne jest przeprowadzenie nowych badań prospektywnych, które będą obejmować uzgodnioną definicję PMPS w celu wyjaśnienia możliwych czynników ryzyka wpływających na częstość występowania, natężenie lub wpływ na jakość życia pacjentów62.
Wpływ czynników psychologicznych na leczenie
Uspokojenie jest leczeniem pierwszego rzutu w przypadku mastalgii i może być skuteczne u nawet 85% kobiet, przy czym większy sukces osiąga się u pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi przypadkami niż u tych z ciężką mastalgią63.
W przypadkach, gdy obrazowanie jest prawidłowe, niektóre pacjentki pozostają zaniepokojone możliwością wystąpienia choroby nowotworowej, co prowadzi do powtarzających się badań klinicznych i obrazowych64. Dlatego też zapewnienie pacjentki podczas konsultacji diagnostycznej jest ważne, aby pomóc w edukacji i zminimalizować niepokój65.
Podsumowanie danych epidemiologicznych
Ból piersi jest niezwykle powszechnym objawem, dotykającym do 70-80% kobiet w ciągu życia66. W społeczeństwach zachodnich mastalgia, która odnosi się do bólu piersi bez żadnej podstawowej patologii, jest częstą dolegliwością, która może dotykać do 70% kobiet w ciągu ich życia67.
Badania pokazują, że ból cykliczny ustępuje w ciągu trzech miesięcy od wystąpienia w około 3 na 10 przypadków68. W ponad 75% przypadków ból ustępuje bez żadnego specyficznego leczenia69.
Kobiety z bólem piersi powinny być uspokajane, że nie są narażone na większe ryzyko raka piersi niż kobiety bez objawów70. Częstość występowania przedinwazyjnych lub inwazyjnych nowotworów złośliwych u kobiet skierowanych wyłącznie z bólem piersi wynosiła 0,4%, w porównaniu z 5,4% częstością występowania u kobiet skierowanych z guzkiem piersi71.
Wyniki badań sugerują, że ból piersi jest istotnym problemem w populacji ogólnej, a jednak jest to pierwsze badanie, które to zbadało72. Stąd wniosek, że stan ten wymaga zwiększonego badania, świadomości i leczenia73.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.