Anafilaksja
Etiologia i przyczyny
Anafilaksja to ostra, uogólniona reakcja nadwrażliwości, zagrażająca życiu, charakteryzująca się gwałtownym początkiem i szybkim rozwojem objawów wielonarządowych, wynikająca z masywnego uwolnienia mediatorów zapalnych, głównie histaminy, z komórek tucznych i bazofilów. Mechanizmy patofizjologiczne obejmują klasyczną anafilaksję IgE-zależną, anafilaksję immunologiczną niezależną od IgE (np. aktywację układu dopełniacza przez kompleksy immunologiczne) oraz reakcje nieimmunologiczne wywołujące bezpośrednie uwalnianie mediatorów (np. opioidy, dekstrany). Najczęstsze przyczyny to alergeny pokarmowe (np. orzeszki ziemne, ryby, mleko, jaja), leki (beta-laktamy, NLPZ, środki zwiotczające mięśnie), jady owadów błonkoskrzydłych oraz lateks. Częstość występowania anafilaksji wynosi około 1:1333, a śmiertelność w USA około 0,3%. U niemowląt pokarmy odpowiadają za 73% przypadków, a u dorosłych dominują leki i jady owadów. W wielu przypadkach (32-50%) przyczyna pozostaje nieznana (anafilaksja idiopatyczna).
- Anafilaksja – definicja
- Mechanizmy patofizjologiczne anafilaksji
- Przyczyny anafilaksji
- Czynniki ryzyka anafilaksji
- Wcześniejsze reakcje anafilaktyczne
- Współistniejące choroby alergiczne
- Choroby współistniejące
- Predyspozycje genetyczne
- Kofaktory nasilające anafilaksję
- Specyficzne populacje i anafilaksja
- Etiologia anafilaksji – najważniejsze fakty
Anafilaksja – definicja
Anafilaksja (łac. Anaphylaxis) to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu, uogólniona lub układowa reakcja nadwrażliwości, charakteryzująca się gwałtownym początkiem oraz szybkim rozwojem objawów wielonarządowych12. Stanowi ona najcięższą postać reakcji alergicznej, w której dochodzi do uwolnienia dużej ilości mediatorów zapalnych z komórek tucznych i bazofilów, prowadzących do zapaści krążeniowo-oddechowej34. Częstość występowania anafilaksji szacuje się na poziomie 1 na 1333 osoby, które doświadczyły jej w jakimś momencie swojego życia5. Śmiertelność w przebiegu reakcji anafilaktycznej w Stanach Zjednoczonych wynosi około 0,3%6.
Mechanizmy patofizjologiczne anafilaksji
Anafilaksja rozwija się, gdy układ odpornościowy błędnie identyfikuje zwykle nieszkodliwą substancję jako niebezpieczną i reaguje nadmiernie przez uwalnianie dużej ilości mediatorów zapalnych, w tym histaminy78. Mechanizmy rozwoju anafilaksji można sklasyfikować jako:
Reakcje zależne od IgE
Klasyczna postać anafilaksji, najczęściej występująca, jest zależna od przeciwciał klasy IgE. W tym mechanizmie alergen wywołuje odpowiedź przeciwciał IgE u osoby podatnej. Swoiste przeciwciała IgE wiążą się z komórkami tucznymi i bazofilami. Przy ponownej ekspozycji na uczulający antygen dochodzi do wiązania krzyżowego IgE związanego z komórkami, co prowadzi do degranulacji komórek tucznych i/lub bazofilów9. Uwolnione mediatory powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, spadek ciśnienia tętniczego oraz obrzęk tkanek10.
Reakcje niezależne od IgE
Niektóre rodzaje immunologicznej anafilaksji nie wymagają udziału IgE. Na przykład anafilaksja wynikająca z podania preparatów krwiopochodnych, w tym immunoglobulin dożylnych, lub obcogatunkowej surowicy odpornościowej, jest spowodowana, przynajmniej częściowo, aktywacją układu dopełniacza. Kompleksy immunologiczne tworzone in vivo lub in vitro mogą aktywować kaskadę dopełniacza. Pewne produkty uboczne tej kaskady – aktywowany składnik dopełniacza C3a, C4a i C5a – nazywane anafilatoksynami, mogą powodować degranulację komórek tucznych/bazofilów11.
Reakcje nieimmunologiczne
Uważa się, że niektóre substancje powodują bezpośrednie, nieimmunologiczne uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, które nie jest zależne od IgE. Dotyczy to opioidów, dekstranów, protaminy i wankomycyny. Mechanizmy leżące u podstaw tych reakcji są słabo poznane, ale mogą obejmować specyficzne receptory (np. opioidy) lub aktywację komórek tucznych niezależną od receptorów (np. hiperosmolarność)12.
Przyczyny anafilaksji
Anafilaksja może być wywołana przez ekspozycję na różne alergeny. Najczęstsze przyczyny to pokarmy, jady owadów, leki i lateks1314. W niektórych przypadkach nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny, co określa się jako anafilaksję idiopatyczną15.
Alergie pokarmowe
Alergie pokarmowe stanowią jedną z głównych przyczyn anafilaksji, szczególnie u dzieci i młodzieży1617. W badaniu przeprowadzonym w Mashhad (Iran) pokarmy odpowiadały za 61,4% przypadków anafilaksji18. Najczęstsze alergeny pokarmowe wywołujące anafilaksję to:
- Orzeszki ziemne i orzechy drzewne (włoskie, laskowe, brazylijskie, pistacje, nerkowce)1920
- Ryby i owoce morza21
- Mleko krowie i produkty mleczne22
- Jaja23
- Pszenica i inne zboża24
- Soja25
- Nasiona (sezam, słonecznik)26
Warto zaznaczyć, że u niemowląt pokarmy odpowiadają za 73% przypadków anafilaksji, a najczęstszymi alergenami są jaja, mleko, orzeszki ziemne i banany29. Alergie pokarmowe są przyczyną około 30 000 wizyt na oddziałach ratunkowych i 150-200 zgonów rocznie w Stanach Zjednoczonych30.
Leki jako przyczyna anafilaksji
Leki stanowią drugą najczęstszą przyczynę anafilaksji, szczególnie u osób dorosłych31. W badaniu z Iranu leki odpowiadały za 15,7% przypadków anafilaksji32. Według danych z wielu krajów (Australia, Nowa Zelandia, Wielka Brytania, Brazylia i Stany Zjednoczone) leki są najczęstszą zgłaszaną przyczyną śmiertelnej anafilaksji33. Do leków najczęściej wywołujących anafilaksję należą:
- Antybiotyki – zwłaszcza beta-laktamowe, takie jak penicylina i cefalosporyny3435. Penicylina jest najczęstszą przyczyną anafilaksji indukowanej lekami w Stanach Zjednoczonych36. Około 4% osób uczulonych na penicyliny jest także uczulonych na cefalosporyny37.
- Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – takie jak aspiryna i ibuprofen3839
- Środki kontrastowe stosowane w badaniach obrazowych40
- Leki zwiotczające mięśnie używane w anestezji (suksametonium, alkuronium, wekuronium, pankuronium, atrakurium)4142. Środki zwiotczające mięśnie są najczęstszą przyczyną anafilaksji na sali operacyjnej, odpowiadając za 50-70% przypadków43.
- Leki biologiczne i przeciwciała monoklonalne44
- Insulina45
Reakcje anafilaktyczne na leki zwykle występują w ciągu godziny od ich przyjęcia, chociaż mogą pojawić się kilka godzin później48. Szacuje się, że nawet 10% populacji może być narażone na reakcje alergiczne na leki49. Ryzyko rozwinięcia reakcji alergicznej może wzrosnąć, jeśli lek jest podawany często, w dużych dawkach lub drogą iniekcji, a nie doustnie50.
Jady owadów
Reakcje na użądlenia owadów z rzędu błonkoskrzydłych (Hymenoptera) są drugą najczęstszą przyczyną anafilaksji po lekach51. W badaniu z Iranu jady owadów odpowiadały za 8,6% przypadków anafilaksji52. Owady, których jady najczęściej wywołują reakcje anafilaktyczne, to:
- Pszczoły miodne
- Osy
- Szerszenie
- Trzmiele
- Żółte kurtki (osowate)
- Mrówki ogniste
Anafilaksja wywołana jadem owadów błonkoskrzydłych występuje u 3% dorosłych i 1% dzieci po użądleniu55. Co ciekawe, 80-90% śmiertelnych przypadków anafilaksji na jad owadów występuje u mężczyzn w wieku 50-60 lat56. W Stanach Zjednoczonych z powodu ciężkiej reakcji alergicznej na użądlenie owada umiera rocznie 90-100 osób57.
Lateks
Alergia na lateks (naturalny kauczuk) jest kolejną ważną przyczyną anafilaksji58. Lateks znajduje się w wielu produktach medycznych i codziennego użytku, takich jak:
- Rękawiczki jednorazowe
- Cewniki
- Taśmy przylepne
- Prezerwatywy
- Balony
- Gumki recepturki
Alergia na lateks jest najczęściej diagnozowana u osób, które są regularnie narażone na kontakt z tym materiałem, jak pracownicy służby zdrowia czy przemysłu gumowego, oraz u dzieci z rozszczepem kręgosłupa i innymi wrodzonymi chorobami wymagającymi wielokrotnych operacji61. Na sali operacyjnej lateks odpowiada za 16,9% reakcji anafilaktycznych, a w populacji pediatrycznej stanowi aż 80% wszystkich śródoperacyjnych zdarzeń anafilaktycznych62.
Rzadsze przyczyny anafilaksji
Istnieją również inne, mniej powszechne przyczyny anafilaksji:
Anafilaksja indukowana wysiłkiem
Wysiłek fizyczny może wywoływać anafilaksję (EIA – Exercise-Induced Anaphylaxis) u niektórych osób63. Wyróżnia się dwie formy tej rzadkiej postaci anafilaksji64:
- Zależna od pokarmu – występuje tylko wtedy, gdy osoba spożywa określony pokarm i ćwiczy w ciągu 3-4 godzin po jedzeniu65. Może być związana z wcześniejszym spożyciem pokarmu lub leku alergizującego, takiego jak aspiryna lub NLPZ66.
- Niezależna od pokarmu – wysiłek sam w sobie jest czynnikiem wyzwalającym anafilaksję67.
Anafilaksja idiopatyczna
W niektórych przypadkach nie można zidentyfikować przyczyny anafilaksji, co określa się jako anafilaksję idiopatyczną6869. Według różnych badań, przyczyna pozostaje nieznana w 32-50% przypadków anafilaksji70. W badaniu z Iranu idiopatyczna anafilaksja stanowiła 5,7% wszystkich przypadków71.
Rozpoznanie anafilaksji idiopatycznej powinno być stawiane dopiero po dokładnym badaniu medycznym72. W niektórych przypadkach może to oznaczać nietypowy czynnik zewnętrzny, taki jak rzadki alergen pokarmowy, dla którego nie ma testów skórnych lub krwi, lub które testy nie wykrywają73.
Inne rzadkie przyczyny
- Alergia na mięso czerwone – spowodowana uczuleniem na cukier alfa-gal. Może prowadzić do anafilaksji kilka godzin po spożyciu mięsa ssaków, jeśli osoba została wcześniej ukąszona przez kleszcza samotnika (lone star tick)7475.
- Glikol polietylenowy (PEG) – popularny środek wypełniający i stabilizujący, używany w niektórych lekach, produktach gospodarstwa domowego, kosmetykach i przetworzonej żywności76.
- Mastocytoza – rzadka choroba charakteryzująca się nadmiernym obciążeniem komórkami tucznymi w wielu narządach7778.
- Czynniki fizyczne – takie jak zimno, ciepło, promieniowanie UV79.
- Płyny biologiczne – transfuzje, immunoglobuliny, surowice odpornościowe, nasienie80.
- Aeroalergeny – zwierzęta domowe/laboratoryjne, pyłki81.
- Dodatki do żywności – glutaminian monosodowy, metabisulfity, konserwanty, barwniki, naturalne substancje chemiczne w żywności82.
- Anafilaksja katamenialna – związana z cyklem miesiączkowym, spowodowana nadwrażliwością na hormon progesteron8384.
Czynniki ryzyka anafilaksji
Niektóre osoby są bardziej narażone na wystąpienie anafilaksji. Główne czynniki ryzyka obejmują:
Wcześniejsze reakcje anafilaktyczne
Osoby, które wcześniej doświadczyły anafilaksji, są bardziej narażone na jej ponowne wystąpienie8586. Kolejne reakcje mogą być jeszcze bardziej nasilone i trudniejsze do leczenia8788.
Współistniejące choroby alergiczne
Osoby z astmą i innymi chorobami alergicznymi są szczególnie narażone na anafilaksję8990. W badaniu 32 przypadków śmiertelnej anafilaksji wywołanej pokarmem wykazano, że nastolatki z alergią na orzeszki ziemne i orzechy drzewne oraz astmą, które nie mają szybkiego dostępu do epinefryny podczas reakcji, są najbardziej narażone na śmiertelną reakcję91.
Choroby współistniejące
Osoby z chorobami układu krążenia lub chorobami płuc (zwłaszcza astmą) są bardziej narażone na śmierć w przypadku ciężkiej anafilaksji9293. Anafilaktyczny wstrząs może również trwale pogorszyć objawy u osób ze stwardnieniem rozsianym94.
Predyspozycje genetyczne
Alergie i astma mają tendencję do występowania rodzinnie i uważa się, że istnieje genetyczna predyspozycja do ich występowania9596.
Kofaktory nasilające anafilaksję
Istnieją czynniki, które mogą nasilać reakcję anafilaktyczną:
- Wysiłek fizyczny
- Stres
- Infekcje
- Alkohol
- Gorączka
- Niektóre leki (np. beta-blokery, inhibitory ACE)
- Faza cyklu miesiączkowego
Te kofaktory są częstsze u starszych osób i mogą zwiększać prawdopodobieństwo reakcji anafilaktycznej99.
Specyficzne populacje i anafilaksja
Anafilaksja u dzieci
U dzieci najczęstszą przyczyną anafilaksji są alergie pokarmowe100. Najczęstsze alergeny pokarmowe u dzieci to:
- Jaja kurze
- Mleko krowie
- Orzeszki ziemne
- Orzechy drzewne
- Ryby
- Pszenica
- Soja
U niemowląt pokarmy odpowiadają za 73% przypadków anafilaksji, a najczęstszymi alergenami są jaja, mleko, orzeszki ziemne i banany102.
Anafilaksja u dorosłych
U dorosłych najczęstszymi przyczynami anafilaksji są leki i jady owadów, chociaż alergie pokarmowe również są istotne103104. Najczęstsze alergeny pokarmowe u dorosłych to:
- Orzeszki ziemne
- Orzechy drzewne
- Ryby
- Skorupiaki (owoce morza)
Etiologia anafilaksji – najważniejsze fakty
Anafilaksja jest ciężką, potencjalnie śmiertelną reakcją alergiczną, która może być wywołana przez różne czynniki. Najczęstsze przyczyny to pokarmy (szczególnie u dzieci), leki (zwłaszcza u dorosłych), jady owadów i lateks107108. W wielu przypadkach nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny (anafilaksja idiopatyczna)109.
Mechanizm anafilaksji obejmuje nadmierną reakcję układu odpornościowego na alergen, prowadzącą do uwolnienia histaminy i innych mediatorów zapalnych, które powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, spadek ciśnienia tętniczego i obrzęk tkanek110111.
Osoby z astmą i wcześniejszymi reakcjami anafilaktycznymi są szczególnie narażone na ciężki przebieg anafilaksji112. Różne kofaktory, takie jak wysiłek fizyczny, stres czy infekcje, mogą nasilać reakcję anafilaktyczną113.
Zrozumienie etiologii anafilaksji jest kluczowe dla jej skutecznej profilaktyki i leczenia. Osoby z rozpoznaną anafilaksją powinny unikać zidentyfikowanych alergenów i nosić przy sobie adrenalinę (epinefrynę) do natychmiastowego użycia w przypadku wystąpienia reakcji114.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.