Ameloblastoma
Objawy
Ameloblastoma to rzadki, najczęściej łagodny guz odontogenny o powolnym, ale lokalnie agresywnym wzroście, najczęściej lokalizujący się w żuchwie (80% przypadków). Charakteryzuje się obecnością zmian takich jak resorpcja korzeni, przemieszczenie zębów oraz ścieńczenie i destrukcja kory kostnej. Średnia roczna szybkość wzrostu guza wynosi około 87,84%, a jego objętość może wzrosnąć z 85 024 mm³ do 250 044 mm³. W miarę progresji obserwuje się przejście zmian z jednokomorowych w wielokomorowe oraz naciekanie tkanek miękkich i zajęcie struktur takich jak nerw zębodołowy dolny, zatoki szczękowe i jama nosowa. Ameloblastoma szczęki wykazuje bardziej agresywny przebieg kliniczny niż żuchwy, co wiąże się z anatomią kości gąbczastej szczęki i późnym rozpoznaniem. Molekularnie guz wykazuje podwyższoną ekspresję białek macierzy pozakomórkowej (FN1, COL I, IGF-1) oraz PD-L1, co koreluje z agresywnością i nawrotami choroby.
Objawy Ameloblastoma
Ameloblastoma to rzadki, najczęściej łagodny guz odontogenny, wywodzący się z tkanki nabłonkowej, który charakteryzuje się powolnym wzrostem, ale jednocześnie lokalnie agresywnym zachowaniem. Guz ten najczęściej występuje w żuchwie (80% przypadków), szczególnie w okolicy kąta i gałęzi żuchwy, choć może również pojawiać się w szczęce górnej12. Ameloblastoma często związana jest z obecnością niewyrzniętych zębów, przemieszczeniem sąsiednich zębów i resorpcją korzeni3.
Wczesne objawy
Na wczesnych etapach rozwoju ameloblastoma często nie powoduje żadnych objawów, co znacznie utrudnia wczesne rozpoznanie45. Z tego powodu guz ten bywa często wykrywany przypadkowo podczas rutynowych badań rentgenowskich67. Warto zauważyć, że ameloblastoma może rozwijać się bez zauważalnych symptomów przez 10-20 lat, zanim pacjent lub lekarz zauważy problem8.
Najczęstszym wczesnym objawem ameloblastoma jest bezbolesny obrzęk lub guz w okolicy żuchwy, zazwyczaj jednostronny910. Pacjenci mogą również zauważyć nowy wyrostek, który wygląda jak schowane orzechy lub małe kulki w policzku11.
Postępujące objawy
Wraz z rozwojem guza, objawy stają się bardziej wyraźne i mogą obejmować:1213
- Ból zębów lub szczęki1415
- Ruchomość zębów niezwiązana z chorobą dziąseł1617
- Zęby z różowymi lub czerwonymi plamami lub kruche i łatwo łamiące się18
- Trudności w poruszaniu szczęką1920
- Czerwone i opuchnięte dziąsła21
- Nieprawidłowe ustawienie zębów (wada zgryzu)2223
- Opóźnione wyrzynanie zębów24
- Owrzodzenia jamy ustnej2526
- Drętwienie lub mrowienie w szczęce27
- Ucisk na zatoki lub ich niedrożność28
Większość tych objawów pojawia się dopiero, gdy guz osiągnie znaczne rozmiary29.
Progresja Ameloblastoma
Wzrost i ekspansja guza
Ameloblastoma charakteryzuje się powolnym, ale nieograniczonym potencjałem wzrostu3031. Badania wykazały, że średnia roczna szybkość wzrostu ameloblastoma wynosi około 87,84% rocznie32. Wzrost ten nie jest jednak liniowy, co oznacza, że nie można przewidzieć, jak guz będzie się zmieniał między kolejnymi wizytami kontrolnymi33.
Z czasem guz może znacznie zwiększyć swoją objętość. W jednym z badań średnia objętość ameloblastoma wzrosła z 85 024 mm³ przy pierwszej prezentacji do 250 044 mm³ przy ostatniej wizycie kontrolnej34. Obserwowano również wzrost średniej długości, wysokości i szerokości guza35.
Ameloblastoma wykazuje wzór wzrostu podobny do kości, z tendencją do rozszerzania kości zamiast perforowania jej36. Jednak w miarę progresji guz może przebijać korę kostną i naciekać okoliczne tkanki miękkie, zwłaszcza po stronie językowej żuchwy3738.
Zmiany morfologiczne i strukturalne
W miarę progresji ameloblastoma obserwuje się ogólny wzrost liczby zmian o słabo zarysowanych granicach39. Badania wykazały ogólny spadek liczby zmian jednokomorowych, z większą liczbą zmian przechodzących ostatecznie w wygląd wielokomorowy40. W niektórych przypadkach siedem zmian przekształciło się z początkowego wyglądu jednokomorowego w wielokomorowy41.
W trakcie kontroli obserwowano również zwiększenie ścieńczenia kory i destrukcji kory42. Najczęstszymi skutkami dla otaczających zębów przy wyjściowym obrazowaniu były resorpcja korzeni, przemieszczenie zębów i utrata zębów43. Przy kolejnych wizytach kontrolnych zwiększała się związana z tym utrata zębów w pobliżu zmiany44.
Najczęstszymi skutkami dla kości przy wyjściowym obrazowaniu były ścieńczenie kory, rozrost kości i destrukcja kory45. Przy kolejnych wizytach kontrolnych zaobserwowano ogólną tendencję, ze wzrostem wszystkich zgłaszanych skutków dla kości46. Dodatkowo zwiększyło się zajęcie nerwu zębodołowego dolnego, zatoki szczękowej i jamy nosowej47.
Powikłania nieleczonego ameloblastoma
Nieleczony ameloblastoma może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych4849:
- Znaczne zniekształcenie twarzy i asymetria5051
- Przemieszczenie zębów i zmiany w zgryzie5253
- Trudności w mowie54
- Trudności w żuciu i połykaniu55
- Niedrożność dróg oddechowych5657
- Patologiczne złamania żuchwy5859
- Inwazja tkanek w mózgu i ośrodkowym układzie nerwowym60
- Zaburzenia metaboliczne61
W rzadkich przypadkach nieleczony ameloblastoma może stać się złośliwy i rozprzestrzeniać się do węzłów chłonnych lub płuc6263.
Szczególne przypadki progresji
Ameloblastoma szczęki, w przeciwieństwie do żuchwy, ma bardziej agresywny przebieg kliniczny64. Jest to częściowo wyjaśnione brakiem wczesnych objawów, prowadzącym do diagnozy w zaawansowanym stadium choroby, gdy guz już rozszerzył się poza szczękę65. Innym powodem ich agresywnego zachowania jest charakter kości szczękowej. W przeciwieństwie do kompaktowej kości żuchwy, szczęka jest kością gąbczastą, co ułatwia guzowi inwazję i rozprzestrzenianie się do sąsiednich struktur, takich jak jama nosowa, zatoki przynosowe, oczodoły, tkanki przygardzielowe i podstawa czaszki66.
Szczególnie interesującym przypadkiem jest przyspieszony wzrost przerzutowego ameloblastoma po usunięciu chirurgicznym67. Istnieje ryzyko przyspieszonego wzrostu choroby przerzutowej i zwiększonego tworzenia się nowych ognisk przerzutowych w okresie okołooperacyjnym68.
Mechanizmy biologiczne progresji ameloblastoma
Badania molekularne dostarczają coraz więcej informacji na temat mechanizmów biologicznych, które przyczyniają się do agresywnego wzrostu i nawrotów ameloblastoma6970.
Analiza genów wykazała, że geny wyraźnie podwyższone w ameloblastoma są związane z organizacją macierzy pozakomórkowej, degradacją macierzy pozakomórkowej, wiązaniem kolagenu, biosyntezą kolagenu, degradacją kolagenu, adhezją komórkową i interakcjami powierzchni komórkowej71. Interakcja komórek nowotworowych z białkami macierzy pozakomórkowej odgrywa główną rolę w progresji i agresywności guza, a przebudowa kolagenu w zrębie guza ułatwia miejscową inwazyjność komórek nowotworowych72.
Obecne badania potwierdzają zróżnicowanie podwyższonej ekspresji białek macierzy FN1, COL I i IGF-1 w ameloblastoma, ponieważ wszystkie trzy geny i powiązane białka były bardziej wyrażone w całym zrębie guza w ameloblastoma73. W konsekwencji mogą one przyczyniać się do znacznie bardziej lokalnie inwazyjnych cech wzrostu ameloblastoma74.
Badania wykazały również bezpośrednie hamowanie tworzenia guzków kostnych przez osteoblasty, gdy obecny jest ameloblastoma75. Wprowadzenie masy guza AM-3 doprowadziło do zmniejszenia ekspresji 30 genów i zwiększenia ekspresji 1 genu w osteoblastach76. Komórki AM-3 spowodowały znaczne zmniejszenie różnicowania osteoblastów poprzez zmniejszenie ekspresji markerów różnicowania, w tym RUNX277. Komórki ameloblastoma spowodowały zwiększenie ekspresji TNFSF11 (RANKL) przez osteoblasty78.
Nowsze badania wykazały, że PD-L1 (ligand programowanej śmierci 1) odgrywa kluczową rolę w rozwoju i nawrotach ameloblastoma79. Zaobserwowano wyraźne podwyższenie ekspresji PD-L1 w tkankach AM i ujawniono silną korelację między podwyższoną ekspresją PD-L1 a zwiększoną szybkością wzrostu guza i częstością nawrotów80. Pacjenci z AM z wysoką ekspresją PD-L1 mieli znacznie niższy wskaźnik przeżycia wolnego od choroby niż pacjenci z niską ekspresją PD-L181. Ponadto wyższą ekspresję PD-L1 wykryto w tkankach pacjentów z nawracającym AM niż u pacjentów z pierwotnym AM82.
Nawroty Ameloblastoma
Jedną z najbardziej charakterystycznych cech ameloblastoma jest jego wysoka skłonność do nawrotów, nawet po odpowiednim leczeniu chirurgicznym8384.
Częstotliwość i czynniki ryzyka nawrotów
Częstość nawrotów po leczeniu chirurgicznym waha się od 10% do nawet 90%, w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu i rozległości guza8586. Mediana częstości nawrotów wynosi około 25%87.
Najważniejsze czynniki wpływające na częstość nawrotów to8889:
- Wiek pacjenta
- Typ ameloblastoma
- Lokalizacja guza
- Rozmiar zmiany
- Stopień zajęcia kości
- Uszkodzenie sąsiednich struktur
- Rodzaj interwencji chirurgicznej (radykalna lub zachowawcza)
Wskaźnik nawrotów po leczeniu zachowawczym konwencjonalnego typu ameloblastoma wynosi około 30%, podczas gdy wskaźnik nawrotów po agresywnym leczeniu wynosi około 12%90.
Charakterystyka nawrotów
U większości pacjentów leczonych z powodu ameloblastoma konieczne jest dożywotnie monitorowanie w celu wykrycia nawrotów91. Ameloblastoma nawraca po operacji u nawet 20% osób9293. Ponad połowa nawrotów pojawia się w ciągu pierwszych pięciu lat po operacji94.
Warto zauważyć, że nawroty mogą wystąpić wiele lat, a nawet dekad po pierwotnym leczeniu, co wynika z powolnego wzrostu guza95. Dlatego regularne kontrole kliniczne i radiologiczne są obowiązkowe ze względu na wysoką częstość nawrotów ameloblastoma96.
W rzadkich przypadkach nawroty ameloblastoma mogą być związane z dwoma dodatkowymi problemami97:
- Rozwój przerzutów, określany jako złośliwy ameloblastoma (2% w nawracającym ameloblastoma)
- Transformacja w raka ameloblastycznego (2% w nawracającym ameloblastoma)
Przerzuty ameloblastoma mogą pojawić się ponad dekadę po leczeniu pierwotnego łagodnego ameloblastoma98. Najczęstszymi miejscami przerzutów są płuca (75-88%), węzły chłonne szyi oraz rzadziej kręgi, opłucna, czaszka, gruczoł przyuszny, przepona i wątroba99.
Przypadki przyspieszonych nawrotów
Chociaż ameloblastoma zazwyczaj charakteryzuje się powolnym wzrostem, istnieją udokumentowane przypadki szybkiego nawrotu z przyspieszonym wzrostem100101.
W jednym z opisanych przypadków, zaledwie 2 lata po radykalnym wycięciu pierwotnego guza żuchwy, rozwinęła się bardzo agresywna, szybko rosnąca i wysoce unaczynienia zmiana na dnie jamy ustnej pacjentki102. Podobnie w innym przypadku zaobserwowano niezwykły szybki postęp guza z przerzutami do opłucnej po usunięciu chirurgicznym przerzutowego ameloblastoma płuca103.
Te rzadkie przypadki przyspieszonego wzrostu podkreślają nieprzewidywalną naturę niektórych ameloblastoma i konieczność ścisłego monitorowania po leczeniu104.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.