Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Walina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania waliny

Walina jest jednym z aminokwasów rozgałęzionych (BCAA – Branched Chain Amino Acids), niezbędnych do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Jako składnik produktów do żywienia pozajelitowego wymaga jednak szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego ze względu na potencjalne ryzyko działań niepożądanych i interakcji. W niniejszym artykule przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania waliny w kontekście żywienia pozajelitowego.¹

Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

Stosowanie waliny, podobnie jak innych aminokwasów, wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu aminokwasów. Produkty zawierające walinę można podawać tym pacjentom wyłącznie po dokładnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka.² W przypadku występowania zaburzeń metabolizmu aminokwasów o podłożu innym niż stanowiącym bezwzględne przeciwwskazanie, podanie waliny powinno być poprzedzone staranną analizą kliniczną.³

Ryzyko hiperamonemii

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym walinę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na wrodzone zaburzenia metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby.⁴ Stężenie amoniaku we krwi należy mierzyć z dużą częstością u pacjentów poniżej 2 lat w celu wykrycia hiperamonemii, która może wskazywać na obecność wrodzonych nieprawidłowości w metabolizmie aminokwasów. Zależnie od stężenia i etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji.⁵

Niewydolność narządowa i zaburzenia metaboliczne

Niewydolność wątroby

U pacjentów z niewydolnością wątroby dawka waliny musi być dokładnie dostosowana do indywidualnych potrzeb i stopnia niewydolności narządu.⁶ U tych pacjentów istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia zaburzeń neurologicznych związanych z hiperamonemią. Zaleca się regularne przeprowadzanie badań klinicznych i laboratoryjnych, w szczególności parametrów czynności wątroby, stężenia glukozy, elektrolitów oraz triglicerydów we krwi.⁷

Niewydolność nerek

U pacjentów z upośledzeniem czynności nerek dawka musi być dokładnie dostosowana do indywidualnych potrzeb, ciężkości upośledzenia czynności narządów oraz rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, hemofiltracja, itp.).⁸ Należy zachować ostrożność stosując produkty zawierające walinę u pacjentów z niewydolnością nerek, szczególnie w przypadku występowania hiperkaliemii, gdyż istnieje ryzyko rozwoju lub nasilenia kwasicy metabolicznej oraz hiperazotemii, jeśli nie wykonuje się dodatkowego pozanerkowego usuwania produktów metabolizmu.⁹

U pacjentów z niewydolnością nerek należy dokładnie kontrolować ilość podawanych fosforanów, magnezu i potasu, aby zapobiec hiperfosfatemii, hipermagnezemii i (lub) hiperkaliemii.¹⁰

Zaburzenia gospodarki lipidowej

Roztwory zawierające walinę należy stosować ze szczególną ostrożnością w przypadku zaburzeń gospodarki tłuszczowej, mogącej wystąpić u pacjentów z niewydolnością nerek, niewyrównaną cukrzycą, zapaleniem trzustki, nieprawidłową czynnością wątroby, niedoczynnością tarczycy (z hipertriglicerydemią) lub zespołem ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (posocznicą).¹¹ W tych przypadkach zaleca się ścisłe kontrolowanie stężenia triglicerydów w surowicy.

Monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych

Podczas stosowania waliny w żywieniu pozajelitowym niezbędne jest regularne monitorowanie szeregu parametrów klinicznych i laboratoryjnych.¹²

Parametry wymagające regularnego monitorowania

• Stężenie elektrolitów w surowicy¹³
• Stężenie glukozy we krwi¹⁴
• Równowaga wodna i kwasowo-zasadowa¹⁵
• Osmolarność surowicy¹⁶
• Czynność nerek (azot mocznika, kreatynina)¹⁷
• Czynność wątroby (enzymy wątrobowe)¹⁸
• Stężenie białka w surowicy¹⁹
• Stężenie triglicerydów w surowicy²⁰

W przypadku długotrwałego stosowania preparatów z waliną należy także regularnie kontrolować liczbę krwinek i parametry krzepnięcia.²¹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci pediatryczni

Przy stosowaniu waliny u dzieci należy zwrócić szczególną uwagę na dobór odpowiedniego dawkowania, które powinno być dostosowane do wieku, stanu odżywienia i rodzaju zaburzenia. U dzieci w wieku powyżej 2 lat ważne jest, aby zastosować taką wielkość opakowania produktu leczniczego, która pozwoli na pokrycie dziennego zapotrzebowania.²²

U noworodków i niemowląt w wieku poniżej 2 lat należy chronić roztwory do żywienia pozajelitowego przed światłem aż do zakończenia podawania, aby zmniejszyć wytwarzanie nadtlenków i innych produktów rozpadu.²³

Pacjenci w podeszłym wieku

Zasadniczo obowiązuje takie samo dawkowanie jak u dorosłych, ale należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobami, takimi jak niewydolność serca lub niewydolność nerek, które mogą występować częściej u osób w podeszłym wieku.²⁴

Ryzyko związane z infuzją

Zbyt szybka infuzja

Zbyt szybkie podawanie roztworów do żywienia pozajelitowego zawierających walinę może skutkować poważnymi lub śmiertelnymi powikłaniami.²⁵ Zbyt szybka infuzja może prowadzić do przeładowania płynami i patologicznego stężenia elektrolitów w surowicy, przewodnienia, obrzęku płuc oraz wielomoczu.²⁶

W przypadku trwania infuzji krócej niż 24 godziny, szybkość infuzji należy zwiększać stopniowo w pierwszej godzinie i stopniowo zmniejszać w ostatniej godzinie, aby uniknąć nagłych zmian stężenia cukru we krwi.²⁷

Zespół ponownego odżywienia

Uzupełnianie niedoborów żywieniowych u pacjentów ciężko niedożywionych może wywołać zespół objawów z tym związanych, który charakteryzuje się przeniesieniem potasu, fosforu i magnezu do płynów wewnątrzkomórkowych, gdyż u pacjenta zaczynają przeważać przemiany anaboliczne. Może także dojść do powstania niedoboru tiaminy i zatrzymania płynów w organizmie.²⁸ Dokładna kontrola i powolne zwiększanie podaży substancji odżywczych, z unikaniem przekarmienia, może zapobiec tym komplikacjom.²⁹

Ryzyko reakcji nadwrażliwości

Infuzja musi być natychmiast przerwana w przypadku wystąpienia jakichkolwiek oznak lub objawów reakcji alergicznej lub anafilaktycznej (takich jak gorączka, dreszcze, wysypka lub duszność).³⁰

Szczególną uwagę należy zwrócić na potencjalne reakcje alergiczne na składniki roztworu, takie jak olej sojowy, fosfolipidy jaja kurzego czy glukoza pochodząca z kukurydzy.³¹

Interakcje i niezgodności

Niezgodności z lekami

Nie wolno mieszać lub podawać ceftriaksonu jednocześnie z roztworami dożylnymi zawierającymi wapń, nawet przez różne linie do infuzji lub różne miejsca do infuzji, ze względu na ryzyko wytrącenia się soli wapniowych ceftriaksonu.³²

Produktów zawierających walinę nie należy podawać równocześnie z krwią przy użyciu tego samego zestawu infuzyjnego ze względu na ryzyko wystąpienia pseudoaglutynacji.³³

Dodawanie innych substancji

Należy zachować ostrożność podczas dodawania innych substancji do worków z walina, gdyż nieodpowiednie połączenia mogą prowadzić do wytrącania osadów. Nie należy dodawać innych produktów leczniczych ani substancji do roztworów zawierających walinę bez wcześniejszego sprawdzenia ich zgodności oraz stabilności otrzymanej mieszaniny.³⁴

Problemy związane z drogą podania

Kontrola miejsca wkłucia

Infuzja do żyły obwodowej może spowodować zakrzepowe zapalenie żył. Należy codziennie monitorować miejsce podania infuzji w poszukiwaniu objawów zakrzepowego zapalenia żył.³⁵ Miejsce wprowadzenia cewnika należy codziennie oceniać pod kątem miejscowych oznak zakrzepowego zapalenia żył.³⁶

Wynaczynienie

Miejsce, w którym został założony cewnik, należy regularnie kontrolować w celu wykrycia objawów wynaczynienia. Jeśli wystąpi wynaczynienie, podawanie należy natychmiast zatrzymać, utrzymując założony cewnik lub kaniulę w miejscu do natychmiastowego wdrożenia leczenia.³⁷

W zależności od produktu, który uległ wynaczynieniu oraz stopnia i zakresu urazu, należy podjąć odpowiednie środki. Opcje postępowania mogą obejmować interwencję niefarmakologiczną, farmakologiczną lub chirurgiczną.³⁸

Zakażenia i zasady aseptyki

Ponieważ z wykorzystaniem jakiejkolwiek żyły wiąże się podwyższone ryzyko zakażenia, w trakcie wprowadzania i manipulacji cewnikiem należy stosować ścisłe zasady aseptyki, aby zapobiec zakażeniu.³⁹ Jak w przypadku wszystkich roztworów dożylnych, a szczególnie roztworów do żywienia pozajelitowego, podczas infuzji konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.⁴⁰

Zakażenie dostępu żylnego i sepsa są powikłaniami, które mogą wystąpić u pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe, szczególnie w przypadku niewystarczającej dbałości o cewniki, immunosupresyjnych skutków choroby lub produktów leczniczych.⁴¹