Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
L-walina

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania L-waliny

L-walina jest aminokwasem rozgałęzionym (BCAA) będącym składnikiem licznych preparatów do żywienia pozajelitowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności związanych ze stosowaniem tej substancji w praktyce klinicznej. Dane opracowano na podstawie charakterystyk produktów leczniczych zawierających L-walinę.^{1 2}

Reakcje nadwrażliwości i anafilaktyczne

Podczas podawania roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-walinę, jako składników żywienia pozajelitowego odnotowano występowanie reakcji anafilaktycznych/rzekomoanafilaktycznych oraz innych reakcji nadwrażliwości. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek objawów przedmiotowych lub podmiotowych sugerujących reakcję nadwrażliwości, infuzja musi zostać natychmiast przerwana.^{3 4}

Ryzyko tworzenia osadów w naczyniach płucnych

U pacjentów otrzymujących preparaty zawierające L-walinę w ramach żywienia pozajelitowego zgłaszano występowanie osadów w naczyniach płucnych. Niektóre z tych przypadków zakończyły się zgonem. Dodanie zbyt dużej ilości wapnia i fosforanów do roztworu infuzyjnego znacząco zwiększa ryzyko powstawania osadów fosforanu wapnia. Osady obserwowano nawet w przypadkach, gdy w roztworze nie było soli fosforanowych.⁵

W literaturze opisywane są także przypadki powstawania osadów w miejscach odległych od filtra umieszczonego na linii wlewu oraz podejrzenia tworzenia się osadów in vivo. W przypadku wystąpienia objawów niewydolności oddechowej należy natychmiast przerwać infuzję i rozpocząć diagnostykę medyczną. Oprócz kontroli roztworu, należy także regularnie sprawdzać obecność osadów w zestawie do infuzji i w cewniku.⁶

Ryzyko powikłań infekcyjnych

Stosowanie cewników dożylnych do podawania preparatów zawierających L-walinę w ramach żywienia pozajelitowego wiąże się z ryzykiem wystąpienia zakażeń i sepsy. Przyczynami mogą być: nieodpowiednie postępowanie z cewnikami oraz podanie zakażonych roztworów. Do wystąpienia powikłań infekcyjnych mogą predysponować: stosowanie immunosupresji, hiperglikemia, niedożywienie oraz stan choroby podstawowej.⁷

Konieczne jest uważne monitorowanie objawów i wyników badań laboratoryjnych pod kątem wykrycia dreszczy, gorączki, leukocytozy, komplikacji technicznych związanych ze sprzętem do dostępu dożylnego oraz hiperglikemii. Takie postępowanie może pomóc we wczesnym rozpoznaniu zakażenia. Liczbę powikłań septycznych można zmniejszyć poprzez zwiększone stosowanie technik aseptycznych podczas umieszczania i utrzymywania cewnika, a także w trakcie przygotowywania płynów do żywienia.⁸

Zespół ponownego odżywienia

Odżywianie pacjentów ciężko niedożywionych preparatami zawierającymi L-walinę może prowadzić do wystąpienia zespołu ponownego odżywienia. Stan ten charakteryzuje się przesunięciem potasu, fosforanów i magnezu do wnętrza komórek w wyniku przewagi przemian anabolicznych u pacjenta. Dodatkowo może wystąpić niedobór tiaminy oraz zatrzymanie płynów w organizmie.⁹

Aby zapobiec tym powikłaniom, należy uważnie monitorować stan pacjenta i powoli zwiększać podaż substancji odżywczych, jednocześnie unikając przekarmiania.¹⁰

Podrażnienie żyły obwodowej

Infuzja roztworów hipertonicznych zawierających L-walinę do żyły obwodowej może powodować podrażnienie żyły. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku podwyższonej osmolarności surowicy.^{11 12}

W przypadku infuzji do żyły obwodowej z szybkością przekraczającą zalecane wartości istnieje zwiększone ryzyko rozwoju zakrzepowego zapalenia żył. Aby zminimalizować to ryzyko, zaleca się częste kontrole miejsca infuzji.¹³

Ryzyko przeciążenia płynami i zaburzeń elektrolitowych

Dożylne podanie preparatów zawierających L-walinę, w zależności od objętości płynu i szybkości infuzji, może powodować:

• przeciążenie płynami skutkujące nadmiernym nawodnieniem/hiperwolemią prowadzącą do stanów zastoju, w tym zastoju w krążeniu płucnym i obrzęków¹⁴
• klinicznie istotne zaburzenia elektrolitowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej¹⁵

Stosowanie u pacjentów z niewydolnością narządów

Niewydolność nerek

L-walinę należy podawać ze szczególną ostrożnością pacjentom z ciężką niewydolnością nerek. Podanie preparatów zawierających L-walinę tym pacjentom może skutkować retencją sodu i/lub potasu.¹⁶

U pacjentów z niewydolnością nerek należy uważnie monitorować status płynów i elektrolitów. Stan kliniczny i parametry laboratoryjne muszą być szczególnie kontrolowane u pacjentów z niewydolnością nerek, zwłaszcza w przypadku jednoczesnego występowania hiperkaliemii, gdy istnieją czynniki ryzyka wystąpienia lub pogorszenia kwasicy metabolicznej lub gdy występuje hiperazotemia w następstwie nieprawidłowego klirensu kreatyniny.¹⁷

Warto podkreślić, że podczas podawania pozajelitowego roztworów zawierających aminokwasy, w tym L-walinę, zgłaszano występowanie azotemii, która może wystąpić zwłaszcza przy niewydolności nerek.¹⁸

Niewydolność wątroby

Roztwory aminokwasów zawierające L-walinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z chorobą wątroby w wywiadzie lub niewydolnością wątroby. U tych pacjentów należy uważnie kontrolować parametry czynności wątroby ze względu na konieczność monitorowania możliwych objawów hiperamonemii.¹⁹

U pacjentów otrzymujących roztwory aminokwasów, w tym zawierające L-walinę, może wystąpić zwiększenie stężenia amoniaku we krwi i hiperamonemia. U niektórych pacjentów może to wskazywać na istnienie wrodzonych zaburzeń metabolizmu aminokwasów lub niewydolność wątroby. W zależności od stopnia nasilenia oraz etiologii, hiperamonemia może wymagać natychmiastowej interwencji. Jeśli wystąpią objawy hiperamonemii, należy przerwać podawanie preparatu i ponownie ocenić stan kliniczny pacjenta.²⁰

U pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe z L-waliną mogą wystąpić powikłania wątrobowe, w tym cholestaza, stłuszczenie wątroby, zwłóknienie i marskość wątroby, co może prowadzić do niewydolności wątroby, a także zapalenie i kamica pęcherzyka żółciowego. Z tego powodu pacjentów takich należy odpowiednio monitorować. W przypadku wystąpienia nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych lub innych objawów zaburzeń wątroby i dróg żółciowych, zaleca się konsultację z lekarzem specjalizującym się w chorobach wątroby w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn, czynników współistniejących oraz możliwych interwencji terapeutycznych i postępowania profilaktycznego.²¹

Niewydolność serca

Preparaty zawierające L-walinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z obrzękiem płuc lub z niewydolnością serca. U tych pacjentów należy uważnie monitorować status płynów.^{22 23}

Monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych

Podczas stosowania preparatów zawierających L-walinę należy odpowiednio kontrolować sytuację kliniczną i stan pacjenta. Monitorowanie powinno obejmować:

• równowagę wodno-elektrolitową
• osmolarność surowicy
• równowagę kwasowo-zasadową
• stężenie glukozy we krwi
• czynność wątroby i nerek^{24 25}

W trakcie leczenia należy kontrolować gospodarkę wodno-elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową.²⁶ Podczas leczenia preparatami zawierającymi L-walinę zaleca się kontrolę stężenia elektrolitów w surowicy, bilansu płynów, równowagi kwasowo-zasadowej, stężenia glukozy we krwi, białek w surowicy, kreatyniny oraz wykonywanie prób czynnościowych wątroby.²⁷

Wybór drogi podania

Wybór pomiędzy żyłą obwodową a centralną zależy od końcowej osmolarności roztworu zawierającego L-walinę. Przyjmuje się, że graniczna wartość podczas podawania do żył obwodowych wynosi około 800 mOsm/l, chociaż może być ona różna w zależności od wieku i stanu ogólnego pacjenta oraz od stanu żył obwodowych.²⁸

Interakcje z ceftriaksonem

U pacjentów starszych niż 28 dni (w tym również dorosłych pacjentów) nie wolno podawać ceftriaksonu równocześnie przez tą samą linię do infuzji, co roztwory dożylne zawierające wapń, w tym preparaty z L-waliną, które zawierają wapń (np. poprzez łącznik typu Y).²⁹

Jeśli do kolejnego podania używana jest ta sama linia infuzyjna, należy ją starannie przepłukać pomiędzy infuzjami odpowiednim, zgodnym farmaceutycznie roztworem. Ceftriaksonu nie wolno mieszać z roztworami zawierającymi wapń, w tym z preparatami zawierającymi L-walinę i wapń.³⁰

Podawanie krwi antykoagulowanej/konserwowanej cytrynianem

Nie należy podawać preparatów zawierających L-walinę przez te same dreny do infuzji co krew lub produkty krwiopochodne, chyba że zostało udokumentowane bezpieczeństwo takiego postępowania.³¹

Ze względu na ryzyko wykrzepiania, spowodowanego wapniem zawartym w składzie niektórych preparatów z L-waliną, nie wolno ich dodawać lub podawać równocześnie przez te same dreny do infuzji, co krew antykoagulowana/konserwowana cytrynianem.³²

Kompletność żywienia pozajelitowego

Należy pamiętać, że L-walina jest tylko jednym ze składników wymaganych w żywieniu pozajelitowym. Dla zapewnienia całkowitego żywienia pozajelitowego musi być równocześnie podawana odpowiednia ilość składników energetycznych (z uwzględnieniem odpowiedniej podaży niezbędnych kwasów tłuszczowych), elektrolitów, witamin i pierwiastków śladowych.^{33 34}

Dożylne podawanie roztworów aminokwasów, w tym L-waliny, zwiększa wydalanie z moczem pierwiastków śladowych, szczególnie miedzi, a zwłaszcza cynku. Należy to brać pod uwagę podczas ustalania dawki pierwiastków śladowych, zwłaszcza w przypadku długotrwałego żywienia pozajelitowego.^{35 36}

Szczególne grupy pacjentów

Stosowanie u dzieci

Nie należy stosować preparatów zawierających L-walinę u niemowląt w wieku poniżej 2 lat, ponieważ skład aminokwasów tych preparatów nie spełnia wymagań stawianych produktom dla tej grupy pacjentów. U dzieci zaleca się stosowanie roztworów aminokwasów przeznaczonych specjalnie do stosowania pediatrycznego.^{37 38}

Narażenie na działanie światła roztworów do dożylnego żywienia pozajelitowego, szczególnie po dodaniu pierwiastków śladowych i/lub witamin, może mieć niepożądane skutki dotyczące odpowiedzi klinicznej u noworodków, ze względu na wytwarzanie się nadtlenków i innych produktów rozpadu. Podczas stosowania u noworodków i dzieci w wieku poniżej 2 lat, produkty zawierające L-walinę należy chronić przed światłem do momentu zakończenia podawania.³⁹

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku dawkę L-waliny należy dobierać z ostrożnością, biorąc pod uwagę zwiększoną częstość występowania obniżonej czynności wątroby, nerek i serca, a także choroby współistniejące i stosowaną farmakoterapię.^{40 41}

Szczególne przeciwwskazania do stosowania

L-walina wchodząca w skład preparatów do żywienia pozajelitowego posiada następujące przeciwwskazania:

• nie jest wskazana do leczenia zasadowicy hipochloremiczno-hipokaliemicznej i należy stosować ją z ostrożnością u pacjentów z tym zaburzeniem⁴²
• nie jest przeznaczona do stosowania u pacjentów z hiperkaliemią⁴³
• nie jest wskazana do leczenia hipomagnezemii⁴⁴
• nie jest wskazana do leczenia hipokalcemii⁴⁵