Wskazania do stosowania
Klopidogrel

Wskazania do stosowania klopidogrelu. Kiedy i w jakich warunkach polecić pacjentowi stosowanie tej substancji?

Klopidogrel to substancja czynna o działaniu przeciwpłytkowym, która znajduje zastosowanie w profilaktyce wtórnej powikłań zakrzepowych w miażdżycy oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych. Jest zalecany w różnych stanach klinicznych, które wymagają zapobiegania powstawaniu zakrzepów w układzie sercowo-naczyniowym.^{1 2}

Profilaktyka wtórna powikłań zakrzepowych miażdżycy

Klopidogrel stosuje się u dorosłych pacjentów w następujących stanach klinicznych:^{3 4}

• Zawał mięśnia sercowego – u pacjentów w okresie od kilku dni do mniej niż 35 dni od zdarzenia
• Udar niedokrwienny – u pacjentów w okresie od 7 dni do mniej niż 6 miesięcy od zdarzenia
• Rozpoznana choroba tętnic obwodowych

⁵

Ostry zespół wieńcowy

Klopidogrel jest wskazany u dorosłych pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym:⁶

• Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (niestabilna dławica piersiowa lub zawał mięśnia sercowego bez załamka Q) – w tym u pacjentów, którym wszczepia się stent podczas zabiegu przezskórnej angioplastyki wieńcowej. W tym wskazaniu klopidogrel stosuje się w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA).^{7 8}
• Ostry zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST – w skojarzeniu z ASA, u pacjentów:
  • poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), w tym pacjentów, którym wszczepia się stent^{9 10}
  • leczonych zachowawczo, kwalifikujących się do leczenia trombolitycznego/fibrynolitycznego^{11 12}

Przemijające niedokrwienie mózgu i niewielki udar niedokrwienny

Klopidogrel w skojarzeniu z ASA wskazany jest u dorosłych pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem przemijającego niedokrwienia mózgu (ang. TIA – Transient Ischemic Attack) lub niewielkim udarem niedokrwiennym (ang. IS – Ischemic Stroke). Kryteria kwalifikacji do leczenia obejmują:^{13 14}

• Pacjentów z umiarkowanym do wysokiego ryzykiem wystąpienia TIA (wynik w skali ABCD2 ≥4) lub
• Pacjentów z niewielkim IS (wynik w skali NIHSS ≤3)
• Terapia powinna być rozpoczęta w ciągu 24 godzin od wystąpienia TIA lub IS^{15 16}

Skala ABCD2 obejmuje ocenę następujących parametrów: wiek, ciśnienie tętnicze, objawy kliniczne, czas trwania objawów, cukrzyca.¹⁷ Skala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) to system oceny nasilenia udaru niedokrwiennego.¹⁸

Migotanie przedsionków

Klopidogrel w skojarzeniu z ASA stosuje się u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków w celu profilaktyki powikłań zakrzepowych miażdżycy i powikłań zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu. Terapia jest wskazana dla pacjentów, którzy spełniają następujące kryteria:^{19 20}

• Obecność migotania przedsionków
• Przynajmniej jeden czynnik ryzyka powikłań naczyniowych
• Niemożność zastosowania leczenia antagonistami witaminy K (VKA)
• Niskie ryzyko krwawienia^{21 22}

Szczegółowa tabela wskazań do stosowania klopidogrelu

Zastosowanie klopidogrelu w szczególnych jednostkach chorobowych

Choroby układu sercowo-naczyniowego

Klopidogrel jest szczególnie polecany dla pacjentów z rozpoznaną miażdżycą tętnic, mającą swoje manifestacje kliniczne w postaci różnych zespołów chorobowych. U pacjentów po zawale mięśnia sercowego stosowanie klopidogrelu ma na celu zapobieganie kolejnym incydentom wieńcowym.²³ Rozpoczęcie terapii klopidogrelem jest wskazane w okresie od kilku dni do mniej niż 35 dni od zawału.²⁴

W ostrym zespole wieńcowym, który obejmuje niestabilną dławicę piersiową oraz zawał mięśnia sercowego, klopidogrel stosowany jest w różnych schematach. W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST klopidogrel zawsze podaje się w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym.²⁵ Terapia ta jest szczególnie istotna u pacjentów poddawanych zabiegom przezskórnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu.²⁶

W przypadku zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, klopidogrel w skojarzeniu z ASA jest zalecany zarówno u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej, jak i u tych leczonych zachowawczo, którzy kwalifikują się do leczenia trombolitycznego.²⁷

Choroby naczyniowe mózgu

Klopidogrel jest wskazany u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu w okresie od 7 dni do mniej niż 6 miesięcy od zdarzenia.²⁸ Ponadto, w ostatnich latach pojawiło się nowe wskazanie do stosowania klopidogrelu w skojarzeniu z ASA u pacjentów z przemijającym niedokrwieniem mózgu (TIA) lub niewielkim udarem niedokrwiennym (IS).²⁹

Terapia skojarzona klopidogrelem i ASA jest zalecana u pacjentów, u których ryzyko wystąpienia TIA jest umiarkowane do wysokiego (oceniane przy pomocy skali ABCD2, gdzie wynik ≥4 punktów) lub u pacjentów z niewielkim udarem niedokrwiennym (ocenianym przy pomocy skali NIHSS, gdzie wynik ≤3 punktów).³⁰ Istotne jest, aby terapia została rozpoczęta w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów TIA lub IS.³¹

Choroba tętnic obwodowych

Klopidogrel jest wskazany do stosowania u pacjentów z rozpoznaną chorobą tętnic obwodowych. Choroba ta obejmuje miażdżycę tętnic kończyn dolnych, tętnic szyjnych i innych tętnic obwodowych.³² U tych pacjentów klopidogrel stosowany jest w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia poważnych powikłań naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego czy udar mózgu.³³

Migotanie przedsionków – zastosowanie klopidogrelu

U pacjentów z migotaniem przedsionków klopidogrel stosowany jest w skojarzeniu z ASA w celu profilaktyki powikłań zakrzepowych i zakrzepowo-zatorowych, w tym udaru mózgu.³⁴ Ta terapia jest zarezerwowana dla pacjentów, którzy spełniają określone kryteria:³⁵

• Obecność przynajmniej jednego czynnika ryzyka powikłań naczyniowych
• Niemożność zastosowania leczenia antagonistami witaminy K (VKA)
• Niskie ryzyko krwawienia³⁶

Taka strategia leczenia jest stosowana w przypadkach, gdy standardowa terapia przeciwkrzepliwa antagonistami witaminy K nie może być wdrożona z różnych przyczyn, takich jak przeciwwskazania, nadwrażliwość czy trudności w utrzymaniu terapeutycznego zakresu INR.³⁷

Podsumowanie zastosowania klopidogrelu w praktyce klinicznej

Klopidogrel jako substancja czynna o działaniu przeciwpłytkowym ma szerokie zastosowanie w profilaktyce wtórnej chorób naczyniowych o podłożu miażdżycowym. Jest stosowany zarówno w monoterapii, jak i w terapii skojarzonej z kwasem acetylosalicylowym (ASA), w zależności od wskazania klinicznego.³⁸

Klopidogrel jest skuteczny w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, udarze niedokrwiennym oraz u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych. W ostrym zespole wieńcowym jego zastosowanie zmniejsza ryzyko zgonu i ponownych incydentów wieńcowych.³⁹

Nowe wskazanie do stosowania klopidogrelu w skojarzeniu z ASA u pacjentów z przemijającym niedokrwieniem mózgu lub niewielkim udarem niedokrwiennym rozszerza możliwości farmakoterapii w zapobieganiu poważnym incydentom mózgowo-naczyniowym.⁴⁰

U pacjentów z migotaniem przedsionków, u których leczenie antagonistami witaminy K nie może być zastosowane, klopidogrel w skojarzeniu z ASA stanowi alternatywną strategię zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.⁴¹

Dobór odpowiedniej terapii przeciwpłytkowej, w tym decyzja o zastosowaniu klopidogrelu, powinien być zawsze indywidualny i uwzględniać całościowy profil kliniczny pacjenta, ryzyko powikłań zakrzepowych oraz ryzyko krwawienia.⁴²