Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Immunoglobulina ludzka

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania immunoglobuliny ludzkiej

Immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania, ze względu na ryzyko wystąpienia określonych działań niepożądanych oraz potencjalnych powikłań. Poniżej przedstawiono szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania tej substancji, które stanowią istotną informację dla personelu medycznego kwalifikującego pacjentów do leczenia.¹

Droga podania i identyfikacja produktu

Należy ściśle przestrzegać zalecanej drogi podania immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. W przypadku preparatu GAMMA anty-HBs 200 nie wolno podawać go dożylnie, a także należy upewnić się, że produkt nie jest podawany bezpośrednio do naczynia krwionośnego z uwagi na ryzyko wystąpienia wstrząsu.²

W celu poprawy identyfikacji biologicznych produktów leczniczych, w dokumentacji medycznej należy wyraźnie zapisać nazwę i numer serii podanego produktu. W interesie pacjenta zaleca się, jeśli tylko to możliwe, zapisanie nazwy i numeru serii produktu leczniczego (np. GAMMA anty-HBs 200, Hepatect CP) wraz z danymi pacjenta po każdorazowym jego zastosowaniu, aby zachować korelację między numerem serii produktu a pacjentem.^{3 4}

Ryzyko nadwrażliwości

Specyficzne reakcje nadwrażliwości po podaniu immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B występują rzadko, jednak należy być świadomym możliwości ich wystąpienia. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z niedoborem IgA, którzy mogą wytwarzać przeciwciała anty-IgA. Zarówno GAMMA anty-HBs 200, jak i Hepatect CP zawierają niewielką ilość IgA, co u osób z niedoborem IgA może prowadzić do wytwarzania przeciwciał anty-IgA i w przypadku podania składników krwi zawierających IgA, może spowodować wystąpienie reakcji anafilaktycznych.^{5 6}

W rzadkich przypadkach podanie immunoglobuliny przeciw zapaleniu wątroby typu B może spowodować spadek ciśnienia krwi z reakcją anafilaktyczną, nawet u pacjentów, u których wcześniejsze leczenie za pomocą immunoglobuliny było dobrze tolerowane. Z tego powodu lekarz musi rozważyć korzyści wynikające z leczenia preparatem immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i potencjalne ryzyko wystąpienia reakcji uczuleniowych.^{7 8}

W przypadku podejrzenia wystąpienia reakcji alergicznych lub typu anafilaktycznego należy niezwłocznie przerwać podawanie preparatu. W przypadku wstrząsu należy zastosować standardową procedurę postępowania dla terapii wstrząsu.^{9 10}

Monitorowanie pacjentów podczas stosowania immunoglobuliny

Podczas podawania immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B konieczne jest monitorowanie pacjenta, szczególnie w przypadku produktów podawanych dożylnie, jak Hepatect CP. Pacjenci powinni być uważnie obserwowani w trakcie infuzji w kierunku wystąpienia jakichkolwiek objawów niepożądanych. Szczególnej uwagi wymagają:¹¹

• Pacjenci, którym produkty zawierające immunoglobulinę ludzką podaje się po raz pierwszy
• Pacjenci otrzymujący dotychczas inne immunoglobuliny
• Pacjenci, którym immunoglobulina podawana jest po długiej przerwie od poprzedniej infuzji

¹²

Pacjenci z wymienionych wyżej grup powinni być obserwowani w szpitalu podczas pierwszej infuzji i przez pierwszą godzinę po infuzji w celu zauważenia objawów potencjalnych reakcji niepożądanych. Pozostali pacjenci powinni być obserwowani przez co najmniej 20 minut po podaniu leku.¹³

W przypadku dożylnego podawania ludzkiej immunoglobuliny, szczególnie przy stosowaniu dużych dawek, istotne jest:¹⁴

• Odpowiednie nawodnienie pacjenta przed rozpoczęciem infuzji
• Monitorowanie wydalania moczu
• Monitorowanie stężenia kreatyniny w surowicy
• Unikanie równoczesnego stosowania diuretyków pętlowych

¹⁵

W przypadku wystąpienia działania niepożądanego należy zmniejszyć szybkość podawania lub przerwać infuzję. Wymagane leczenie zależy od rodzaju i ciężkości działania niepożądanego.¹⁶

Reakcje związane z infuzją

Pewne reakcje niepożądane mogą być związane z szybkością podawania produktu. Do typowych objawów należą:¹⁷

• Ból głowy
• Nagłe zaczerwienienie twarzy
• Dreszcze
• Ból mięśni
• Świszczący oddech
• Tachykardia
• Ból krzyża
• Nudności
• Niedociśnienie tętnicze

¹⁸

Należy dokładnie stosować się do zalecanej prędkości podawania leku. W czasie infuzji należy uważnie obserwować pacjenta z powodu ryzyka wystąpienia reakcji niepożądanych.¹⁹

Objawy niepożądane mogą się pojawić z większą częstotliwością:²⁰

• W przypadku zbyt szybkiego podawania leku
• U pacjentów z hipo- lub agammaglobulinemią, z niedoborem IgA lub bez niedoboru IgA
• U pacjentów, którzy otrzymują immunoglobuliny ludzkie po raz pierwszy lub u pacjentów, którym zmieniono podawany wcześniej produkt leczniczy zawierający immunoglobulinę ludzką na inny lub u pacjentów, u których występuje długa przerwa od poprzedniej infuzji
• U pacjentów z nieleczonym zakażeniem lub współistniejącym przewlekłym stanem zapalnym

²¹

Bezpieczeństwo wirusologiczne

Do standardowych metod zapobiegania zakażeniom związanym z użyciem produktów leczniczych wytwarzanych z ludzkiej krwi lub osocza należą:^{22 23}

• Selekcja dawców
• Badania przesiewowe pojedynczych donacji oraz puli osocza w kierunku obecności swoistych markerów zakażenia
• Włączanie do procesów produkcji etapów skutecznej inaktywacji/usuwania wirusów

²⁴

Pomimo tych środków ostrożności, w przypadku produktów leczniczych wytwarzanych z ludzkiej krwi lub osocza nie można całkowicie wykluczyć przeniesienia czynników zakaźnych. Dotyczy to także nieznanych lub nowo odkrytych wirusów oraz innych patogenów.^{25 26}

Podejmowane środki uważane są za skuteczne w odniesieniu do wirusów otoczkowych takich jak HIV, HBV i HCV. Mogą mieć natomiast ograniczoną skuteczność w odniesieniu do wirusów bezotoczkowych takich jak HAV i/lub parvowirusa B19.^{27 28}

Istnieją dane kliniczne świadczące o braku przenoszenia wirusa zapalenia wątroby typu A oraz parvowirusa B19 podczas stosowania immunoglobulin. Przypuszcza się także, że obecność przeciwciał odgrywa ważną rolę w bezpieczeństwie wirusologicznym produktu.^{29 30}

Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Istnieje kliniczne potwierdzenie związku pomiędzy podawaniem IVIg a zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi, takimi jak:³¹

• Zawał serca
• Incydent mózgowo-naczyniowy (w tym udar)
• Zator płucny
• Zakrzepica żył głębokich

³²

Zdarzenia te uważa się za związane ze względnym wzrostem lepkości krwi w związku z dużym napływem immunoglobuliny u pacjentów z grup ryzyka. Należy zachować ostrożność zlecając i podając infuzję IVIg pacjentom z czynnikami ryzyka, takimi jak:³³

• Otyłość
• Podeszły wiek
• Nadciśnienie
• Cukrzyca
• Choroba naczyniowa
• Zdarzenia zakrzepowe w wywiadzie
• Nabyte lub dziedziczne skłonności do zakrzepicy
• Długotrwałe unieruchomienie
• Ciężka hipowolemia
• Choroby wpływające na zwiększenie lepkości krwi

³⁴

U pacjentów z istniejącym ryzykiem wystąpienia zakrzepowo-zatorowych działań niepożądanych produkty IVIg należy podawać z najmniejszą możliwą szybkością infuzji i w możliwie najmniejszej dawce.³⁵

Niewydolność nerek

Przypadki ostrej niewydolności nerek zgłaszano u pacjentów otrzymujących leczenie IVIg. W większości przypadków określono czynniki ryzyka, takie jak:³⁶

• Istniejąca wcześniej niewydolność nerek
• Cukrzyca
• Hipowolemia
• Nadwaga
• Równoczesne stosowanie produktów leczniczych o działaniu nefrotoksycznym
• Wiek powyżej 65 lat

³⁷

Przed infuzją IVIg oraz następnie w odpowiednich odstępach czasu należy oceniać parametry nerek, zwłaszcza u pacjentów, u których istnieje potencjalne zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek. U pacjentów z istniejącym ryzykiem wystąpienia ostrej niewydolności nerek produkty IVIg należy podawać z najmniejszą możliwą szybkością infuzji i w możliwie najmniejszej dawce.³⁸

W przypadku wystąpienia niewydolności nerek należy rozważyć przerwanie dożylnego podawania IVIg.³⁹

Inne potencjalne powikłania

Zespół aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (AMS)

Zgłaszano zespół aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w związku z leczeniem IVIg. Zespół zwykle pojawia się w ciągu kilku godzin do 2 dni po leczeniu IVIg. W badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego często stwierdzano obecność pleocytozy w liczbie do kilku tysięcy komórek/mm3, głównie granulocytów oraz stężenia białka podwyższone do kilkuset mg/dl. AMS może występować częściej w związku z leczeniem dużymi dawkami IVIg (2 g/kg).⁴⁰

Pacjenci wykazujący takie objawy przedmiotowe i podmiotowe powinni być poddani dokładnemu badaniu neurologicznemu, w tym badaniom płynu mózgowo-rdzeniowego, aby wykluczyć inne przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Przerwanie leczenia IVIg powodowało remisję AMS w ciągu kilku dni bez następstw.⁴¹

Niedokrwistość hemolityczna

Produkty IVIg mogą zawierać przeciwciała grup krwi, mogące działać jako hemolizyny i powodować in vivo opłaszczanie krwinek czerwonych immunoglobulinami, dając pozytywną bezpośrednią reakcję antyglobulinową (test Coombsa), a rzadko hemolizę. Niedokrwistość hemolityczna może pojawić się po leczeniu IVIg w związku z nasiloną sekwestracją krwinek czerwonych. Pacjentów leczonych IVIg należy monitorować w kierunku klinicznych objawów i symptomów hemolizy.⁴²

Neutropenia/leukopenia

Po leczeniu produktami IVIg zgłaszano przejściowe zmniejszenie liczby neutrofili i (lub) epizody neutropenii, czasami poważne. Zazwyczaj występuje to w ciągu godzin lub dni po podaniu produktu IVIg i ustępuje samoistnie w ciągu 7-14 dni.⁴³

Ostre potransfuzyjne uszkodzenie płuc (TRALI)

U pacjentów otrzymujących IVIg zgłaszano występowanie ostrego niekardiogennego obrzęku płuc TRALI. TRALI charakteryzuje się:⁴⁴

• Ciężką hipoksją
• Dusznością
• Szybkim oddychaniem
• Sinicą
• Gorączką
• Niedociśnieniem tętniczym

⁴⁵

Objawy TRALI zazwyczaj występują w czasie lub w ciągu 6 godzin od transfuzji, często w ciągu 1-2 godzin. Z tego powodu należy monitorować pacjentów otrzymujących IVIg w kierunku działań niepożądanych ze strony płuc i należy natychmiast przerwać infuzję w przypadku ich wystąpienia. TRALI jest stanem potencjalnie zagrażającym życiu wymagającym natychmiastowego leczenia w oddziale intensywnej opieki medycznej.⁴⁶

Wpływ na wyniki testów serologicznych

Po podaniu immunoglobuliny krótkotrwały wzrost biernie przekazanych przeciwciał we krwi pacjenta może spowodować uzyskanie fałszywie dodatniego wyniku testu serologicznego. Bierne przekazywanie przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów, np. A, B, D, może wpływać na wyniki niektórych testów serologicznych na przeciwciała czerwonych krwinek, np. w bezpośrednim teście antyglobulinowym (DAT, bezpośredni test Coombsa).⁴⁷

Monitorowanie poziomu przeciwciał anty-HBs

U pacjentów należy przeprowadzać regularne testy sprawdzające poziom przeciwciał anty-HBs. Dawkowanie należy dostosować w celu utrzymania poziomów terapeutycznych przeciwciał i uniknięcia podawania za małych dawek.⁴⁸

Skuteczność stosowania

Jeżeli biorca jest nosicielem HBsAg, podawanie immunoglobuliny ludzkiej przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B nie przynosi żadnych korzyści.⁴⁹