Dawkowanie i sposób podawania
Dalteparyna sodowa

Dawkowanie Dalteparyny Sodowej

Dalteparyna sodowa (Dalteparinum natricum) to substancja czynna o działaniu przeciwzakrzepowym, której moc wyrażana jest w międzynarodowych jednostkach (j.m.) anty-Xa zgodnie z pierwszym Międzynarodowym Standardem dla Heparyn Drobnocząsteczkowych. Prawidłowe dawkowanie preparatu Fragmin zawierającego dalteparynę sodową wymaga uwzględnienia wielu czynników, w tym masy ciała pacjenta, wskazania klinicznego oraz indywidualnych czynników ryzyka.¹

Leczenie Ostrej Zakrzepicy Żył Głębokich

W terapii ostrej zakrzepicy żył głębokich możliwe jest zastosowanie dalteparyny sodowej w dwóch schematach dawkowania:²

• Podawanie raz na dobę: dawka 200 j.m./kg mc. podskórnie jeden raz na dobę (maksymalna pojedyncza dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.)³
• Podawanie dwa razy na dobę: dawka 100 j.m./kg mc. podskórnie dwa razy na dobę⁴

⁵

W trakcie leczenia dalteparyną sodową można równocześnie podawać antagonistów witaminy K. Dalteparynę podaje się do czasu osiągnięcia przez czynniki kompleksu protrombiny (II, VII, IX, X) odpowiedniego stężenia terapeutycznego, co zazwyczaj następuje po około 5 dniach leczenia skojarzonego.⁶

Należy podkreślić, że możliwe jest prowadzenie leczenia ambulatoryjnego z zastosowaniem takich samych dawek jak w warunkach szpitalnych.⁷

Tabela dawkowania w zależności od masy ciała

⁸

Przy schemacie dawkowania dwa razy na dobę na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego, jednak należy je rozważyć u szczególnych grup pacjentów. Krew należy pobierać 3-4 godziny po wykonaniu zastrzyku podskórnego, czyli w chwili występowania maksymalnego stężenia produktu w osoczu. Zalecane maksymalne stężenia w osoczu powinny mieścić się w przedziale od 0,5 do 1,0 j.m. anty-Xa/ml.⁹

Zapobieganie Krzepnięciu w Krążeniu Pozaustrojowym

Podczas hemodializy i hemofiltracji w przebiegu ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, dalteparynę podaje się do linii tętniczej urządzenia dializującego lub dożylnie.¹⁰

Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nerek

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek bez stwierdzonego zwiększonego ryzyka krwawienia zazwyczaj wymagane są niewielkie modyfikacje dawki, dlatego u większości z nich nie jest konieczne częste monitorowanie aktywności anty-Xa.¹¹

Dla zabiegów trwających nie dłużej niż 4 godziny zaleca się:

• Pojedyncze wstrzyknięcie w bolusie dożylnie lub do linii tętniczej – zalecana dawka początkowa 5 000 j.m.; można zastosować niższą dawkę początkową, gdy jest to klinicznie wskazane¹²
• Dawkę początkową 5 000 j.m. można dostosowywać z sesji na sesję, zwiększając lub zmniejszając stopniowo o 500 lub 1 000 j.m. aż do uzyskania zadowalającego efektu¹³
• Alternatywnie: dożylna iniekcja bolusowa 30-40 j.m./kg całkowitej masy ciała, a następnie 10-15 j.m./kg mc./godzinę wlewu dożylnego¹⁴

Dla zabiegów trwających ponad 4 godziny zaleca się:

• Jednorazowa dożylna iniekcja w bolusie 30-40 j.m./kg mc., a następnie wlew dożylny z szybkością 10-15 j.m./kg mc./godzinę¹⁵

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub ze zwiększonym ryzykiem krwawienia wymagają odmiennego schematu dawkowania:

• Dożylna iniekcja bolusowa 5-10 j.m./kg mc., a następnie infuzja dożylna 4-5 j.m./kg mc./godzinę¹⁶

Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek mogą być bardziej niestabilni i mogą wymagać monitorowania poziomu anty-Xa. Stężenie anty-Xa w osoczu powinno mieścić się w zakresie 0,2-0,4 j.m./ml.¹⁷

Profilaktyka Przeciwzakrzepowa Związana z Zabiegami Chirurgicznymi

Dalteparynę należy podawać podskórnie. Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne.¹⁸ W przypadku monitorowania, krew należy pobierać 3-4 godziny po wykonaniu zastrzyku podskórnego. Zalecane dawki powodują uzyskanie maksymalnej aktywności w osoczu w przedziale od 0,1 do 0,4 j.m. anty-Xa/ml.¹⁹

Ogólne zabiegi chirurgiczne

Dla pacjentów narażonych na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych:

• 2 500 j.m. podskórnie na 2 godziny przed zabiegiem chirurgicznym
• 2 500 j.m. podskórnie każdego ranka po zabiegu do momentu uruchomienia pacjenta (zazwyczaj przez 5-7 dni lub dłużej)²⁰

Dla pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (np. choroba nowotworowa) proponuje się dwa schematy dawkowania:²¹

1. Początek podawania w dniu poprzedzającym zabieg:
   • 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem
   • Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór²²
2. Początek podawania w dniu zabiegu:
   • 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem
   • 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu
   • Począwszy od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie rano²³

Zabiegi ortopedyczne

W zabiegach ortopedycznych (np. wymiana stawu biodrowego) dalteparynę podaje się przez okres do 5 tygodni po zabiegu, wybierając jeden z trzech schematów:²⁴

1. Początek podawania wieczorem przed zabiegiem:
   • 5 000 j.m. podskórnie wieczorem przed zabiegiem
   • Po zabiegu 5 000 j.m. podskórnie co wieczór²⁵
2. Początek podawania w dniu zabiegu:
   • 2 500 j.m. podskórnie w ciągu 2 godzin przed zabiegiem
   • 2 500 j.m. podskórnie 8-12 godzin później, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od zakończenia zabiegu
   • Począwszy od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie²⁶
3. Początek podawania po zabiegu:
   • 2 500 j.m. podskórnie 4-8 godzin po zabiegu, jednak nie wcześniej niż po 4 godzinach od jego zakończenia
   • Począwszy od następnego dnia 5 000 j.m. podskórnie codziennie²⁷

Profilaktyka Ostrej Zakrzepicy Żył Głębokich u Pacjentów Unieruchomionych

U pacjentów unieruchomionych z przyczyn medycznych zalecana dawka dalteparyny sodowej wynosi 5 000 j.m. raz dziennie.²⁸ Leczenie prowadzi się do końca okresu unieruchomienia (do 14 dni lub dłużej). Monitorowanie działania przeciwzakrzepowego na ogół nie jest konieczne.²⁹

Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów ze znacząco zwiększonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, czasowo unieruchomionych z powodu ciężkiej choroby (np. niewydolność serca, niewydolność oddechowa, ciężkie zakażenie), powinna być prowadzona do momentu całkowitego uruchomienia pacjenta.³⁰ Okres stosowania określa się w zależności od stanu pacjenta, zazwyczaj wynosi on 14 dni.³¹

Niestabilna Choroba Wieńcowa

W leczeniu niestabilnej choroby wieńcowej (niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q) na ogół nie jest konieczne monitorowanie działania przeciwzakrzepowego.³² Jeśli jest prowadzone, krew należy pobierać 3-4 godziny po wykonaniu zastrzyku podskórnego. Zalecane maksymalne stężenia w osoczu powinny mieścić się w przedziale 0,5-1,0 j.m. anty-Xa/ml.³³

Zaleca się równoczesne podawanie kwasu acetylosalicylowego (w dawce 75-325 mg/dobę).³⁴ Schemat dawkowania dalteparyny w niestabilnej chorobie wieńcowej:

• Dawka 120 j.m./kg mc. podskórnie co 12 godzin (maksymalna dawka 10 000 j.m./12 godzin)³⁵
• Leczenie kontynuować do stabilizacji klinicznego stanu pacjenta (co najmniej przez 6 dni) lub dłużej, jeśli lekarz uzna to za korzystne³⁶
• Następnie zaleca się przedłużone leczenie stałą dawką do przeprowadzenia zabiegu rewaskularyzacji (np. interwencje przezskórne, pomostowanie aortalno-wieńcowe)³⁷

Maksymalny czas stosowania dalteparyny wynosi 45 dni.³⁸

Dawkowanie w zależności od masy ciała:

• Kobiety o masie ciała < 80 kg i mężczyźni o masie ciała < 70 kg: 5 000 j.m. podskórnie co 12 godzin³⁹
• Kobiety o masie ciała ≥ 80 kg i mężczyźni o masie ciała ≥ 70 kg: 7 500 j.m. podskórnie co 12 godzin⁴⁰

Przewlekłe Leczenie Objawowej Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej

W przypadku przewlekłego leczenia objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna) u pacjentów z chorobami nowotworowymi stosuje się następujący schemat dawkowania:⁴¹

Miesiące 1-6 terapii

Miesiąc 1: Przez pierwsze 30 dni leczenia dalteparynę podaje się raz na dobę, podskórnie, w dawce 200 j.m./kg mc. Całkowita dawka dobowa nie powinna przekraczać 18 000 j.m.⁴²

Miesiące 2-6: Dalteparynę podaje się raz na dobę podskórnie, w dawce około 150 j.m./kg mc. według poniższej tabeli.⁴³

⁴⁴

Zmniejszenie dawki przy małopłytkowości

W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią należy stosować następujące zasady dawkowania:⁴⁵

• Jeśli liczba płytek krwi < 50 000/mm³: wstrzymać podawanie dalteparyny do czasu, gdy liczba płytek krwi powróci do poziomu powyżej 50 000/mm³<sup data-drug="Fragmin" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="W przypadku małopłytkowości indukowanej chemioterapią z liczbą płytek krwi 46
• Jeśli liczba płytek krwi znajduje się w przedziale 50 000-100 000/mm³: dawkę dalteparyny należy zmniejszyć o 17% do 33% dawki początkowej (w zależności od masy ciała pacjenta)⁴⁷
• Jeśli liczba płytek krwi ≥ 100 000/mm³: należy powrócić do pełnej dawki dalteparyny⁴⁸

⁴⁹

Niewydolność nerek

W przypadku znacznej niewydolności nerek (stężenie kreatyniny przekraczające 3 razy górną granicę normy) dawkę dalteparyny należy dostosować tak, aby utrzymać stężenie terapeutyczne anty-Xa na poziomie 1 j.m./ml (zakres 0,5-1,5 j.m./ml), mierzone 4-6 godzin po wstrzyknięciu.⁵⁰

Jeśli stężenie anty-Xa znajduje się poza zakresem terapeutycznym, dawkę dalteparyny należy odpowiednio zwiększyć lub zmniejszyć. Oznaczenie stężenia anty-Xa należy powtórzyć po podaniu 3-4 iniekcji w ponownie dobranej dawce i kontynuować dostosowywanie dawki, aż do uzyskania wartości terapeutycznej.⁵¹

Dawkowanie u Dzieci i Młodzieży

Leczenie objawowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) można rozpoczynać u dzieci i młodzieży w wieku od 1 miesiąca.⁵² U dzieci w wieku poniżej 3 lat należy stosować postacie produktu niezawierające alkoholu benzylowego.⁵³

Dawki początkowe dla dzieci i młodzieży

⁵⁴

Monitorowanie stężenia anty-Xa u dzieci

Po rozpoczęciu leczenia dalteparyną należy dokonać wstępnego pomiaru stężenia anty-Xa po pierwszej, drugiej lub trzeciej dawce. Próbki do oznaczania stężenia anty-Xa należy pobierać 4 godziny po podaniu produktu.⁵⁵

Dawkę należy dostosowywać stopniowo, zwiększając ją za każdym razem o 25 j.m./kg mc., aby uzyskać docelowe stężenie anty-Xa w zakresie 0,5-1,0 j.m./ml. Stężenie anty-Xa należy oznaczać po każdym dostosowaniu dawki.⁵⁶

U najmłodszych dzieci zaleca się, aby wstępne monitorowanie stężenia anty-Xa rozpocząć po podaniu pierwszej dawki. W późniejszym okresie może być konieczne częstsze monitorowanie stężenia anty-Xa w celu stopniowego dostosowania dawki, aż do uzyskania docelowego stężenia.⁵⁷

W przypadku niskiej i zmiennej fizjologicznej czynności nerek, np. u noworodków, wskazane jest ścisłe monitorowanie stężenia anty-Xa.⁵⁸

Sposób Podawania Dalteparyny Sodowej

Dalteparyna sodowa może być podawana różnymi drogami, w zależności od wskazania:⁵⁹

• Podskórnie (s.c.) – we wszystkich wskazaniach z wyjątkiem zapobiegania krzepnięciu w krążeniu pozaustrojowym
• Dożylnie (i.v.) lub do linii tętniczej dializatora – przy zapobieganiu krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas hemodializy i hemofiltracji⁶⁰

Produktu leczniczego Fragmin nie należy podawać domięśniowo.⁶¹

Technika podania podskórnego

Przed wykonaniem wstrzyknięcia należy usunąć kroplę na końcu igły, ponieważ przedostanie się dalteparyny sodowej do kanału iniekcyjnego może prowadzić do powstania niegroźnego krwiaka powierzchniowego lub miejscowego podrażnienia.⁶²

Do wstrzyknięcia podskórnego zaleca się wybrać miejsce na:⁶³

• przedniej lub bocznej ścianie brzucha, lub
• bocznej stronie uda

Technika wstrzyknięcia:⁶⁴

• Igłę wprowadzić prostopadle w stosunku do długiej osi ciała pacjenta
• Podczas wstrzyknięcia fałd skóry powinien być dobrze przytrzymywany dwoma palcami
• Wstrzyknięcie należy wykonywać powoli i dokładnie podskórnie

Specyfika podania u dzieci i młodzieży

U dzieci i młodzieży dalteparynę podaje się podskórnie pod kątem od 45° do 90°, najlepiej do tkanki podskórnej:⁶⁵

• przednio-bocznej lub tylno-bocznej ściany brzucha, lub
• bocznej części uda

Mieszanie z innymi roztworami

Dalteparynę sodową można łączyć z:⁶⁶

• izotoniczną solą fizjologiczną (9 mg/ml), lub
• izotoniczną glukozą (50 mg/ml) w roztworze do wlewów

Roztwory można przechowywać w szklanych butelkach lub pojemnikach plastikowych.

Uwagi dotyczące dawkowania

Należy pamiętać, że różne heparyny drobnocząsteczkowe nie są równoważne. Heparyny drobnocząsteczkowe różnią się sposobem wytwarzania, ciężarem cząsteczkowym, deklarowaną aktywnością oraz działaniem farmakologicznym, dlatego nie należy zastępować jednej heparyny inną.⁶⁷

W przypadku stosowania dalteparyny w dużych dawkach należy zachować ostrożność u pacjentów będących tuż po operacjach. Po wdrożeniu leczenia pacjenci powinni być uważnie monitorowani pod kątem powikłań krwotocznych. Zaleca się regularne badania fizykalne, ścisłą obserwację drenu chirurgicznego oraz okresowe pomiary stężenia hemoglobiny i anty-Xa.⁶⁸