Przeciwwskazania stosowania
Dalteparyna sodowa

Przeciwwskazania stosowania dalteparyny sodowej

Dalteparyna sodowa, będąca heparyną drobnocząsteczkową (LMWH), stanowi podstawę wielu schematów leczenia przeciwzakrzepowego. Jednakże istnieje szereg sytuacji klinicznych, w których stosowanie tego leku jest przeciwwskazane ze względu na potencjalne ryzyko dla pacjenta. Znajomość tych przeciwwskazań jest kluczowa dla bezpiecznego prowadzenia terapii przeciwzakrzepowej.¹

Nadwrażliwość na dalteparynę i inne heparyny

Leku Fragmin nie należy podawać pacjentom, u których stwierdzono nadwrażliwość na dalteparynę sodową. Przeciwwskazanie to dotyczy również nadwrażliwości na inne heparyny drobnocząsteczkowe, heparynę niefrakcjonowaną lub jakąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie. Reakcje nadwrażliwości mogą mieć różne nasilenie – od łagodnych objawów skórnych do pełnoobjawowej reakcji anafilaktycznej.²

Małopłytkowość poheparynowa na tle immunologicznym

Małopłytkowość poheparynowa (HIT – Heparin-Induced Thrombocytopenia) stanowi poważne powikłanie terapii heparynowej. Dalteparyny sodowej nie należy stosować u pacjentów z potwierdzoną lub nawet tylko podejrzewaną małopłytkowością poheparynową na tle immunologicznym. Stan ten może prowadzić paradoksalnie do nasilenia procesów zakrzepowych mimo spadku liczby płytek krwi.³

Aktywne krwawienia

Stosowanie dalteparyny sodowej jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z czynnym krwawieniem, szczególnie z przewodu pokarmowego lub z naczyń mózgowych. Podanie leku w takiej sytuacji mogłoby nasilić istniejące krwawienie i doprowadzić do poważnych powikłań, włącznie z zagrożeniem życia.⁴

Zaburzenia krzepnięcia o ciężkim przebiegu

Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami krzepnięcia nie powinni otrzymywać dalteparyny sodowej. Dotyczy to zarówno wrodzonych, jak i nabytych koagulopatii, które zwiększają ryzyko krwawienia. W takich przypadkach stosowanie leków przeciwzakrzepowych może prowadzić do niekontrolowanych krwawień.⁵

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Ostre lub podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia stanowi przeciwwskazanie do stosowania dalteparyny sodowej. W przebiegu tego schorzenia mogą tworzyć się kruche wegetacje na zastawkach serca, których fragmentacja pod wpływem działania leków przeciwzakrzepowych może prowadzić do zatorów systemowych.⁶

Zabiegi w obrębie OUN i narządów zmysłów

Przeciwwskazaniem do stosowania dalteparyny sodowej są niedawno przebyte urazy lub zabiegi chirurgiczne w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, oczu lub uszu. W takich przypadkach ryzyko krwawienia w miejscach operowanych jest szczególnie wysokie i może prowadzić do poważnych powikłań neurologicznych lub utraty funkcji narządów zmysłów.⁷

Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku stosowania dużych dawek dalteparyny sodowej u pacjentów planowanych do znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego. Wysokie dawki dalteparyny, stosowane np. w leczeniu ostrej zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej czy niestabilnej choroby wieńcowej, są przeciwwskazane u pacjentów, u których planuje się wykonanie znieczulenia podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego lub innych zabiegów wymagających nakłucia lędźwiowego.⁸

Sytuacje kliniczne wymagające szczególnej uwagi przy stosowaniu dalteparyny sodowej

Chociaż poniższe stany nie stanowią bezwzględnych przeciwwskazań, wymagają szczególnej ostrożności i rozważenia ryzyka oraz korzyści z leczenia dalteparyną sodową:

Pacjenci z wysokim ryzykiem krwawienia

U pacjentów z podwyższonym ryzykiem krwawienia należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu dalteparyny sodowej. Do grupy podwyższonego ryzyka należą pacjenci z:

• Trombocytopenią
• Zaburzeniami czynności płytek krwi
• Ciężką niewydolnością wątroby lub nerek
• Nadciśnieniem tętniczym niekontrolowanym
• Retinopatią cukrzycową

⁹

Konieczność monitorowania terapii

W przypadku pacjentów otrzymujących dalteparynę sodową w dawkach leczniczych, szczególnie tych z grupy zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych, należy rozważyć regularne monitorowanie parametrów krzepnięcia, zwłaszcza aktywności anty-Xa. Dotyczy to przede wszystkim:

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z niewydolnością nerek
• Pacjentów pediatrycznych
• Kobiet w ciąży

¹⁰

Szczególne zastosowania i odstawianie leku

W kontekście stosowania dalteparyny sodowej szczególną uwagę należy zwrócić na następujące aspekty postępowania klinicznego:

Zabiegi chirurgiczne i procedury inwazyjne

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych lub procedur inwazyjnych należy odpowiednio wcześnie odstawić dalteparynę sodową. Czas odstawienia zależy od dawki, rodzaju zabiegu oraz indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego. U pacjentów otrzymujących dawki profilaktyczne zazwyczaj wystarcza pominięcie 12 godzin przed zabiegiem, natomiast przy dawkach leczniczych konieczne może być odstawienie leku na 24 godziny.

Protokoły odstawiania dalteparyny

Szczególnej ostrożności wymagają protokoły odstawiania dalteparyny sodowej przed planowanymi zabiegami ze znieczuleniem podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym. Ryzyko krwawienia w przestrzeni zewnątrzoponowej jest znacząco podwyższone, a konsekwencje takiego krwawienia mogą być bardzo poważne, włącznie z trwałym porażeniem.

Prowadzenie pacjenta w przypadku przeciwwskazań do dalteparyny

W sytuacjach, gdy stosowanie dalteparyny sodowej jest przeciwwskazane, a istnieje konieczność leczenia przeciwzakrzepowego, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod terapii:

• Heparyny niefrakcjonowanej (UFH) – szczególnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek
• Bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC) – przy braku przeciwwskazań do ich stosowania
• Antagonistów witaminy K – przy długotrwałym leczeniu
• Fondaparynuksu – szczególnie w przypadku HIT
• Mechanicznych metod profilaktyki przeciwzakrzepowej

¹¹

Należy pamiętać, że wybór alternatywnej metody leczenia przeciwzakrzepowego powinien być dostosowany do indywidualnej sytuacji klinicznej pacjenta, uwzględniając rodzaj i nasilenie ryzyka zakrzepowo-zatorowego oraz przeciwwskazania do poszczególnych leków.