Specjalne ostrzeżenia
Zoloft

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Zoloft

Podczas leczenia sertraliną należy uwzględnić szereg istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Właściwe monitorowanie i świadomość możliwych zagrożeń pozwala na odpowiednie postępowanie terapeutyczne i minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych.¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie sertraliny wiąże się z ryzykiem rozwoju potencjalnie zagrażających życiu zespołów, takich jak zespół serotoninowy (SS) lub złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS). Ryzyko to znacząco wzrasta w przypadku jednoczesnego stosowania innych leków serotoninergicznych, w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, pochodnych amfetaminy, tryptanów oraz leków upośledzających metabolizm serotoniny (np. inhibitorów MAO, błękitu metylenowego), leków przeciwpsychotycznych, innych antagonistów dopaminy oraz opioidów. Konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjenta pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych tych zespołów.²

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych

Istotną kwestią jest odpowiednie postępowanie przy zmianie terapii z innych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), leków przeciwdepresyjnych lub przeciwobsesyjnych na sertralinę. Ze względu na ograniczoną ilość danych z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu takiej zmiany, należy zachować szczególną ostrożność i kierować się rozsądną oceną medyczną. Dotyczy to zwłaszcza zmiany z leków o długim okresie działania, takich jak fluoksetyna.³

Interakcje z innymi lekami serotoninergicznymi

Jednoczesne stosowanie sertraliny z innymi produktami leczniczymi nasilającymi przekaźnictwo serotoninergiczne (np. pochodne amfetaminy, tryptofan, fenfluramina, agoniści 5-HT) oraz produktami ziołowymi zawierającymi dziurawiec (Hypericum perforatum) należy podejmować ostrożnie. W miarę możliwości zaleca się unikania takich połączeń ze względu na ryzyko interakcji farmakodynamicznych.⁴

Wydłużenie odstępu QTc i zaburzenia rytmu serca

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu raportowano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Szczegółowe badania z udziałem zdrowych ochotników potwierdziły wpływ leku na wydłużenie odstępu QTc, wykazując statystycznie istotny związek między ekspozycją a reakcją na lek. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka sprzyjającymi wydłużeniu odstępu QTc, takimi jak:⁵

• choroby serca
• hipokaliemia lub hipomagnezemia
• dodatni wywiad rodzinny w kierunku wydłużenia odstępu QTc
• rzadkoskurcz
• jednoczesne stosowanie leków powodujących wydłużenie odstępu QTc

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z epizodami manii lub hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja prowadzona przez lekarza. W przypadku wejścia pacjenta w fazę maniakalną należy bezwzględnie odstawić sertralinę.⁶

Schizofrenia

Należy mieć na uwadze, że u pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas leczenia sertraliną.⁷

Napady padaczkowe

Podczas terapii sertraliną istnieje ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych. Należy unikać stosowania leku u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. W przypadku wystąpienia napadów padaczkowych u pacjenta, sertralinę należy odstawić.⁸

Samobójstwo, myśli samobójcze i zachowania samobójcze

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do momentu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu pierwszych kilku tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁹

Również inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym u pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy stosować takie same środki ostrożności, jak u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹⁰

Szczególnego nadzoru wymagają pacjenci z grup podwyższonego ryzyka:

• Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
• Pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczny stopień skłonności samobójczych
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat (metaanaliza badań klinicznych wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w tej grupie wiekowej)

W trakcie leczenia sertraliną, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów pod kątem klinicznego nasilenia choroby, wystąpienia zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. Pacjentów i ich opiekunów należy poinformować o konieczności natychmiastowego kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia takich objawów.¹¹

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, do których należy sertralina, mogą powodować zaburzenia czynności seksualnych. Istotne jest, że zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.¹²

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. Badania kliniczne wykazały zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (myśli i próby samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi w porównaniu z grupą otrzymującą placebo.¹³

Jeżeli na skutek istniejącej potrzeby klinicznej podjęta zostanie decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych, zwłaszcza w początkowym okresie terapii. W długoterminowych badaniach przeprowadzono ocenę bezpieczeństwa długotrwałego stosowania u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 16 lat dotyczącą rozwoju funkcji poznawczych, dojrzewania emocjonalnego, fizycznego i płciowego.¹⁴

W okresie po wprowadzeniu produktu do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania. Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁵

Nieprawidłowe krwawienia

Podczas stosowania SSRI, w tym sertraliny, zgłaszano przypadki nieprawidłowych krwawień, takich jak:

• Krwawienia skórne (wybroczyny i plamica)
• Krwawienia z przewodu pokarmowego
• Krwawienia ginekologiczne
• Krwotoki poporodowe

Niektóre z tych incydentów prowadziły do zgonów. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki wpływające na czynność płytek krwi (np. antykoagulanty, nietypowe leki przeciwpsychotyczne, fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne) oraz u pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie.¹⁶

Hiponatremia

Podczas leczenia lekami z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliną, może wystąpić hiponatremia. W wielu przypadkach wydaje się, że jest ona wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.¹⁷

Szczególnie narażeni na wystąpienie hiponatremii są:

• Pacjenci w podeszłym wieku
• Pacjenci przyjmujący diuretyki
• Pacjenci narażeni na spadek objętości osocza z innych przyczyn

Do objawów hiponatremii należą:

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi mogące prowadzić do upadków

W cięższych lub bardziej nagłych przypadkach mogą wystąpić: omamy, omdlenia, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu oraz zgon. U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego.¹⁸

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie po nagłym odstawieniu leku. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych reakcji związanych z odstawieniem produktu leczniczego wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę, w porównaniu z 12% u osób, które nadal leczono sertraliną.¹⁹

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują najczęściej w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją doniesienia o takich objawach u pacjentów, którzy przez niedopatrzenie pominęli dawkę leku. Objawy te mają zazwyczaj charakter samoograniczający i ustępują w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub dłużej).²⁰

Przy przerywaniu leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od potrzeb pacjenta.²¹

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w pierwszych tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększanie dawek leku może być szkodliwe.²²

Niewydolność wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z niewielką, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu połowicznej eliminacji oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. W związku z tym podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność.²³

U pacjentów z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek leku lub rzadsze jego podawanie. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby.²⁴

Niewydolność nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego produktu leczniczego z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. Badania u pacjentów z różnym stopniem niewydolności nerek (od łagodnej do ciężkiej) wykazały, że parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się w sposób istotny od wartości u osób z grupy kontrolnej. Z tego względu sertralina nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.²⁵

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych sertraliny. Schemat i częstość występowania reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne jak u pacjentów w młodszym wieku. Należy jednak pamiętać, że u osób w podeszłym wieku ryzyko wystąpienia hiponatremii podczas stosowania leków z grup SSRI lub SNRI może być zwiększone.^{65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość reakcji niepożądanych u osób starszych były podobne, jak u pacjentów w młodszym wieku. Stosowanie produktów leczniczych z grup SSRI lub SNRI, w tym sertraliny, może jednak wiązać się z przypadkami klinicznie istotnej hiponatremii u osób w podeszłym wieku, które mogą być bardziej narażone na to działanie niepożądane”>26}

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI, w tym sertraliną, może wpływać na kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁷

Terapia elektrowstrząsowa

Brakuje badań klinicznych oceniających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem terapii elektrowstrząsowej i sertraliny.²⁸

Interakcja z sokiem grejpfrutowym

Stosowanie sertraliny jednocześnie z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.²⁹

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. W celu odróżnienia sertraliny od benzodiazepin należy zastosować testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas.³⁰

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta przesączania oka, w wyniku czego następuje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów, u których występują czynniki predysponujące. Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.³¹

Informacje o substancjach pomocniczych

Zoloft zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³²