Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Vixpo

Produkt leczniczy Vixpo (drospirenon 3 mg + etynyloestradiol 0,02 mg) jako złożony hormonalny środek antykoncepcyjny (CHC) wymaga szczególnej uwagi klinicznej i ostrożności. Personel medyczny powinien dokładnie zapoznać pacjentkę z potencjalnymi zagrożeniami i korzyściami przed rozpoczęciem leczenia.¹

Wskazania do przerwania stosowania preparatu

Istnieją określone sytuacje, w których należy natychmiast przerwać stosowanie Vixpo:

• W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych²
• Przy rozpoczęciu stosowania leków przeciwzakrzepowych (z uwagi na działanie teratogenne kumaryn) – należy wówczas zastosować alternatywną metodę antykoncepcji³
• W przypadku pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek ze stanów lub czynników ryzyka omówionych poniżej⁴

Zaburzenia układu krążenia i ryzyko zakrzepicy

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy antykoncepcja hormonalna nie jest stosowana. Istotnym aspektem świadomego doboru metody antykoncepcji jest zrozumienie, że różne preparaty wiążą się z różnym poziomem ryzyka ŻChZZ.⁵

Preparaty zawierające drospirenon, takie jak Vixpo, są związane z około dwukrotnie wyższym ryzykiem wystąpienia ŻChZZ w porównaniu do preparatów zawierających lewonorgestrel, norgestymat czy noretysteron, które charakteryzują się najniższym ryzykiem.⁶

Lekarz powinien przedyskutować z pacjentką ryzyko związane ze stosowaniem Vixpo, uwzględniając jej indywidualne czynniki ryzyka, aby upewnić się, że pacjentka w pełni rozumie potencjalne zagrożenia.⁷

Dane epidemiologiczne dotyczące ryzyka ŻChZZ

Według danych epidemiologicznych, u około 9-12 na 10 000 kobiet stosujących drospirenon w ciągu roku rozwinie się ŻChZZ, w porównaniu do około 6 na 10 000 kobiet stosujących preparaty zawierające lewonorgestrel oraz 2 na 10 000 kobiet niestosujących hormonalnej antykoncepcji.⁸

Należy pamiętać, że ryzyko ŻChZZ jest największe w pierwszym roku stosowania preparatu lub przy wznowieniu stosowania po przerwie trwającej 4 tygodnie lub dłużej.⁹

ŻChZZ może być śmiertelna w 1-2% przypadków.¹⁰

Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko ŻChZZ u pacjentek przyjmujących Vixpo może znacząco wzrosnąć w przypadku współistnienia dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie gdy występuje jednocześnie kilka z nich.¹¹ W takich przypadkach stosowanie Vixpo może być przeciwwskazane.¹²

Główne czynniki ryzyka ŻChZZ to:

• Otyłość (BMI > 30 kg/m²) – ryzyko znacząco wzrasta ze wzrostem BMI¹³
• Długotrwałe unieruchomienie, poważne zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy lub neurochirurgiczne) lub poważny uraz – w takich przypadkach zaleca się przerwanie stosowania Vixpo na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem i niewznawianie terapii przed upływem 2 tygodni od powrotu do sprawności ruchowej¹⁴
• Podróże trwające > 4 godzin – stanowią tymczasowy czynnik ryzyka ŻChZZ, szczególnie przy współistnieniu innych czynników ryzyka¹⁶
• Choroby współistniejące związane ze zwiększonym ryzykiem ŻChZZ: nowotwory, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), niedokrwistość sierpowata¹⁷
• Wiek powyżej 35 lat¹⁸

Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Pacjentki należy dokładnie poinformować o objawach ŻChZZ i konieczności natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem w przypadku ich wystąpienia.¹⁹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (DVT):

• Obrzęk nogi i/lub stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze
• Ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia
• Zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze
• Czerwona lub przebarwiona skóra nogi²⁰

Objawy zatorowości płucnej (PE):

• Nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu
• Nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca²¹

Niektóre objawy, jak spłycenie oddechu czy kaszel, mogą być niespecyficzne i można je błędnie zinterpretować jako dolegliwości mniej poważne (np. zakażenie dróg oddechowych).²²

W przypadku zamknięcia naczyń w innych lokalizacjach mogą wystąpić: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn. Przy zakrzepicy naczyń siatkówki mogą pojawić się bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą prowadzić do utraty wzroku, niekiedy niemal natychmiast.²³

Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Stosowanie Vixpo zwiększa ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, takich jak zawał mięśnia sercowego czy incydenty naczyniowo-mózgowe (udar, przemijający napad niedokrwienny).²⁴ Incydenty te mogą mieć śmiertelny przebieg.²⁵

Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Stosowanie Vixpo jest przeciwwskazane u pacjentek z jednym poważnym lub kilkoma czynnikami ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych:²⁶

• Wiek powyżej 35 lat²⁷
• Palenie tytoniu – szczególnie u kobiet powyżej 35 roku życia, które nie zaprzestały palenia, należy rozważyć inne metody antykoncepcji²⁸
• Nadciśnienie tętnicze²⁹
• Otyłość (BMI > 30 kg/m²) – ryzyko znacząco wzrasta wraz ze wzrostem BMI³⁰
• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa lub rodziców przed 50. rokiem życia³¹
• Migrena – szczególnie z aurą; nasilenie migreny w trakcie stosowania Vixpo może być wskazaniem do natychmiastowego przerwania terapii³²
• Inne schorzenia związane ze zwiększonym ryzykiem: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy³³

Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

Pacjentki powinny być poinstruowane, aby natychmiast zgłosiły się do lekarza w przypadku wystąpienia następujących objawów:³⁴

Objawy napadu naczyniowo-mózgowego:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała
• Nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji
• Nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym oku lub obydwu oczach
• Nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny
• Utrata przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek³⁵

Przejściowe objawy mogą sugerować przemijający napad niedokrwienny (TIA).³⁶

Objawy zawału mięśnia sercowego:

• Ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka
• Uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka
• Uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia
• Pocenie się, mdłości, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu
• Przyspieszone lub nieregularne bicie serca³⁷

Ryzyko nowotworów

Rak szyjki macicy: Niektóre badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko raka szyjki macicy przy długotrwałym (powyżej 5 lat) stosowaniu złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Nie jest jednak jasne, w jakim stopniu na wyniki te wpływają inne czynniki, jak zachowania seksualne czy zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).³⁸

Rak piersi: Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wykazała nieznacznie zwiększone względne ryzyko (RR=1,24) rozpoznania raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne. Ryzyko to stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania.³⁹

Ponieważ rak piersi rzadko występuje u kobiet poniżej 40 lat, zwiększona liczba rozpoznanych przypadków u kobiet stosujących COC jest niewielka w stosunku do całkowitego ryzyka tego nowotworu. Nie ustalono jednoznacznie związku przyczynowego, a obserwowany wzrost ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznania raka piersi u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną lub z działania biologicznego hormonów.⁴⁰

Należy podkreślić, że raki piersi rozpoznawane u kobiet stosujących COC wykazują zwykle mniejszy stopień zaawansowania klinicznego niż u kobiet nigdy niestosujących tych preparatów.⁴¹

Nowotwory wątroby: U kobiet stosujących COC rzadko zgłaszano występowanie łagodnych nowotworów wątroby, a jeszcze rzadziej nowotworów złośliwych. W pojedynczych przypadkach mogą one prowadzić do zagrażających życiu krwawień do jamy brzusznej.⁴²

Jeśli u kobiety stosującej Vixpo wystąpi silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwawienia do jamy brzusznej, w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić nowotwór wątroby.⁴³

Rak jajnika i endometrium: Stosowanie COC w większych dawkach (50 μg etynyloestradiolu) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jajnika i endometrium, choć nie potwierdzono jednoznacznie, czy dotyczy to również preparatów zawierających mniejsze dawki, takich jak Vixpo.⁴⁴

Inne istotne stany kliniczne

Wpływ drospirenonu na stężenie potasu: Drospirenon, składnik progestagenowy Vixpo, ma właściwości antagonisty aldosteronu, co może prowadzić do oszczędzania potasu w organizmie. W większości przypadków nie obserwuje się jednak istotnego wzrostu stężenia potasu we krwi.⁴⁵

U niektórych pacjentek z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek, stosujących jednocześnie produkty lecznicze oszczędzające potas, odnotowano niewielki, nieistotny klinicznie wzrost stężenia potasu w surowicy.⁴⁶

Zaleca się kontrolę stężenia potasu w surowicy podczas pierwszego cyklu leczenia u pacjentek z niewydolnością nerek oraz wyjściowym stężeniem potasu w górnej granicy normy, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu leków oszczędzających potas.⁴⁷

Hipertriglicerydemia: U kobiet z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w tym kierunku może występować zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania Vixpo.⁴⁸

Nadciśnienie tętnicze: Choć u większości kobiet stosujących COC obserwuje się jedynie niewielki wzrost ciśnienia tętniczego, w rzadkich przypadkach może on być istotny klinicznie. Tylko w tych rzadkich przypadkach uzasadnione jest natychmiastowe zaprzestanie stosowania COC.⁴⁹

Jeśli podczas stosowania Vixpo u kobiety z wcześniejszym nadciśnieniem tętniczym obserwuje się stale podwyższone wartości ciśnienia lub znaczny wzrost ciśnienia niereagujący na leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy odstawić preparat.⁵⁰ W uzasadnionych przypadkach można ponownie rozpocząć stosowanie Vixpo po normalizacji ciśnienia tętniczego w wyniku terapii hipotensyjnej.⁵¹

Inne stany chorobowe związane ze stosowaniem COC: Podczas ciąży lub stosowania COC zgłaszano wystąpienie lub pogorszenie następujących stanów, choć nie dowiedziono ich bezpośredniego związku z COC:

• Żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Ubytek słuchu związany z otosklerozą⁵²

Obrzęk naczynioruchowy: Egzogenne estrogeny mogą wywoływać lub nasilać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.⁵³

Zaburzenia czynności wątroby: Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania Vixpo do czasu normalizacji parametrów wątrobowych.⁵⁴ Należy również przerwać stosowanie preparatu w przypadku nawrotu żółtaczki cholestatycznej i/lub świądu związanego z zastojem żółci, które występowały wcześniej w czasie ciąży lub podczas poprzedniego stosowania hormonów płciowych.⁵⁵

Cukrzyca: Mimo że COC mogą wpływać na insulinooporność tkanek obwodowych i tolerancję glukozy, nie ma dowodów na konieczność zmiany schematu leczenia cukrzycy u diabetyczek stosujących Vixpo (etynyloestradiol <0,05 mg). Niemniej jednak, pacjentki z cukrzycą powinny być starannie monitorowane, szczególnie w początkowym okresie stosowania preparatu.⁵⁶

Choroby przewodu pokarmowego: Opisywano pogorszenie przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego podczas stosowania COC.⁵⁷

Ostuda: Sporadycznie może występować ostuda, zwłaszcza u pacjentek z ostudą ciążową w wywiadzie. Kobiety ze skłonnością do ostudy powinny unikać ekspozycji na słońce i promieniowanie UV podczas stosowania Vixpo.⁵⁸

Depresja: Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, nawet krótko po rozpoczęciu leczenia, zaleca się konsultację lekarską.⁵⁹

Badania i konsultacje lekarskie

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania Vixpo należy:

• Zebrać pełny wywiad lekarski (w tym wywiad rodzinny)
• Wykluczyć ciążę
• Wykonać pomiar ciśnienia tętniczego
• Przeprowadzić badanie przedmiotowe z uwzględnieniem przeciwwskazań i specjalnych ostrzeżeń⁶⁰

Szczególnie istotne jest zwrócenie uwagi pacjentki na informacje dotyczące ryzyka zakrzepicy żylnej i tętniczej związanej ze stosowaniem Vixpo, w tym:

• Porównanie z innymi metodami antykoncepcji hormonalnej
• Objawy ŻChZZ i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic
• Znane czynniki ryzyka
• Postępowanie w przypadku podejrzenia zakrzepicy⁶¹

Pacjentka powinna dokładnie zapoznać się z ulotką informacyjną i stosować się do zawartych w niej zaleceń. Częstość i rodzaj badań kontrolnych należy dostosować indywidualnie do każdej pacjentki zgodnie z przyjętymi wytycznymi.⁶²

Należy poinformować pacjentki, że hormonalne środki antykoncepcyjne nie chronią przed zakażeniem wirusem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁶³

Czynniki wpływające na skuteczność preparatu

Skuteczność Vixpo może być zmniejszona w następujących sytuacjach:

• Pominięcie przyjęcia tabletek aktywnych
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe w trakcie przyjmowania tabletek aktywnych
• Jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na skuteczność preparatu⁶⁴

Wpływ na regularność cyklu miesiączkowego

W związku ze stosowaniem Vixpo, podobnie jak wszystkich COC, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienie lub krwawienie śródcykliczne), zwłaszcza w pierwszych miesiącach stosowania. Ocena nieregularnych krwawień ma znaczenie dopiero po upływie okresu adaptacyjnego trwającego około 3 cykle.⁶⁵

Jeśli nieregularne krwawienia utrzymują się po uprzednio regularnych cyklach, należy rozważyć przyczyny niehormonalne i przeprowadzić odpowiednie badania diagnostyczne w celu wykluczenia nowotworów złośliwych lub ciąży. Mogą one obejmować łyżeczkowanie.⁶⁶

U niektórych kobiet w czasie przyjmowania tabletek placebo może nie wystąpić krwawienie z odstawienia. Jeżeli Vixpo był przyjmowany zgodnie z zaleceniami, jest mało prawdopodobne, aby pacjentka była w ciąży. Jednakże, jeżeli preparat nie był przyjmowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym brakiem krwawienia lub jeśli nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuacją stosowania Vixpo należy wykluczyć ciążę.⁶⁷

Informacje o substancjach pomocniczych

Vixpo zawiera laktozę: każda różowa tabletka zawiera 44 mg laktozy jednowodnej, a każda biała tabletka placebo zawiera 89,5 mg laktozy bezwodnej. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny stosować tego produktu.⁶⁸

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.⁶⁹