Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie tikagreloru wymaga zachowania szczególnej uwagi klinicznej ze względu na jego profil farmakologiczny oraz potencjalne ryzyko działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa, które należy uwzględnić przepisując lek Ticatrom.¹

Ryzyko krwawień

Przed wdrożeniem terapii tikagrelorem należy przeprowadzić dokładną ocenę stosunku korzyści związanych z zapobieganiem zdarzeniom sercowo-naczyniowym do ryzyka wystąpienia krwawień. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z następujących grup ryzyka:²

• Pacjenci ze skłonnością do krwawień (np. z powodu niedawnych urazów, zabiegów chirurgicznych, zaburzeń krzepnięcia)
• Pacjenci z czynnymi lub niedawnymi krwawieniami z przewodu pokarmowego
• Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem urazu
• Pacjenci stosujący jednocześnie leki zwiększające ryzyko krwawień (np. NLPZ, doustne leki przeciwzakrzepowe, leki fibrynolityczne zastosowane w ciągu 24 godzin przed zażyciem tikagreloru)³

Należy pamiętać, że stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• Czynnym, patologicznym krwawieniem
• Krwotokiem śródczaszkowym w wywiadzie
• Ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby⁴

Postępowanie w przypadku krwawień

W przypadku wystąpienia krwawień podczas terapii tikagrelorem należy uwzględnić następujące informacje:⁵

• Transfuzja płytek nie powoduje odwrócenia działania przeciwpłytkowego tikagreloru i prawdopodobnie nie przyniesie korzyści klinicznych u pacjentów z krwawieniami
• Desmopresyna stosowana wraz z tikagrelorem nie skraca standardowego czasu krwawienia, więc jej skuteczność w leczeniu klinicznych incydentów krwawienia jest wątpliwa
• Leczenie przeciwfibrynolityczne (kwas aminokapronowy lub kwas traneksamowy) i/lub leczenie rekombinowanym czynnikiem VIIa może zwiększać hemostazę
• Tikagrelor można ponownie zastosować po zidentyfikowaniu i opanowaniu przyczyny krwawienia⁶

Zabiegi chirurgiczne

Lekarz powinien poinformować pacjenta o konieczności powiadomienia personelu medycznego (lekarzy i stomatologów) o stosowaniu tikagreloru przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi lub wprowadzeniem nowych leków.⁷

W przypadku planowego zabiegu chirurgicznego, gdy działanie przeciwpłytkowe jest niepożądane, tikagrelor należy odstawić na 5 dni przed zabiegiem. Obserwacje z badania PLATO wskazują, że u pacjentów poddawanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG):

• Przerwanie leczenia tikagrelorem na jeden dzień przed zabiegiem powodowało więcej krwawień niż w przypadku stosowania klopidogrelu
• Przerwanie leczenia tikagrelorem na dwa lub więcej dni przed zabiegiem wiązało się z podobną liczbą ciężkich krwawień jak w przypadku klopidogrelu⁸

Pacjenci po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu

U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) po przebytym niedokrwiennym udarze mózgu tikagrelor można stosować przez maksymalnie 12 miesięcy (zgodnie z wynikami badania PLATO). Należy jednak zaznaczyć, że do badania PEGASUS nie włączano pacjentów z zawałem serca w wywiadzie i przebytym niedokrwiennym udarem mózgu. Z uwagi na brak danych, nie zaleca się leczenia tikagrelorem powyżej roku w tej grupie pacjentów.⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie tikagreloru u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby wymaga następujących środków ostrożności:

• U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby stosowanie tikagreloru jest przeciwwskazane
• U pacjentów z umiarkowaną niewydolnością wątroby stosowanie tikagreloru wymaga zachowania ostrożności, z uwagi na ograniczone doświadczenie kliniczne¹⁰

Ryzyko wystąpienia incydentów bradykardii

Tikagrelor powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z ryzykiem wystąpienia incydentów bradykardii. Do tej grupy należą:

• Pacjenci bez rozrusznika z zespołem chorego węzła zatokowego
• Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia
• Pacjenci, u których występują omdlenia związane z bradykardią¹¹

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tikagreloru z produktami leczniczymi wywołującymi bradykardię. W badaniu PLATO nie zaobserwowano jednak klinicznie znaczących działań niepożądanych podczas jednoczesnego stosowania z:

• Beta-adrenolitykami (stosowanymi u 96% pacjentów)
• Antagonistami wapnia – diltiazemem i werapamilem (stosowanymi u 33% pacjentów)
• Digoksyną (stosowaną u 4% pacjentów)¹²

W badaniu PLATO w ostrej fazie OZW u pacjentów stosujących tikagrelor obserwowano częściej pauzy komorowe >3 sekundy, niż u pacjentów przyjmujących klopidogrel. Było to szczególnie widoczne u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca, jednak nie wiązało się to z niepożądanymi konsekwencjami klinicznymi (w tym omdleniami czy wszczepieniami rozrusznika).¹⁴

Duszność

Podczas stosowania tikagreloru pacjenci mogą zgłaszać występowanie duszności, która zwykle ma charakter łagodny do umiarkowanego i często ustępuje bez konieczności odstawienia leku. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie tikagreloru u pacjentów z:¹⁵

• Astmą w wywiadzie
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) w wywiadzie¹⁶

Mechanizm występowania duszności w trakcie terapii tikagrelorem nie został w pełni wyjaśniony. Jeśli pacjent zgłosi nowe incydenty duszności, wydłuży się czas ich trwania lub pogorszą się objawy duszności podczas leczenia tikagrelorem, należy przeprowadzić pełną diagnostykę i jeśli pacjent źle znosi ten stan, należy rozważyć przerwanie leczenia tikagrelorem.¹⁷

Ośrodkowy bezdech senny

Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano występowanie ośrodkowego bezdechu sennego, w tym oddychanie Cheyne’a-Stokesa. W przypadku podejrzenia ośrodkowego bezdechu sennego należy rozważyć dalszą ocenę kliniczną.¹⁸

Wpływ na funkcje nerek

Podczas leczenia tikagrelorem może dojść do wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy. Mechanizm tego zjawiska nie został ustalony. Zaleca się następujące postępowanie kontrolne:

• Badania kontrolne czynności nerek należy wykonywać zgodnie ze stosowaną praktyką kliniczną
• U pacjentów z OZW zaleca się kontrolę czynności nerek również po miesiącu od rozpoczęcia leczenia tikagrelorem
• Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów:
  • W wieku ≥75 lat
  • Z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności nerek
  • Stosujących jednocześnie leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny (ARB)¹⁹

Hiperurykemia

Podczas leczenia tikagrelorem może wystąpić hiperurykemia. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z:

• Hiperurykemią w wywiadzie
• Dnawym zapaleniem stawów w wywiadzie²⁰

Jako środek ostrożności odradza się stosowanie tikagreloru u pacjentów z nefropatią moczanową.²¹

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)

Podczas stosowania tikagreloru bardzo rzadko zgłaszano przypadki zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP). Jest to potencjalnie śmiertelne schorzenie charakteryzujące się:

• Małopłytkowością
• Mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną
• Objawami neurologicznymi
• Zaburzeniami czynności nerek
• Gorączką²²

TTP wymaga szybkiego leczenia, w tym plazmaferezy.²³

Zakłócenia testów czynnościowych płytek krwi w diagnostyce HIT

U pacjentów przyjmujących tikagrelor zgłaszano fałszywie ujemne wyniki testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy małopłytkowości zależnej od heparyny (HIT), w tym testu aktywacji płytek indukowanej heparyną (HIPA). Jest to związane z hamowaniem receptora P2Y12 na zdrowych płytkach dawcy przez tikagrelor obecny w surowicy/osoczu pacjenta.²⁴

Do prawidłowej interpretacji wyników testów czynnościowych płytek krwi stosowanych do diagnozy HIT wymagane są informacje o równoczesnym leczeniu tikagrelorem.²⁵

U pacjentów, u których rozwinęła się małopłytkowość zależna od heparyny, należy ocenić stosunek korzyści do ryzyka dalszego leczenia tikagrelorem, biorąc pod uwagę:

• Prozakrzepowy stan HIT
• Zwiększone ryzyko krwawienia podczas jednoczesnego leczenia antykoagulantem i tikagrelorem²⁶

Dawkowanie kwasu acetylosalicylowego

Na podstawie wyników badania PLATO nie zaleca się jednoczesnego stosowania tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego w dużych dawkach podtrzymujących (>300 mg).^{Przedwczesne przerwanie leczenia}

Należy unikać przedwczesnego przerywania leczenia tikagrelorem (Ticatrom), ponieważ może to prowadzić do zwiększonego ryzyka:

• Zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych
• Zawału serca
• Udaru spowodowanego chorobą podstawową²⁸

Informacja dotycząca substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Ticatrom zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, dlatego uznaje się go za „wolny od sodu”.²⁹