Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Symformin XR

Stosowanie preparatu Symformin XR (metforminy chlorowodorek) w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono kluczowe aspekty bezpieczeństwa, które należy uwzględnić podczas terapii tym produktem leczniczym.¹

Kwasica mleczanowa – bardzo rzadkie, ale poważne powikłanie

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale niezwykle ciężkie powikłanie metaboliczne związane z terapią metforminą. Występuje najczęściej w przypadku ostrego pogorszenia czynności nerek, chorób układu krążenia, chorób układu oddechowego lub w przebiegu posocznicy. W sytuacjach nagłego pogorszenia funkcji nerek dochodzi do kumulacji metforminy w organizmie, co istotnie zwiększa ryzyko rozwoju kwasicy mleczanowej.²

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju kwasicy mleczanowej należą:

• Odwodnienie – w przypadku wystąpienia ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów należy tymczasowo wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem³
• Stosowanie leków zaburzających czynność nerek – należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania terapii lekami, które mogą poważnie zaburzyć funkcję nerek (np. leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ)⁴
• Nadmierne spożycie alkoholu⁵
• Niewydolność wątroby⁵
• Źle kontrolowana cukrzyca⁵
• Ketoza⁵
• Długotrwałe głodzenie⁵
• Stany związane z niedotlenieniem⁵
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych mogących wywołać kwasicę mleczanową⁵

Objawy kwasicy mleczanowej i postępowanie

Pacjenci oraz ich opiekunowie powinni zostać poinformowani o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. Do charakterystycznych objawów tego powikłania należą:⁶

• Duszność kwasicza – przyspieszony, głęboki oddech spowodowany zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej
• Ból brzucha – dolegliwości bólowe w obrębie jamy brzusznej
• Skurcze mięśni – bolesne, mimowolne skurcze tkanki mięśniowej
• Astenia – znaczne osłabienie, utrata sił
• Hipotermia – obniżenie temperatury ciała poniżej prawidłowych wartości
• Śpiączka – będąca następstwem powyższych objawów

W przypadku wystąpienia podejrzanych objawów wskazujących na rozwój kwasicy mleczanowej, pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i pilnie zgłosić się po pomoc medyczną.⁷

Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych

Odchylenia od wartości prawidłowych w wynikach badań laboratoryjnych, charakterystyczne dla kwasicy mleczanowej, obejmują:^{Monitorowanie czynności nerek}

Ze względu na istotny wpływ funkcji nerek na bezpieczeństwo stosowania metforminy, konieczna jest regularna ocena parametrów nerkowych:⁹

• Wartość GFR (wskaźnik przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona obowiązkowo przed rozpoczęciem leczenia
• Monitorowanie GFR należy kontynuować regularnie w trakcie terapii
• Stosowanie metforminy jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min
• W przypadku wystąpienia stanów wpływających na czynność nerek, metforminę należy tymczasowo odstawić

Monitorowanie czynności mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca wymagają szczególnej uwagi podczas terapii metforminą:¹⁰

• Pacjenci z niewydolnością serca są szczególnie narażeni na wystąpienie niedotlenienia i niewydolności nerek
• Metforminę można stosować jedynie u pacjentów ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca
• W takiej sytuacji konieczne jest regularne monitorowanie zarówno czynności serca, jak i funkcji nerek
• Przeciwwskazane jest stosowanie metforminy u pacjentów z ostrą lub niestabilną niewydolnością serca¹¹

Stosowanie metforminy a badania z użyciem środków kontrastowych

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych stwarza szczególne ryzyko powikłań u pacjentów leczonych metforminą:¹²

• Może dojść do rozwoju nefropatii kontrastowej, prowadzącej do kumulacji metforminy i zwiększenia ryzyka kwasicy mleczanowej
• Należy bezwzględnie przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub na czas badania obrazowego z użyciem jodowych środków kontrastowych
• Nie należy stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu z użyciem środka kontrastowego
• Ponowne włączenie leku możliwe jest wyłącznie po ponownej ocenie funkcji nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna¹³

Postępowanie przed zabiegami chirurgicznymi

Zabiegi chirurgiczne wymagają specjalnego podejścia do terapii metforminą:¹⁴

• Konieczne jest przerwanie podawania metforminy przed zabiegiem chirurgicznym w:
  • znieczuleniu ogólnym
  • znieczuleniu podpajęczynówkowym
  • znieczuleniu zewnątrzoponowym
• Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym
• Dodatkowymi warunkami wznowienia terapii są:
  • wznowienie odżywiania doustnego
  • ponowna ocena czynności nerek
  • potwierdzenie stabilnej funkcji nerek

Zalecenia dietetyczne i kontrola metaboliczna

Podczas terapii metforminą niezwykle istotne są następujące zalecenia dietetyczne i kontrola parametrów metabolicznych:¹⁵

• Wszyscy pacjenci powinni przestrzegać zaleceń dietetycznych
• Konieczne jest regularne przyjmowanie węglowodanów w ciągu dnia
• Pacjenci z nadwagą powinni dodatkowo stosować dietę niskokaloryczną
• Należy regularnie wykonywać kontrolne badania laboratoryjne typowe dla cukrzycy¹⁶

Ryzyko hipoglikemii

Metformina sama w sobie nie wywołuje hipoglikemii, jednak należy zachować szczególną ostrożność, gdy jest stosowana w skojarzeniu z:¹⁷

• Insuliną
• Innymi doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, szczególnie:
  • Pochodnymi sulfonylomocznika – leki te mogą zwiększać ryzyko hipoglikemii
  • Meglitynidami – również mogą nasilać ryzyko spadku poziomu glukozy

Ryzyko niedoboru witaminy B12

Długotrwałe stosowanie metforminy wiąże się z ryzykiem niedoboru witaminy B12:¹⁸

• Metformina może obniżać stężenie witaminy B12 w surowicy krwi
• Ryzyko to wzrasta wraz z:
  • Zwiększeniem dawki metforminy
  • Wydłużeniem czasu trwania leczenia
  • Występowaniem u pacjenta dodatkowych czynników ryzyka niedoboru witaminy B12
• W przypadku podejrzenia niedoboru witaminy B12 (np. niedokrwistość lub neuropatia) należy monitorować jej stężenie w surowicy¹⁹
• Okresowe monitorowanie stężenia witaminy B12 może być konieczne u pacjentów z czynnikami ryzyka jej niedoboru²⁰
• Leczenie metforminą należy kontynuować tak długo, jak jest tolerowane i nie jest przeciwwskazane
• W przypadku stwierdzenia niedoboru witaminy B12, należy zastosować odpowiednie leczenie uzupełniające zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi²¹

Dodatkowe informacje dla pacjentów

Pacjenci stosujący tabletki o przedłużonym uwalnianiu Symformin XR powinni zostać poinformowani, że resztki tabletki mogą być widoczne w stolcu. Jest to prawidłowe zjawisko i nie świadczy o nieprawidłowym działaniu leku ani nie wymaga modyfikacji dawkowania.²²