Specjalne ostrzeżenia
Sumilar HCT

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sumilar HCT

Produkt leczniczy Sumilar HCT, zawierający ramipryl, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnych środków ostrożności podczas stosowania u pacjentów z określonymi schorzeniami i czynnikami ryzyka. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpieczeństwa, które należy uwzględnić podczas leczenia tym preparatem trójskładnikowym.¹

Szczególne grupy pacjentów

Kobiety w ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE (takimi jak ramipryl) lub antagonistami receptorów angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zastosowanie alternatywnych metod leczenia przeciwnadciśnieniowego o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży, należy natychmiast przerwać podawanie inhibitora ACE lub AIIRA i rozpocząć alternatywne leczenie, jeśli jest to wskazane.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem niedociśnienia tętniczego

U pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje zwiększone ryzyko nagłego znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek na skutek zahamowania aktywności konwertazy angiotensyny. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy inhibitor ACE lub jednocześnie stosowany lek moczopędny podawany jest po raz pierwszy lub po pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znaczącej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i wdrożyć odpowiedni nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym zmniejszeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej i z drugą czynną nerką
• Pacjenci z istniejącym lub możliwym niedoborem płynów lub sodu (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub otrzymujący środki znieczulające powodujące niedociśnienie tętnicze⁴

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru sodu. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak dokładnie rozważyć takie postępowanie, biorąc pod uwagę ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Pacjenci z niewydolnością serca

U pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania produktu Sumilar HCT. W długoterminowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA) częstość występowania obrzęku płuc była większa w grupie otrzymującej amlodypinę niż w grupie placebo. Antagonistów wapnia, włączając amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności.⁶

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest wydłużony, a wartości AUC zwiększone. Dlatego leczenie amlodypiną należy rozpoczynać od najniższej zalecanej dawki i zachować ostrożność zarówno podczas rozpoczynania terapii, jak i podczas zwiększania dawki.⁷

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywoływać śpiączkę wątrobową.⁸

Maksymalna dobowa dawka ramiprylu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby nie powinna przekraczać 2,5 mg. Produktu Sumilar HCT nie wolno stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, gdyż dawka zawartego w nim ramiprylu jest większa niż maksymalna dawka (2,5 mg) dozwolona w tych zaburzeniach.⁹

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Przed rozpoczęciem i podczas stosowania produktu Sumilar HCT należy regularnie oceniać czynność nerek oraz odpowiednio dostosowywać dawkę, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważna kontrola jest niezbędna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁰

Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać azotemię u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W przypadku stosowania produktu Sumilar HCT u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zaleca się okresowe kontrolowanie:

• stężenia elektrolitów (zwłaszcza potasu)
• stężenia kreatyniny
• stężenia kwasu moczowego w surowicy¹¹

Stosowanie produktu Sumilar HCT jest przeciwwskazane u pacjentów z:

• ciężkimi zaburzeniami czynności nerek
• obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych
• zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki¹²

Nie zaleca się również stosowania tego produktu u pacjentów z jedną czynną nerką oraz u pacjentów z hipokaliemią. Należy pamiętać o ryzyku zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹³

Pacjenci w podeszłym wieku

W przypadku pacjentów w podeszłym wieku należy uwzględnić zalecenia dotyczące dawkowania zawarte w charakterystyce produktu leczniczego (patrz punkt 4.2).¹⁴

Zabiegi chirurgiczne

Jeżeli jest to możliwe, inhibitory konwertazy angiotensyny, takie jak ramipryl, należy odstawić na dzień przed planowaną operacją.¹⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:

• niedociśnienia tętniczego
• hiperkaliemii
• zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)¹⁶

W związku z tym nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne podawanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu. Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest bezwzględnie konieczne, leczenie takie powinno być prowadzone pod nadzorem specjalisty, z częstą i ścisłą kontrolą:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego¹⁷

Inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II nie należy stosować jednocześnie u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁸

Nadwrażliwość/obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego.¹⁹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy przestrzegać następujących zasad:

• Nie rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem²⁰

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i inhibitorów neprylizyny (takich jak racekadotryl), inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może zwiększać ryzyko obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Jeśli pacjent już przyjmuje inhibitor ACE, należy zachować ostrożność przy rozpoczynaniu leczenia racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną.²¹

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, stosowanie ramiprylu należy natychmiast przerwać i wdrożyć szybkie działania ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może zostać wypisany ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.²²

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano obrzęk naczynioruchowy jelit. Pacjenci w takich przypadkach zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami, lub bez nich).²³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed zabiegiem odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁴

Zmiany stężenia elektrolitów w surowicy

Stężenie potasu w surowicy

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten jest zazwyczaj nieistotny u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, jednak może być znaczący w następujących grupach pacjentów:

• pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• pacjenci powyżej 70 roku życia
• pacjenci z niewyrównaną cukrzycą
• pacjenci z odwodnieniem
• pacjenci z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• pacjenci z kwasicą metaboliczną
• pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• pacjenci przyjmujący leki moczopędne oszczędzające potas
• pacjenci przyjmujący inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu (trimetoprim lub ko-trimoksazol)
• pacjenci stosujący antagonistów aldosteronu lub blokery receptora angiotensyny²⁵

Jeśli jednoczesne stosowanie wymienionych powyżej substancji uznano za wskazane, zaleca się regularne kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE oraz należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁶

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH) z hiponatremią. U osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.²⁷

Stosowanie produktu Sumilar HCT można rozpocząć tylko po wyrównaniu hipokaliemii i współistniejącej hipomagnezemii. Tiazydowe i pokrewne leki moczopędne mogą spowodować hipokaliemię lub nasilić istniejącą hipokaliemię. Tiazydowe leki moczopędne należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przebiegającymi ze znaczną utratą potasu, takimi jak choroba nerek z utratą sodu lub przednerkowe (kardiogenne) zaburzenia czynności nerek.²⁸

Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (<3,5 mmol/l) szczególnie u następujących grup pacjentów:

• pacjenci w podeszłym wieku
• pacjenci niedożywieni
• pacjenci przyjmujący wiele leków
• pacjenci z marskością wątroby, obrzękami i wodobrzuszem
• pacjenci z niewydolnością wieńcową i niewydolnością serca<sup data-drug="Sumilar HCT" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Należy zapobiegać wystąpieniu hipokaliemii (29

W powyższych przypadkach hipokaliemia zwiększa toksyczne działanie glikozydów naparstnicy na serce i ryzyko zaburzeń rytmu serca. Ryzyko to jest szczególnie istotne u pacjentów z wrodzonym lub indukowanym przez leki wydłużeniem odstępu QT w EKG. Hipokaliemia (a także bradykardia) jest czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu ciężkich zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń typu torsade de pointes.³⁰

Przed rozpoczęciem stosowania tiazydowych leków moczopędnych zaleca się wyrównanie hipokaliemii i towarzyszącej jej hipomagnezemii. Zalecany schemat monitorowania stężenia potasu w osoczu:

• Pierwsza kontrola w pierwszym tygodniu po rozpoczęciu leczenia
• Następnie regularne kontrole stężenia potasu w surowicy³¹

U wszystkich pacjentów otrzymujących tiazydowe leki moczopędne należy kontrolować równowagę elektrolitową, zwłaszcza stężenie potasu. W przypadku długotrwałego leczenia pierwszą kontrolę stężenia potasu w surowicy należy przeprowadzić na początku terapii. Na podstawie oceny czynników ryzyka można rozważyć kontrolę do 3-4 tygodni, a następnie regularne kontrole, zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka.³²

Hiponatremia

Należy kontrolować stężenie sodu przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu. Tiazydowe leki moczopędne mogą wywołać lub nasilić istniejącą hiponatremię. U osób ze znacznym zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy i/lub znacznym zmniejszeniem objętości krwi krążącej rzadko mogą wystąpić objawy niedociśnienia tętniczego po rozpoczęciu stosowania hydrochlorotiazydu.³³

Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu może początkowo przebiegać bezobjawowo, dlatego regularne kontrole mają kluczowe znaczenie. Badania powinny być częstsze u pacjentów z grup ryzyka, takich jak:

• osoby w podeszłym wieku, zwłaszcza niedożywione
• pacjenci z marskością wątroby³⁴

Zaobserwowano pojedyncze przypadki hiponatremii z objawami neurologicznymi (nudności, postępująca dezorientacja, apatia). Tiazydowe leki moczopędne należy stosować wyłącznie po wyrównaniu objętości krwi krążącej. W przeciwnym razie leczenie należy rozpocząć pod ścisłym nadzorem lekarza.³⁵

Hiperkalcemia

Hydrochlorotiazyd pobudza nerkowe wchłanianie zwrotne wapnia i może powodować hiperkalcemię. Może również wpływać na wyniki badania czynności przytarczyc.³⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC rolę mogą odgrywać fotouczulające właściwości hydrochlorotiazydu.³⁷

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• ograniczanie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ograniczenie ekspozycji nie jest możliwe³⁸

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.³⁹

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko obserwowano neutropenię lub agranulocytozę, a także małopłytkowość, niedokrwistość i zahamowanie czynności szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby krwinek białych w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze kontrole zaleca się:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi lekami, które mogą zmieniać obraz krwi⁴⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak inne inhibitory ACE, ramipryl może mniej skutecznie zmniejszać ciśnienie tętnicze u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Przyczyną może być większa częstość nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza u osób rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.⁴¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE notowano występowanie kaszlu. Typowo jest to kaszel suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. W diagnostyce różnicowej kaszlu należy uwzględnić kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE.⁴²

Nadwrażliwość na światło

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli w trakcie leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. Jeśli powtórne podanie leku moczopędnego zostanie uznane za konieczne, zaleca się ochronę obszarów skóry narażonych na światło słoneczne lub sztuczne promieniowanie UVA.⁴³

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą wywoływać reakcję idiosynkratyczną, powodującą:

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia
• ostrą, przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta⁴⁴

Do objawów należy nagłe pogorszenie ostrości widzenia lub ból oka, występujące zwykle w okresie od kilku godzin do tygodni po rozpoczęciu stosowania produktu leczniczego. Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁴⁵

Podstawowym postępowaniem jest możliwie najszybsze odstawienie hydrochlorotiazydu. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia zachowawczego lub chirurgicznego. Czynnikiem ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴⁶

Glikemia i lipidemia

Tiazydowe leki moczopędne mogą zmieniać tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.⁴⁷

Kwas moczowy

Hydrochlorotiazyd, tak jak inne leki moczopędne, może spowodować zwiększenie stężenia kwasu moczowego w osoczu w wyniku zmniejszenia jego wydalania w moczu. Może to prowadzić do rozwoju hiperurykemii, a u podatnych pacjentów może w konsekwencji zaostrzać wcześniej występujące napady dny moczanowej.⁴⁸

Skojarzone leczenie przeciwnadciśnieniowe

Zaleca się zmniejszenie dawki podczas jednoczesnego stosowania z innym przeciwnadciśnieniowym produktem leczniczym, przynajmniej na początku leczenia. Przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE, antagonistów angiotensyny II lub inhibitorów reniny jest nasilane przez leczenie, które zwiększa aktywność reniny w osoczu (leki moczopędne).⁴⁹

Należy zachować ostrożność, gdy inhibitor ACE, antagonista angiotensyny II lub bezpośredni inhibitor reniny stosuje się razem z hydrochlorotiazydem, zwłaszcza u pacjentów z niedoborem sodu i/lub pacjentów z hipowolemią.⁵⁰

Sportowcy

Sportowcy powinni zwrócić szczególną uwagę na fakt, że produkt Sumilar HCT zawiera substancję czynną, która może dawać dodatnią reakcję w kontrolnych badaniach antydopingowych.⁵¹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze⁵²

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Sumilar HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.⁵³

Inne ostrzeżenia

Toczeń

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, zgłaszano przypadki zaostrzenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego.⁵⁴

Nadwrażliwość na hydrochlorotiazyd

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są częstsze u pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową.⁵⁵

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Sumilar HCT zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w kapsułce twardej, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁵⁶