Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Skopryl Plus (lizynopryl 20 mg + hydrochlorotiazyd 12,5 mg)

Produkt Skopryl Plus zawiera dwie substancje czynne: lizynopryl (inhibitor konwertazy angiotensyny) oraz hydrochlorotiazyd (diuretyk tiazydowy). Poniżej przedstawiono szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić przepisując ten lek pacjentom.¹

Objawowe niedociśnienie tętnicze

Ryzyko wystąpienia objawowego niedociśnienia tętniczego jest zwiększone u pacjentów ze zmniejszoną wolemią spowodowaną:

• wcześniejszym leczeniem moczopędnym
• stosowaniem diety z małą ilością sodu
• dializoterapią
• biegunką lub wymiotami
• ciężkim nadciśnieniem reninozależnym

U tych pacjentów należy regularnie kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, u których nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może spowodować zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy.²

W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego, należy:

1. ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
2. w razie potrzeby podać sól fizjologiczną we wlewie dożylnym

Wystąpienie przemijającego niedociśnienia tętniczego nie wyklucza dalszego stosowania leku. Po wyrównaniu objętości krwi krążącej i ciśnienia tętniczego można ponownie zastosować produkt w mniejszej dawce lub podać tylko jedną substancję czynną.³

U pacjentów z niewydolnością serca i prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, lizynopryl może prowadzić do dodatkowego obniżenia ciśnienia tętniczego. Jest to działanie spodziewane i zwykle nie stanowi powodu do przerwania leczenia, chyba że niedociśnienie stanie się objawowe.⁴

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej/kardiomiopatia przerostowa

Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy zachować ostrożność stosując lizynopryl u pacjentów ze zwężeniem zastawki dwudzielnej i ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory, np. w przypadku zwężenia zastawki aorty i kardiomiopatii przerostowej.⁵

Zaburzenia czynności nerek

Diuretyki tiazydowe mogą nie być odpowiednie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek i nie są skuteczne przy klirensie kreatyniny ≤ 30 ml/min (umiarkowana lub ciężka niewydolność nerek). Nie należy stosować Skopryl Plus u pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny ≤ 80 ml/min), dopóki nie zostaną oddzielnie ustalone dawki poszczególnych składników.⁶

U pacjentów z niewydolnością serca niedociśnienie po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do dalszego pogorszenia czynności nerek. W takich przypadkach może wystąpić ostra niewydolność nerek, która zwykle jest odwracalna.⁷

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki leczonych inhibitorami ACE może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy, zazwyczaj przemijające po przerwaniu leczenia. Pacjenci ze współistniejącym nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek. U tych osób leczenie należy rozpoczynać pod ścisłym nadzorem lekarza, od małych dawek, które ostrożnie zwiększa się.⁸

Stosowanie leków moczopędnych może przyczyniać się do wystąpienia takich zaburzeń, dlatego w pierwszych tygodniach leczenia Skopryl Plus należy kontrolować czynność nerek. U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez wcześniejszej choroby nerek może wystąpić zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy podczas jednoczesnego stosowania lizynoprylu i leku moczopędnego. W takim przypadku może być konieczne odstawienie produktu złożonego i zastosowanie mniejszych dawek lub tylko jednej substancji czynnej.⁹

Wcześniejsze stosowanie leków moczopędnych

Podawanie leków moczopędnych należy przerwać na 2-3 dni przed rozpoczęciem stosowania produktu Skopryl Plus. Jeżeli nie jest to możliwe, należy rozpocząć leczenie od podawania lizynoprylu w monoterapii w dawce 5 mg.¹⁰

Stan po przeszczepieniu nerki

Nie należy stosować produktu Skopryl Plus u pacjentów po niedawnym przeszczepieniu nerki ze względu na brak odpowiedniego doświadczenia klinicznego.¹¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów poddawanych hemodializie

U pacjentów poddawanych dializoterapii z powodu niewydolności nerek nie zaleca się stosowania Skopryl Plus. Opisywano reakcje rzekomoanafilaktyczne u pacjentów poddawanych pewnym rodzajom hemodializy (np. z zastosowaniem wysokoprzepływowych błon dializacyjnych AN 69) i jednocześnie leczonych inhibitorem ACE. U tych pacjentów należy rozważyć stosowanie błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innej grupy.¹²

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości (LDL)

W rzadkich przypadkach u pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano zagrażające życiu reakcje anafilaktyczne podczas aferezy lipoprotein o małej gęstości z użyciem siarczanu dekstranu. Reakcji tych można uniknąć poprzez czasowe przerwanie leczenia inhibitorami ACE przed każdą aferezą.¹³

Choroba wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby diuretyki tiazydowe należy stosować ostrożnie, ponieważ nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹⁴

W rzadkich przypadkach stosowanie inhibitorów ACE wiąże się z zespołem rozpoczynającym się od żółtaczki cholestatycznej lub zapalenia wątroby i postępującym do piorunującej martwicy wątroby, a nawet do zgonu. Jeżeli podczas stosowania Skopryl Plus wystąpi żółtaczka lub znaczne zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego i zastosować odpowiednie leczenie.¹⁵

Zabieg chirurgiczny i znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie tętnicze, lizynopryl może blokować powstawanie angiotensyny II, wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. W przypadku wystąpienia niedociśnienia tętniczego spowodowanego tym mechanizmem, można je wyrównać poprzez zwiększenie wolemii.¹⁶

Wpływ na metabolizm i układ wewnątrzwydzielniczy

Stosowanie inhibitorów ACE i diuretyków tiazydowych może zaburzać tolerancję glukozy. Może być konieczne dostosowanie dawkowania leków przeciwcukrzycowych, w tym insuliny. U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną, podczas pierwszego miesiąca stosowania inhibitora ACE należy uważnie monitorować glikemię.¹⁷

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych może ujawnić się cukrzyca utajona oraz może wystąpić zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów we krwi.¹⁸

Stosowanie diuretyków tiazydowych może powodować hiperurykemię i/lub napad dny u niektórych pacjentów. Lizynopryl może jednak zwiększać wydalanie kwasu moczowego z moczem i w ten sposób łagodzić hiperurykemię powodowaną przez hydrochlorotiazyd.¹⁹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

U wszystkich pacjentów otrzymujących leki moczopędne należy okresowo oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy. Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia wodno-elektrolitowe:²⁰

• hipokaliemię
• hiponatremię
• zasadowicę hipochloremiczną

Objawy ostrzegawcze zaburzeń wodno-elektrolitowych obejmują:²¹

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• osłabienie, ospałość, senność
• ból lub kurcze mięśni, męczliwość mięśni
• niedociśnienie tętnicze
• skąpomocz
• tachykardia
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty)

Podczas upalnej pogody u pacjentów z obrzękami może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia. Niedobór chlorków jest zwykle łagodny i nie wymaga leczenia.²²

Diuretyki tiazydowe mogą zwiększać wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Mogą również powodować zmniejszenie wydalania wapnia z moczem, co może prowadzić do przemijającego, nieznacznego zwiększenia stężenia wapnia w surowicy. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzaniem badań czynności przytarczyc należy odstawić diuretyki tiazydowe.²³

Stężenie potasu w surowicy

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Działanie to jest zazwyczaj nieistotne u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, cukrzycą, hipoaldosteronizmem i/lub u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, a także u pacjentów przyjmujących inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w surowicy (np. heparynę, trimetoprim, kotrimoksazol), może wystąpić hiperkaliemia.²⁴

Leki moczopędne oszczędzające potas i blokery receptora angiotensyny należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Zaleca się kontrolowanie stężenia potasu w surowicy i czynności nerek.²⁵

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy we krwi w pierwszym miesiącu stosowania inhibitora ACE.²⁶

Nadwrażliwość i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym lizynoprylem, opisywano niezbyt częste przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, języka, głośni i/lub krtani. Takie działanie może wystąpić w każdym momencie leczenia. W takich przypadkach należy:²⁷

1. natychmiast odstawić lizynopryl
2. wdrożyć odpowiednie leczenie
3. monitorować stan pacjenta aż do całkowitego i trwałego ustąpienia objawów

Nawet gdy obrzęk ogranicza się tylko do języka, bez zaburzeń oddychania, może być konieczna dłuższa obserwacja pacjenta, ponieważ stosowanie leków przeciwhistaminowych i kortykosteroidów może okazać się niewystarczające.²⁸

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki obrzęku naczynioruchowego krtani lub języka zakończone zgonem. U pacjentów z obrzękiem języka, głośni lub krtani może wystąpić niedrożność dróg oddechowych, szczególnie w przypadku pacjentów po zabiegach chirurgicznych na drogach oddechowych. W takich przypadkach należy natychmiast zastosować leczenie ratunkowe, które może obejmować podawanie adrenaliny i/lub utrzymywanie drożności dróg oddechowych.²⁹

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, który należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej bólu brzucha.³⁰

Częstość występowania obrzęku naczynioruchowego podczas stosowania inhibitorów ACE jest większa u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. U pacjentów z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym z leczeniem inhibitorami ACE, może występować zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego podczas leczenia inhibitorami ACE.³¹

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego. Nie należy rozpoczynać leczenia sakubitrylem z walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki Skopryl Plus. Nie należy rozpoczynać leczenia Skopryl Plus wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu z walsartanem.³²

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR lub wildagliptyny

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i racekadotrylu, inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu) lub wildagliptyny może prowadzić do zwiększenia ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęku dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). Należy zachować ostrożność rozpoczynając leczenie racekadotrylem, inhibitorami mTOR lub wildagliptyną u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE.³³

Reakcje nadwrażliwości u pacjentów otrzymujących diuretyki tiazydowe

U pacjentów otrzymujących diuretyki tiazydowe mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, zarówno w przypadku występowania alergii lub astmy oskrzelowej w wywiadzie, jak i bez takiego wywiadu. Podczas stosowania diuretyków tiazydowych obserwowano przypadki zaostrzenia lub uaktywnienia tocznia rumieniowatego układowego.³⁴

Odczulanie

U pacjentów stosujących inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. na jad owadów błonkoskrzydłych) występowały długotrwałe reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji tych nie obserwowano w przypadku czasowego odstawienia inhibitorów ACE, ale nawracały po nieumyślnym wznowieniu leczenia.³⁵

Neutropenia i agranulocytoza

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano przypadki neutropenii, agranulocytozy, małopłytkowości i niedokrwistości. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek, bez innych czynników ryzyka, neutropenia występuje rzadko. Neutropenia i agranulocytoza ustępują po odstawieniu inhibitorów ACE.³⁶

Lizynopryl należy stosować szczególnie ostrożnie u pacjentów z:³⁷

• kolagenozami naczyń
• otrzymujących leki immunosupresyjne
• otrzymujących allopurynol lub prokainamid
• z współistnieniem powyższych czynników, zwłaszcza w przypadku zaburzeń czynności nerek

U niektórych z tych pacjentów rozwinęły się ciężkie zakażenia, które niekiedy nie reagowały na intensywne leczenie antybiotykami. Jeśli lizynopryl jest stosowany w tej grupie pacjentów, zaleca się regularne oznaczanie liczby krwinek białych i poinformowanie pacjentów, aby zgłaszali wszelkie objawy zakażenia.³⁸