Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Sertraline Zentiva

Stosowanie produktu Sertraline Zentiva, zawierającego sertralinę, wiąże się z szeregiem istotnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które powinny być uwzględnione przez lekarzy podczas kwalifikacji pacjenta do terapii oraz w trakcie jej trwania. Poniższe informacje szczegółowo opisują potencjalne zagrożenia oraz zalecane postępowanie kliniczne.¹

Zespół serotoninowy (SS) i złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)

Podczas stosowania sertraliny istnieje ryzyko rozwoju potencjalnie zagrażających życiu zespołów – serotoninowego (SS) lub złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Ryzyko to wzrasta przy równoczesnym stosowaniu:²

• Innych leków serotoninergicznych (w tym innych leków przeciwdepresyjnych o działaniu serotoninergicznym, amfetamin, tryptanów)
• Leków zaburzających metabolizm serotoniny (w tym inhibitorów MAO, np. błękitu metylenowego)
• Leków przeciwpsychotycznych i innych antagonistów dopaminy
• Opioidów (np. buprenorfiny)

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i/lub objawy żołądkowo-jelitowe. Pacjenta należy obserwować pod kątem wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych zespołów SS lub NMS. W przypadku podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia w zależności od nasilenia objawów.³

Zmiana z innych leków przeciwdepresyjnych

Podczas zmiany z selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), innych leków przeciwdepresyjnych lub leków przeciwobsesyjnych na sertralinę należy zachować szczególną ostrożność i kierować się rozsądną oceną medyczną. Dotyczy to zwłaszcza zmiany z leków długo działających, takich jak fluoksetyna. Dane z kontrolowanych badań dotyczących optymalnego czasu takiej zmiany są ograniczone.⁴

Inne leki serotoninergiczne

Równoczesne podawanie sertraliny z innymi lekami nasilającymi działanie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego należy podejmować ostrożnie, a w miarę możliwości unikać takiego skojarzenia. Dotyczy to:⁵

• Amfetamin
• Tryptofanu
• Fenfluraminy
• Agonistów 5-HT
• Produktów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum)

Wydłużenie odstępu QTc/częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes (TdP)

Po wprowadzeniu sertraliny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QTc oraz częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes (TdP). Większość zgłoszeń dotyczyła pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc/TdP. Wpływ na wydłużenie odstępu QTc został potwierdzony w badaniach klinicznych u zdrowych ochotników.⁶

Sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QTc, takimi jak:⁷

• Choroba serca
• Hipokaliemia lub hipomagnezemia
• Wydłużenie odstępu QTc w wywiadzie rodzinnym
• Bradykardia
• Jednoczesne stosowanie innych leków wydłużających odstęp QTc

Aktywacja hipomanii lub manii

U niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwobsesyjnymi, w tym sertraliną, obserwowano objawy manii i/lub hipomanii. Z tego powodu sertralinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z epizodami manii i/lub hipomanii w wywiadzie. Konieczna jest ścisła obserwacja przez lekarza. Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną.⁸

Schizofrenia

U pacjentów ze schizofrenią może dojść do nasilenia objawów psychotycznych podczas terapii sertraliną.⁹

Napady padaczkowe

Podczas leczenia sertraliną mogą wystąpić napady padaczkowe. Należy unikać stosowania sertraliny u pacjentów z niestabilną padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy uważnie monitorować. Sertralinę należy odstawić u każdego pacjenta, u którego wystąpią napady padaczkowe.¹⁰

Samobójstwo, myśli samobójcze, zachowania samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczeń oraz samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia. Doświadczenia kliniczne wskazują, że ryzyko samobójstw może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.¹¹

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest sertralina, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. Pacjentów leczonych z powodu innych zaburzeń psychicznych należy objąć takimi samymi środkami ostrożności, jak pacjentów z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹²

Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo.¹³

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjenci i ich opiekunowie powinni zostać uprzedzeni o konieczności zwrócenia uwagi na:¹⁴

• Każdy objaw klinicznego nasilenia choroby
• Wystąpienie zachowań lub myśli samobójczych
• Nietypowe zmiany w zachowaniu

W razie pojawienia się powyższych objawów, należy niezwłocznie zwrócić się do lekarza.

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), w tym sertralina, mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.¹⁵

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Sertralina nie powinna być stosowana w leczeniu dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, z wyjątkiem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi w wieku 6-17 lat. W badaniach klinicznych obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (myśli i próby samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi niż w grupie otrzymującej placebo.¹⁶

Jeśli na skutek potrzeby klinicznej zostanie podjęta decyzja o leczeniu, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia objawów samobójczych. Dostępne są tylko ograniczone dane kliniczne dotyczące bezpieczeństwa długotrwałego stosowania sertraliny u dzieci i młodzieży, związane z wzrostem, dojrzewaniem płciowym oraz rozwojem poznawczym i behawioralnym.¹⁷

W okresie po wprowadzeniu sertraliny do obrotu odnotowano kilka przypadków opóźnionego wzrostu i dojrzewania. Znaczenie kliniczne i związek przyczynowo-skutkowy nie zostały jak dotąd w pełni wyjaśnione. Lekarz musi kontrolować stan zdrowia dzieci i młodzieży leczonych długotrwale, w celu wykrycia nieprawidłowości wzrostu i rozwoju.¹⁸

Nieprawidłowe krwawienie/krwotok

Istnieją doniesienia o nieprawidłowych krwawieniach podczas stosowania SSRI, w tym:¹⁹

• Krwawień skórnych (wybroczyny i plamica)
• Innych incydentów krwotocznych, takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego lub krwawienie ginekologiczne (w tym prowadzących do zgonu)

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów przyjmujących SSRI, szczególnie przy równoczesnym stosowaniu:²⁰

• Leków wpływających niekorzystnie na czynność płytek, takich jak:
  • Antykoagulanty
  • Nietypowe leki przeciwpsychotyczne i fenotiazyny
  • Większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
  • Kwas acetylosalicylowy
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
• U pacjentów z zaburzeniami związanymi z krwawieniem w wywiadzie

Hiponatremia

Podczas leczenia sertraliną (jak i innymi lekami z grup SSRI lub SNRI) może wystąpić hiponatremia, która często jest wynikiem zespołu niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Opisywano przypadki spadku stężenia sodu w surowicy poniżej 110 mmol/l.²¹

Ryzyko hiponatremii jest szczególnie podwyższone u:²²

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów przyjmujących diuretyki
• Pacjentów z innymi czynnikami narażającymi na spadek objętości osocza

U pacjentów z objawową hiponatremią należy rozważyć odstawienie sertraliny i wdrożenie odpowiedniego postępowania medycznego. Objawy hiponatremii obejmują:²³

• Ból głowy
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia pamięci
• Splątanie
• Osłabienie
• Zaburzenia równowagi (mogące prowadzić do upadków)

Cięższe i/lub bardziej nagłe przypadki hiponatremii mogą objawiać się:

• Omamami
• Omdleniami
• Drgawkami
• Śpiączką
• Zatrzymaniem oddechu
• Zgonem

Objawy odstawienia obserwowane po przerwaniu leczenia sertraliną

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia sertraliną występują często, szczególnie po nagłym odstawieniu. W badaniach klinicznych częstość zgłaszanych zdarzeń związanych z odstawieniem leku wynosiła 23% u osób odstawiających sertralinę, w porównaniu z 12% u osób kontynuujących leczenie.²⁴

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia zależy od wielu czynników, w tym czasu stosowania i dawki sertraliny, a także tempa redukowania dawek. Najczęściej zgłaszane objawy odstawienia to:²⁵

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (bezsenność, intensywne sny)
• Pobudzenie lub niepokój
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Zazwyczaj objawy te mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Typowo występują w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia, choć istnieją rzadkie doniesienia o wystąpieniu takich objawów u pacjentów, którzy przez niedopatrzenie pominęli dawkę leku.²⁶

Objawy odstawienia zwykle ustępują samoistnie w ciągu 2 tygodni, choć u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące lub więcej). Podczas przerywania leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawek sertraliny w okresie kilku tygodni lub miesięcy, w zależności od reakcji pacjenta.²⁷

Akatyzja/pobudzenie psychoruchowe

Stosowanie sertraliny może wiązać się z wystąpieniem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub uciążliwym pobudzeniem psychoruchowym i koniecznością poruszania się, czemu często towarzyszy niezdolność do siedzenia lub stania bez ruchu. Zaburzenie to występuje najczęściej w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. U pacjentów z takimi objawami zwiększanie dawek może być szkodliwe.²⁸

Zaburzenia czynności wątroby

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana przez wątrobę. Badania farmakokinetyczne u pacjentów z nieznaczną, stabilną marskością wątroby wykazały wydłużenie okresu półtrwania w fazie eliminacji oraz około trzykrotnie większe wartości AUC i Cmax w porównaniu z osobami zdrowymi. Nie zaobserwowano istotnych różnic w stopniu wiązania się sertraliny z białkami osocza pomiędzy obiema grupami.²⁹

Podczas stosowania sertraliny u pacjentów z chorobami wątroby należy zachować ostrożność. W przypadku podawania sertraliny pacjentom z niewydolnością wątroby należy rozważyć zmniejszenie dawek lub wydłużenie odstępów między dawkami. Sertralina nie powinna być stosowana u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.³⁰

Zaburzenia czynności nerek

Sertralina jest w znacznym stopniu metabolizowana, a wydalanie niezmienionego leku z moczem stanowi mniej istotną drogę eliminacji. W badaniach z udziałem pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) bądź z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeń czynności nerek (klirens kreatyniny 10-29 ml/min), po zastosowaniu wielokrotnych dawek parametry farmakokinetyczne (AUC0-24 lub Cmax) nie różniły się w sposób istotny od grupy kontrolnej. Stosowanie sertraliny nie wymaga korygowania dawek odpowiednio do stopnia niewydolności nerek.³¹

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Ponad 700 pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) uczestniczyło w badaniach klinicznych. Schemat i częstość działań niepożądanych u osób starszych były podobne, jak u pacjentów młodszych.³³

Cukrzyca

U pacjentów z cukrzycą leczenie lekami z grupy SSRI może zmieniać kontrolę glikemii. W razie potrzeby należy dostosować dawkę insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.³⁴

Terapia elektrowstrząsowa

Nie przeprowadzono badań klinicznych określających ryzyko lub korzyści związane z jednoczesnym stosowaniem elektrowstrząsów i sertraliny.³⁵

Sok grejpfrutowy

Stosowanie sertraliny z sokiem grejpfrutowym nie jest zalecane.³⁶

Nieprawidłowości dotyczące badań przesiewowych moczu

U pacjentów przyjmujących sertralinę opisywano przypadki fałszywie dodatnich wyników immunologicznych testów przesiewowych na obecność benzodiazepin w moczu. Jest to spowodowane brakiem swoistości testów przesiewowych. Fałszywie dodatnich wyników można się spodziewać jeszcze przez kilka dni po zakończeniu terapii sertraliną. Testy potwierdzające, takie jak chromatografia gazowa lub spektrometria mas, pozwolą odróżnić sertralinę od benzodiazepin.³⁷

Jaskra z zamkniętym kątem przesączania

Leki z grupy SSRI, w tym sertralina, mogą wpływać na wielkość źrenicy, powodując jej rozszerzenie. Rozszerzenie źrenicy może powodować zwężenie kąta przesączania, w wyniku czego następuje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rozwój jaskry z zamkniętym kątem przesączania, szczególnie u pacjentów predysponowanych. Należy zachować ostrożność podczas stosowania sertraliny u pacjentów z jaskrą z zamkniętym kątem przesączania lub z jaskrą w wywiadzie.³⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy Sertraline Zentiva zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu w tabletce, co oznacza, że zasadniczo jest „wolny od sodu”.³⁹