Specjalne ostrzeżenia
Seronil

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Seronil

Podczas leczenia lekiem Seronil (fluoksetyna 20 mg) należy zachować szczególne środki ostrożności i uwzględnić specjalne ostrzeżenia w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono kompleksowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego leku, które należy wziąć pod uwagę podczas podejmowania decyzji terapeutycznych.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży poniżej 18 lat

Seronil można stosować u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie do leczenia umiarkowanych lub ciężkich epizodów depresyjnych. W tej grupie wiekowej nie należy stosować leku z innych wskazań. Decyzja o leczeniu musi być oparta na dokładnej ocenie potrzeby klinicznej, a jeśli zostanie podjęta, pacjent powinien być uważnie obserwowany pod kątem wystąpienia zachowań samobójczych.²

W badaniach klinicznych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania zachowań samobójczych (próby i myśli samobójcze) oraz wrogości (głównie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u dzieci i młodzieży przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.³

Należy monitorować następujące parametry u dzieci i młodzieży w trakcie leczenia fluoksetyną i po jego zakończeniu:

• Wzrost i masę ciała – w 19-tygodniowym badaniu klinicznym zaobserwowano zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną⁴
• Dojrzewanie płciowe – istnieje prawdopodobieństwo opóźnienia dojrzewania płciowego⁵
• Występowanie stanów maniakalnych i hipomaniakalnych – często zgłaszano je w badaniach klinicznych z udziałem dzieci⁶

W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju należy rozważyć skierowanie pacjenta do pediatry. Jeśli wystąpi faza maniakalna, należy przerwać stosowanie fluoksetyny.⁷

Ważne jest dokładne omówienie ryzyka oraz możliwości korzyści wynikających z leczenia z dzieckiem albo nastolatkiem i (lub) jego rodzicami.⁸

Ryzyko samobójstwa i myśli samobójcze

Depresja jest związana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia i samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, dlatego pacjentów należy dokładnie obserwować do czasu wystąpienia wyraźnej poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁹

Inne zaburzenia psychiczne, w których przepisana jest fluoksetyna, mogą również wiązać się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń związanych z samobójstwem. Ponadto, zaburzenia te mogą współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi.¹⁰

Grupy pacjentów wymagające szczególnego nadzoru:

• Pacjenci ze zdarzeniami związanymi z samobójstwem w wywiadzie
• Pacjenci wykazujący znaczny stopień myśli samobójczych przed rozpoczęciem leczenia
• Pacjenci w wieku poniżej 25 lat – metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych leków przeciwdepresyjnych wykazała u nich zwiększone ryzyko zachowań samobójczych w porównaniu z placebo¹¹

Należy sprawować dokładny nadzór nad pacjentami, zwłaszcza z grupy wysokiego ryzyka, na początku leczenia i w przypadku zmiany dawki. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu i zwrócenia się po poradę do lekarza, jeśli objawy te wystąpią.¹²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W okresie po wprowadzeniu fluoksetyny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużenia odstępu QT i arytmii komorowych, w tym torsade de pointes. Fluoksetynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z następującymi czynnikami ryzyka:¹³

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Wydłużenie odstępu QT w wywiadzie rodzinnym
• Inne stany kliniczne predysponujące do zaburzeń rytmu serca:
  • Hipokaliemia
  • Hipomagnezemia
  • Bradykardia
  • Ostry zawał mięśnia sercowego
  • Niewyrównana niewydolność serca
• Stany zwiększające ekspozycję na fluoksetynę (np. niewydolność wątroby)

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia należy rozważyć wykonanie EKG. Jeśli podczas leczenia fluoksetyną występują objawy zaburzenia rytmu serca, leczenie należy przerwać i wykonać badanie EKG.¹⁴

Interakcje z inhibitorami monoaminooksydazy (MAO)

Jednoczesne stosowanie fluoksetyny i nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO (np. iproniazyd) jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko poważnych reakcji, czasami zakończonych zgonem. Obserwowano objawy przypominające zespół serotoninowy (mogące być rozpoznane jako złośliwy zespół neuroleptyczny):¹⁵

• Hipertermia
• Sztywność
• Drgawki kloniczne mięśni
• Niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• Zmiany świadomości ze splątaniem włącznie
• Drażliwość
• Skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki

W takich przypadkach korzystne może być podanie cyproheptadyny lub dantrolenu. Leczenie fluoksetyną można rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO. Należy zachować przynajmniej 5-tygodniową przerwę po odstawieniu fluoksetyny, a przed rozpoczęciem leczenia nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO.¹⁶

Zespół serotoninowy

W rzadkich przypadkach zgłaszano rozwój zespołu serotoninowego lub incydentów podobnych do złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, zwłaszcza gdy lek był stosowany jednocześnie z innymi preparatami o działaniu serotoninergicznym (między innymi buprenorfiną, L-tryptofanem) i (lub) neuroleptykami.¹⁷

Ze względu na potencjalne zagrożenie życia, w przypadku wystąpienia objawów takich jak:

• Hipertermia
• Sztywność
• Mioklonie
• Niestabilność układu autonomicznego z możliwymi gwałtownymi wahaniami czynności życiowych
• Zmiany świadomości ze splątaniem włącznie
• Drażliwość
• Skrajne pobudzenie prowadzące do delirium i śpiączki

należy przerwać leczenie fluoksetyną i zastosować wspomagające leczenie objawowe.¹⁸

Mania

Leki przeciwdepresyjne, w tym Seronil, należy stosować z ostrożnością u pacjentów z manią lub hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać stosowanie fluoksetyny, gdy u pacjenta wystąpi faza maniakalna.¹⁹

Krwotoki

Odnotowano występowanie związanych z podawaniem leków z grupy SSRI krwawień w obrębie skóry (wybroczyn i plamicy). Podczas leczenia fluoksetyną wybroczyny występowały niezbyt często. Inne krwawienia (np. krwawienia z narządów rodnych, przewodu pokarmowego oraz inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych) występowały rzadko.²⁰

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci:

• Przyjmujący jednocześnie doustne leki przeciwzakrzepowe
• Stosujący leki zaburzające czynność płytek krwi (np. atypowe leki neuroleptyczne, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• Przyjmujący inne leki mogące zwiększyć ryzyko wystąpienia krwawień
• Z zaburzeniami krzepnięcia krwi w wywiadzie²¹

Należy pamiętać, że leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²²

Drgawki

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych, w tym fluoksetyny, wiąże się z ryzykiem wystąpienia drgawek. Należy zachować ostrożność u pacjentów z drgawkami w wywiadzie. Leczenie należy przerwać, jeśli wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość.²³

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi napadami padaczkowymi lub padaczką. Pacjenci z dobrze kontrolowaną padaczką powinni pozostawać pod ścisłą obserwacją.²⁴

Terapia elektrowstrząsami

Zgłaszano rzadkie przypadki przedłużających się napadów drgawkowych u pacjentów leczonych fluoksetyną, u których zastosowano elektrowstrząsy. Z tego powodu zaleca się ostrożność w tej grupie pacjentów.²⁵

Tamoksyfen

Fluoksetyna, jako silny inhibitor CYP2D6, może powodować zmniejszenie stężenia endoksyfenu, jednego z najważniejszych czynnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego względu, jeżeli to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.²⁶

Akatyzja lub niepokój psychoruchowy

Stosowanie fluoksetyny wiązało się z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się niepokojem subiektywnie odczuwanym jako nieprzyjemny lub przykry oraz koniecznością poruszania się, często połączoną z niemożliwością spokojnego usiedzenia lub ustania w miejscu. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia tych objawów zachodzi w okresie pierwszych kilku tygodni leczenia. W przypadku pacjentów, u których takie objawy wystąpią, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁷

Cukrzyca

U pacjentów chorych na cukrzycę leki z grupy SSRI mogą zmieniać stężenie glukozy we krwi. Podczas leczenia fluoksetyną obserwowano hipoglikemię, a po odstawieniu fluoksetyny dochodziło do hiperglikemii. Z tego powodu może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i (lub) doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁸

Czynność wątroby lub nerek

Fluoksetyna jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek, np. podając lek co drugi dzień.²⁹

W przypadku stosowania fluoksetyny w dawce wynoszącej 20 mg na dobę przez 2 miesiące u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wymagających dializy (wskaźnik filtracji kłębuszkowej <10 ml/min.) nie wykazano różnic w zakresie stężenia fluoksetyny czy norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów z prawidłową czynnością nerek.³⁰

Wysypka i reakcje alergiczne

Zgłaszano występowanie wysypki, reakcji anafilaktoidalnych oraz innych postępujących zaburzeń ogólnoustrojowych (w obrębie skóry, nerek, wątroby lub płuc), czasami o ciężkim przebiegu. W razie wystąpienia wysypki lub innych objawów alergicznych, których nie można powiązać z inną przyczyną, należy przerwać podawanie fluoksetyny.³¹

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może dojść do zmniejszenia masy ciała, jednak jest to zwykle proporcjonalne do początkowej masy ciała.³²

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia występują często po przerwaniu leczenia, zwłaszcza gdy leczenie przerwano nagle. W badaniach klinicznych zdarzenia niepożądane występowały po przerwaniu leczenia u około 60% pacjentów w grupie stosującej fluoksetynę oraz w grupie placebo; 17% zdarzeń niepożądanych w grupie otrzymującej fluoksetynę i 12% w grupie placebo miało charakter ciężki.³³

Najczęściej zgłaszane reakcje odstawienia to:

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czucia (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• Osłabienie (astenia)
• Pobudzenie lub lęk
• Nudności i (lub) wymioty
• Drżenie
• Bóle głowy³⁴

Na ogół objawy te mają nasilenie łagodne do umiarkowanego, jednak u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Występują zwykle w ciągu pierwszych kilku dni po odstawieniu leku i zwykle ustępują samoistnie w okresie 2 tygodni, chociaż u niektórych osób mogą utrzymywać się dłużej (2-3 lub więcej miesięcy).³⁵

Dlatego w przypadku zakończenia leczenia zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki produktu Seronil.³⁶

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic podczas stosowania fluoksetyny, dlatego należy zachować ostrożność stosując fluoksetynę u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub u których istnieje ryzyko wystąpienia jaskry z wąskim kątem przesączania.³⁷

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) mogą spowodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI i (lub) SNRI.³⁸