Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Rivastigmin Orion

Stosowanie rywastygminy w terapii pacjentów wymaga świadomości szeregu ważnych kwestii klinicznych, które mogą wpływać na bezpieczeństwo oraz skuteczność leczenia. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas prowadzenia terapii tym lekiem.¹

Dawkowanie i postępowanie w przypadku przerw w leczeniu

Należy pamiętać, że częstość i nasilenie działań niepożądanych zwiększa się proporcjonalnie do dawki rywastygminy. W przypadku przerwania leczenia na okres dłuższy niż trzy dni, konieczne jest ponowne rozpoczęcie terapii od dawki 1,5 mg dwa razy na dobę. Takie postępowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, szczególnie wymiotów.²

Reakcje skórne i alergiczne

Po zastosowaniu plastrów z rywastygminą mogą pojawić się reakcje skórne w miejscu aplikacji, zazwyczaj o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Same reakcje nie muszą wskazywać na uczulenie, jednak stosowanie plastrów może prowadzić do rozwoju alergicznego kontaktowego zapalenia skóry.³

Należy podejrzewać wystąpienie alergicznego kontaktowego zapalenia skóry, gdy reakcje w miejscu aplikacji plastra:

• Rozprzestrzeniają się na obszar skóry większy niż rozmiar plastra
• Wykazują oznaki większego nasilenia (np. narastający rumień, obrzęk, grudki, pęcherze)
• Nie ustępują znacząco w ciągu 48 godzin od zdjęcia plastra

W takich przypadkach leczenie należy bezwzględnie przerwać.⁴

U pacjentów, którzy rozwinęli reakcje skórne wskazujące na alergiczne kontaktowe zapalenie skóry po zastosowaniu plastrów z rywastygminą, a nadal wymagają leczenia tym lekiem, można rozważyć zmianę drogi podania na rywastygminę doustną. Jest to możliwe wyłącznie po spełnieniu następujących warunków:

• Uzyskaniu ujemnego wyniku testu alergicznego
• Zapewnieniu ścisłego nadzoru lekarskiego podczas terapii

Należy mieć na uwadze, że niektórzy pacjenci uczuleni na rywastygminę po kontakcie z plastrami mogą nie tolerować tego leku w żadnej postaci.⁵

Po wprowadzeniu rywastygminy do obrotu odnotowano rzadkie przypadki alergicznego zapalenia skóry o charakterze rozsianym niezależnie od drogi podania leku (doustnie, przezskórnie). W takich przypadkach konieczne jest natychmiastowe przerwanie leczenia.⁶

Istotne jest odpowiednie poinstruowanie pacjentów i ich opiekunów na temat możliwości wystąpienia reakcji skórnych oraz postępowania w takich przypadkach.⁷

Ustalanie optymalnej dawki i monitorowanie działań niepożądanych

W procesie ustalania optymalnej dawki rywastygminy mogą pojawić się określone działania niepożądane. U pacjentów z otępieniem w chorobie Alzheimera obserwowano występowanie nadciśnienia tętniczego i omamów. Z kolei u pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona notowano nasilenie objawów pozapiramidowych, szczególnie drżenia. Objawy te zazwyczaj występują krótko po zwiększeniu dawki i mogą ustąpić po jej zmniejszeniu. W niektórych przypadkach konieczne może być całkowite przerwanie podawania rywastygminy.⁸

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Zastosowanie rywastygminy wiąże się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych, takich jak nudności, wymioty i biegunka. Te działania niepożądane mają związek z wielkością dawki i występują częściej:

• W początkowym okresie leczenia
• W okresie zwiększania dawki
• U kobiet (częściej niż u mężczyzn)

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów wykazujących objawy odwodnienia w wyniku długotrwałych wymiotów lub biegunki. W takich przypadkach należy rozważyć dożylne podanie płynów, zmniejszenie dawki lub przerwanie terapii. Szybkie rozpoznanie i leczenie odwodnienia jest kluczowe, gdyż stan ten może prowadzić do poważnych powikłań.⁹

U pacjentów z chorobą Alzheimera stosujących inhibitory cholinoesterazy, w tym rywastygminę, może wystąpić zmniejszenie masy ciała. Z tego powodu podczas terapii należy regularnie kontrolować masę ciała pacjenta.¹⁰

W przypadku wystąpienia nasilonych wymiotów związanych z terapią rywastygminą konieczne jest odpowiednie dostosowanie dawki zgodnie z zaleceniami. Odnotowano przypadki ciężkich wymiotów, które w niektórych sytuacjach prowadziły do pęknięcia przełyku. Zdarzenia te występowały zwłaszcza po zwiększeniu dawki lub przy stosowaniu dużych dawek rywastygminy.¹¹

Wpływ na układ krążenia i zaburzenia rytmu serca

W elektrokardiogramie pacjentów leczonych inhibitorami cholinoesterazy, w tym rywastygminą, może wystąpić wydłużenie odstępu QT. Ponadto rywastygmina może powodować bradykardię, która stanowi czynnik ryzyka wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes.¹²

Szczególną ostrożność należy zachować stosując rywastygminę u pacjentów z:

• Występującym wcześniej lub rodzinnie uwarunkowanym wydłużeniem odstępu QT
• Wysokim ryzykiem wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes, szczególnie u osób z:
  • Zaostrzeniem niewydolności serca
  • Niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego
  • Bradyarytmiami
  • Czynnikami predysponującymi do hipokaliemii lub hipomagnezemii
  • Jednoczesnym stosowaniem leków wywołujących wydłużenie odstępu QT i/lub częstoskurcz typu torsade de pointes

W niektórych przypadkach może być konieczne monitorowanie kliniczne z wykonaniem EKG.¹³

Rywastygminę należy stosować z ostrożnością u pacjentów z zespołem chorego węzła zatokowego lub zaburzeniami przewodzenia takimi jak blok zatokowo-przedsionkowy czy blok przedsionkowo-komorowy.¹⁴

Inne szczególne ostrzeżenia

Rywastygmina może powodować zwiększone wydzielanie soku żołądkowego, dlatego należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z:

• Czynną chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy
• Predyspozycjami do tych chorób

Takie postępowanie może zmniejszyć ryzyko powikłań gastrycznych.¹⁵

Inhibitory cholinoesterazy, do których należy rywastygmina, należy stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:

• Astmą oskrzelową w wywiadzie
• Obturacyjną chorobą płuc w wywiadzie

Jest to związane z możliwością nasilenia objawów tych chorób przez działanie cholinomimetyczne leku.¹⁶

Leki o działaniu cholinomimetycznym, takie jak rywastygmina, mogą powodować lub nasilać:

• Niedrożność dróg moczowych
• Napady drgawkowe

Z tego powodu zaleca się zachowanie ostrożności podczas leczenia pacjentów z predyspozycjami do tych chorób.¹⁷

Ograniczenia zastosowania

Nie przeprowadzono badań dotyczących zastosowania rywastygminy u pacjentów z:

• Ciężką postacią otępienia w chorobie Alzheimera
• Ciężką postacią otępienia w przebiegu choroby Parkinsona
• Innymi typami otępienia
• Innymi typami zaburzenia pamięci (np. związanym z wiekiem pogorszeniem funkcji poznawczych)

W związku z tym nie zaleca się stosowania rywastygminy w tych grupach pacjentów.¹⁸

Wpływ na objawy pozapiramidowe

Podobnie jak inne leki o działaniu cholinomimetycznym, rywastygmina może nasilać lub wywoływać objawy pozapiramidowe. U pacjentów z otępieniem związanym z chorobą Parkinsona leczonych rywastygminą obserwowano:

• Nasilenie objawów, w tym:
  • Spowolnienie ruchowe
  • Dyskinezy
  • Zaburzenia chodu
• Częstsze lub silniejsze drżenia

Zdarzenia te w niektórych przypadkach prowadziły do przerwania leczenia rywastygminą (np. przerwanie z powodu drżenia odnotowano u 1,7% pacjentów w grupie rywastygminy w porównaniu do 0% w grupie placebo). Zaleca się ścisłą kontrolę kliniczną pacjentów pod kątem wystąpienia lub nasilenia tych działań niepożądanych.¹⁹

Szczególne populacje pacjentów

U pacjentów z klinicznie istotnymi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby może wystąpić więcej działań niepożądanych. W przypadku tych pacjentów należy ściśle przestrzegać zaleceń dotyczących stopniowego zwiększania dawki zgodnie z indywidualną tolerancją.²⁰

Ze względu na brak danych klinicznych, nie zaleca się stosowania rywastygminy u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Jeżeli jednak lek podawany jest tej grupie pacjentów, konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu klinicznego.²¹

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z masą ciała poniżej 50 kg. W tej grupie może wystąpić więcej działań niepożądanych, a ryzyko przerwania leczenia z powodu tych działań może być większe.²²