Specjalne ostrzeżenia
RABADA

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku RABADA

Produkt leczniczy RABADA zawiera dwie substancje czynne – ramipryl (inhibitor ACE) i bisoprolol (beta-adrenolityk), dlatego wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące poszczególnych składników odnoszą się również do terapii skojarzonej. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku z uwzględnieniem poszczególnych grup pacjentów oraz potencjalnych zagrożeń.¹

Grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

Ciąża

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, jest przeciwwskazane w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne. Kontynuowanie terapii inhibitorami ACE w czasie ciąży może prowadzić do poważnych konsekwencji dla rozwijającego się płodu.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem ACE. Jest to szczególnie istotne w przypadku, gdy inhibitor ACE lub stosowany jednocześnie diuretyk zostanie podany po raz pierwszy lub przy pierwszym zwiększeniu dawki.³

Należy spodziewać się znacznej aktywacji układu RAA i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• Pacjenci z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym przyjmujący leki moczopędne)
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulani z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię lub niedobór soli. Jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie tych leków.⁶

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i z częstym, ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Inne grupy pacjentów wymagające szczególnej uwagi

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają szczególnie starannego monitorowania⁸

Monitoring pacjentów podczas leczenia lekiem RABADA

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i systematycznie monitorować w trakcie terapii, ze szczególnym uwzględnieniem pierwszych tygodni leczenia. Odpowiednie dostosowanie dawkowania jest konieczne zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.⁹

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Efekt ten zazwyczaj nie jest znaczący u pacjentów z prawidłową czynnością nerek, natomiast ryzyko wzrasta u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjenci w wieku powyżej 70 lat
• Pacjenci z niewyrównaną cukrzycą
• Pacjenci z odwodnieniem, ostrą dekompensacją niewydolności serca lub kwasicą metaboliczną
• Pacjenci przyjmujący suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• Pacjenci stosujący leki moczopędne oszczędzające potas, antagonistów aldosteronu, trimetoprim lub ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol) lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁰

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹¹

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹²

Kontrola morfologii krwi

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość. Zgłaszano także przypadki depresji szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii, szczególnie:

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi¹³

Potencjalne działania niepożądane wymagające szczególnej uwagi

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Szczególne ryzyko występuje przy jednoczesnym stosowaniu z:

• Sakubitrylem/walsartanem – stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁴
• Racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną – te leki mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez). U pacjentów przyjmujących już inhibitor ACE należy zachować ostrożność, rozpoczynając stosowanie tych leków.¹⁵

Obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci ci prezentowali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).¹⁶

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednią terapię ratunkową. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁷

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

W przypadku zahamowania ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.¹⁸

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE opisywano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.¹⁹

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Podobnie jak w przypadku innych inhibitorów ACE, ramipryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁰

Szczególne środki ostrożności związane z komponentem beta-adrenolitycznym (bisoprolol)

Leczenie skojarzone

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²¹

Przerwanie leczenia

Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²²

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku RABADA należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²³

Zaburzenia przewodnictwa

Beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia ze względu na ich negatywne działanie dromotropowe (spowalniające przewodzenie).²⁴

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 (jak bisoprolol) jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁵

Choroby układu oddechowego

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki stosowane są u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.²⁶

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku RABADA u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.²⁷

Ścisły post

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.²⁸

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.²⁹

Pacjenci poddawani znieczuleniu

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia i intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.

Anestezjolog musi wiedzieć o stosowaniu leków blokujących receptory beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁰

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które prawdopodobnie jest spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³¹

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³²

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³³

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁴

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• Cukrzyca insulinozależna (typ I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁵

Informacje o substancjach pomocniczych

Laktoza

Produkt RABADA zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁶

Sód

Lek RABADA zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁷