Specjalne ostrzeżenia
Quetiapine Fair-Med

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Quetiapine Fair-Med

Ze względu na różnorodność wskazań terapeutycznych dla leku Quetiapine Fair-Med, profil bezpieczeństwa powinien być zawsze rozpatrywany indywidualnie, z uwzględnieniem konkretnego rozpoznania i dawki stosowanej u danego pacjenta¹.

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Kwetiapina nie jest zalecana do stosowania u pacjentów poniżej 18. roku życia z powodu braku wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały, że u dzieci i młodzieży, w porównaniu z dorosłymi, niektóre działania niepożądane występują częściej (zwiększony apetyt, podwyższone stężenie prolaktyny, wymioty, zapalenie błony śluzowej nosa, omdlenia) lub mogą mieć inne konsekwencje². Dodatkowo zidentyfikowano działanie wcześniej nieobserwowane u dorosłych – podwyższone ciśnienie krwi oraz zmiany w badaniach czynności tarczycy³.

Długoterminowy wpływ leczenia kwetiapiną na bezpieczeństwo, w tym na wzrost i dojrzewanie młodych pacjentów, nie był badany przez okres dłuższy niż 26 tygodni. Nie znane są także długotrwałe skutki dotyczące rozwoju poznawczego i behawioralnego⁴.

W kontrolowanych badaniach klinicznych z placebo u dzieci i młodzieży ze schizofrenią lub epizodami maniakalnymi/depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu z placebo⁵.

Ryzyko zachowań samobójczych

Depresja w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej wiąże się ze zwiększonym ryzykiem myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić przez kilka pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjenci wymagają ścisłej kontroli lekarskiej do czasu jej uzyskania⁶.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego⁷. Lekarz powinien także uwzględnić ryzyko zdarzeń związanych z próbami samobójczymi po nagłym przerwaniu leczenia kwetiapiną, ze względu na znane czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą⁸.

Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto mogą one współistnieć z ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi. W związku z tym, u pacjentów leczonych z powodu ciężkich zaburzeń depresyjnych należy stosować takie same środki ostrożności jak u pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi⁹.

Szczególnej obserwacji wymagają pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, ponieważ należą do grupy zwiększonego ryzyka myśli samobójczych lub prób samobójczych¹⁰.

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych dotyczących leków przeciwdepresyjnych u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u osób poniżej 25. roku życia stosujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z placebo¹¹.

W trakcie leczenia, zwłaszcza na jego początku i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów oraz ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o potrzebie natychmiastowego skontaktowania się z lekarzem¹².

W krótkotrwałych kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u pacjentów z ciężkimi epizodami depresyjnymi w chorobie afektywnej dwubiegunowej stwierdzono zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (3,0% vs. 0%)¹³. Ponadto, w populacyjnym badaniu retrospektywnym kwetiapiny w leczeniu dużego zaburzenia depresyjnego zaobserwowano zwiększone ryzyko samouszkodzeń i samobójstw u pacjentów w wieku 25-64 lata bez takich zdarzeń w wywiadzie podczas stosowania kwetiapiny z lekami przeciwdepresyjnymi¹⁴.

Ryzyko zaburzeń metabolicznych

Ze względu na obserwowane ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian masy ciała, stężenia glukozy we krwi oraz lipidów, które stwierdzano w badaniach klinicznych, podczas rozpoczynania leczenia należy ocenić parametry metaboliczne pacjentów, a podczas terapii regularnie przeprowadzać badania kontrolne w celu wykrycia ewentualnych zmian. W przypadku pogorszenia tych wskaźników należy wdrożyć odpowiednie postępowanie kliniczne¹⁵.

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u dorosłych pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej, stosowanie kwetiapiny wiązało się ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych (EPS – Extrapyramidal Syndrome) w porównaniu do stosowania placebo¹⁶.

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub przykrym niepokojem i potrzebą ruchu, często związanymi z niemożnością pozostawania w pozycji siedzącej lub stania w miejscu. Objawy te są najbardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których rozwiną się takie objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe¹⁷.

Dyskinezy późne

W przypadku wystąpienia objawów i oznak późnych dyskinez należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania kwetiapiny. Należy pamiętać, że objawy dyskinez późnych mogą się nasilić lub rozwinąć nawet po zakończeniu leczenia¹⁸.

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i pokrewnych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej, objawy te występowały zazwyczaj w ciągu pierwszych trzech dni leczenia i miały nasilenie łagodne do umiarkowanego¹⁹. Pacjenci, u których występuje znacznie nasilona senność, mogą wymagać częstszych kontaktów lekarskich przez co najmniej 2 tygodnie od wystąpienia senności lub do czasu poprawy stanu klinicznego. W niektórych przypadkach należy rozważyć przerwanie leczenia²⁰.

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczenie kwetiapiną może powodować niedociśnienie ortostatyczne i związane z nim zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększać ryzyko przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku²¹. Dlatego pacjentom należy zalecać zachowanie ostrożności do czasu poznania potencjalnego wpływu leku na ich organizm.

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, chorobą naczyniową mózgu oraz innymi schorzeniami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego. W przypadku wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego należy rozważyć zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie, szczególnie u pacjentów ze współistniejącą chorobą układu sercowo-naczyniowego²².

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę zgłaszano występowanie zespołu bezdechu sennego. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy oraz u osób, u których wcześniej zdiagnozowano bezdech senny lub które należą do grupy ryzyka jego wystąpienia, np. pacjenci z nadwagą/otyłością czy płci męskiej²³.

Napady padaczki

W kontrolowanych badaniach klinicznych nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów padaczki między pacjentami leczonymi kwetiapiną a otrzymującymi placebo. Brak jest dostępnych danych na temat częstości występowania napadów u pacjentów z padaczką w wywiadzie²⁴. Zgodnie z praktyką stosowaną przy innych lekach przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności w leczeniu pacjentów z padaczką w wywiadzie²⁵.

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może być związane z wystąpieniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawami klinicznymi tego zespołu są: hipertermia, zaburzenia stanu psychicznego, sztywność mięśni, zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatyniny. W przypadku wystąpienia tych objawów należy przerwać stosowanie kwetiapiny i wdrożyć odpowiednie leczenie²⁶.

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny zgłaszano przypadki ciężkiej neutropenii (liczba neutrofili <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu leczenia. Nie stwierdzono wyraźnej zależności od stosowanej dawki²⁷.

W praktyce porejestracyjnej zgłoszono kilka przypadków agranulocytozy zakończonych zgonem. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka są: mała liczba leukocytów przed rozpoczęciem leczenia oraz wywołana przez leki neutropenia w wywiadzie. Należy jednak podkreślić, że w niektórych przypadkach neutropenia wystąpiła u pacjentów bez wcześniejszych czynników ryzyka²⁸.

Należy przerwać leczenie kwetiapiną, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 x 10⁹/l. Pacjenta należy obserwować pod kątem objawów infekcji i monitorować liczbę neutrofilów (dopóki nie przekroczy 1,5 x 10⁹/l)²⁹.

U pacjentów z objawami infekcji lub gorączką (bez innych oczywistych przyczyn) należy rozważyć możliwość wystąpienia neutropenii i wdrożyć odpowiednie leczenie³⁰. Pacjentom należy zalecić niezwłoczne zgłaszanie wystąpienia objawów mogących odpowiadać agranulocytozie lub zakażeniu (gorączka, osłabienie, senność, ból gardła) na każdym etapie leczenia. U takich pacjentów należy natychmiast sprawdzić liczbę krwinek białych oraz bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie gdy brak czynników predysponujących³¹.

Działanie leków przeciwcholinergicznych (muskarynowych)

Norkwetiapina, aktywny metabolit kwetiapiny, wykazuje umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Może to prowadzić do działań niepożądanych o charakterze przeciwcholinergicznym podczas stosowania kwetiapiny w zalecanych dawkach, jednocześnie z innymi lekami przeciwcholinergicznymi lub w przypadku przedawkowania³².

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym. Szczególną ostrożność zaleca się również u pacjentów, u których rozpoznano zatrzymanie moczu, klinicznie istotny przerost gruczołu krokowego, niedrożność jelit lub podobne choroby, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe lub jaskrę z wąskim kątem przesączania³³.

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnymi induktorami enzymów wątrobowych, takimi jak karbamazepina lub fenytoina, prowadzi do znaczącego zmniejszenia stężenia kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapeutyczną³⁴.

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe leczenie kwetiapiną można rozpocząć jedynie wtedy, gdy w ocenie lekarza korzyści z zastosowania kwetiapiny przeważają nad ryzykiem odstawienia induktora enzymów wątrobowych³⁵. Wszelkie zmiany w stosowaniu induktora enzymów wątrobowych powinny być dokonywane stopniowo, a jeśli to konieczne, lek należy zastąpić innym nieindukującym enzymów wątrobowych (np. sodu walproinian)³⁶.

Masa ciała

U pacjentów leczonych kwetiapiną obserwowano przyrost masy ciała. Należy regularnie monitorować masę ciała pacjenta i postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych³⁷.

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną rzadko zgłaszano przypadki hiperglikemii oraz rozwoju lub nasilenia cukrzycy, której czasami towarzyszyła kwasica ketonowa lub śpiączka, w tym kilka przypadków śmiertelnych³⁸. W niektórych przypadkach donoszono o wcześniejszym zwiększeniu masy ciała, co mogło stanowić czynnik predysponujący³⁹.

Zaleca się odpowiedni monitoring kliniczny zgodny z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych. Pacjenci stosujący leki przeciwpsychotyczne, w tym kwetiapinę, powinni być obserwowani pod kątem objawów hiperglikemii (takich jak polidypsja, poliuria, polifagia i osłabienie)⁴⁰. Pacjenci z cukrzycą lub czynnikami ryzyka jej wystąpienia powinni mieć regularne kontrole stężenia glukozy we krwi⁴¹.

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano zwiększenie stężenia triglicerydów, cholesterolu LDL i całkowitego cholesterolu oraz zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL⁴². W przypadku zmian stężeń lipidów należy postępować zgodnie z przyjętą praktyką kliniczną⁴³.

Wydłużenie odstępu QT

Dane z badań klinicznych i stosowania kwetiapiny zgodnie z ChPL nie potwierdziły związku kwetiapiny z trwałym wydłużeniem całkowitego odstępu QT. W badaniach porejestracyjnych wydłużenie odstępu QT obserwowano podczas stosowania kwetiapiny w dawkach terapeutycznych i po przedawkowaniu⁴⁴.

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwpsychotycznych, należy zachować ostrożność stosując kwetiapinę u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym. Ostrożność zalecana jest również przy jednoczesnym stosowaniu kwetiapiny z innymi lekami wydłużającymi odstęp QT oraz lekami neuroleptycznymi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku, u osób z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT, zastoinową niewydolnością serca, przerostem mięśnia sercowego, hipokaliemią lub hipomagnezemią⁴⁵.

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

Przypadki kardiomiopatii i zapalenia mięśnia sercowego zgłaszano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w okresie porejestracyjnym⁴⁶. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną⁴⁷.

Odstawienie produktu leczniczego

Po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny obserwowano ostre objawy odstawienia, takie jak bezsenność, nudności, bóle głowy, biegunka, wymioty, zawroty głowy i drażliwość⁴⁸. W związku z tym zaleca się stopniowe odstawianie leku przez okres co najmniej 1-2 tygodni⁴⁹.

Pacjenci w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych

Kwetiapina nie jest zatwierdzona do leczenia pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu chorób otępiennych⁵⁰.

W randomizowanych badaniach klinicznych kontrolowanych placebo u pacjentów z otępieniem, stosowanie niektórych atypowych leków przeciwpsychotycznych wiązało się z około 3-krotnym zwiększeniem ryzyka zdarzeń mózgowo-naczyniowych. Mechanizm tego zwiększonego ryzyka nie jest znany, jednak nie można wykluczyć podobnego efektu dla innych leków przeciwpsychotycznych lub w innych grupach pacjentów⁵¹. Dlatego należy zachować ostrożność podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów z czynnikami ryzyka udaru mózgu.

Metaanaliza atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała zwiększone ryzyko zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu otępienia w porównaniu do placebo⁵². W dwóch 10-tygodniowych badaniach kontrolowanych placebo z zastosowaniem kwetiapiny w tej populacji (n=710, średnia wieku 83 lata, zakres 56-99 lat) śmiertelność w grupie leczonej kwetiapiną wynosiła 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie placebo⁵³. Przyczyny zgonów były różnorodne i typowe dla badanej populacji.

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona / parkinsonizmem

Populacyjne badanie retrospektywne kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją (MDD) wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów powyżej 65. roku życia. Zależność ta nie występowała po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona⁵⁴. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona⁵⁵.

Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny zgłaszano przypadki dysfagii (zaburzeń połykania)⁵⁶. Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z ryzykiem wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc⁵⁷.

Zaparcia i niedrożność jelit

Zaparcia są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju niedrożności jelit. Podczas leczenia kwetiapiną zgłaszano występowanie zaparć i niedrożności jelit, w tym przypadki śmiertelne u pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie niedrożności⁵⁸. Dotyczy to zwłaszcza osób przyjmujących jednocześnie wiele leków zmniejszających motorykę jelit i/lub niezdolnych do zgłoszenia objawów zaparcia⁵⁹. U pacjentów z niedrożnością jelit należy stosować ścisłe monitorowanie stanu klinicznego i podejmować pilne działania terapeutyczne⁶⁰.

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (VTE)

W trakcie stosowania leków przeciwpsychotycznych zgłaszano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE – Venous Thromboembolism)⁶¹. Ponieważ u pacjentów stosujących leki przeciwpsychotyczne często występują nabyte czynniki ryzyka VTE, przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka tej choroby i wdrożyć odpowiednie środki zapobiegawcze⁶².

Zapalenie trzustki

Przypadki zapalenia trzustki zgłaszano zarówno w badaniach klinicznych, jak i w praktyce porejestracyjnej⁶³. W doniesieniach porejestracyjnych u wielu pacjentów stwierdzono obecność czynników sprzyjających rozwojowi zapalenia trzustki, takich jak zwiększone stężenie triglicerydów, kamica żółciowa i spożywanie alkoholu, choć nie we wszystkich przypadkach występowały te czynniki ryzyka⁶⁴.

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące jednoczesnego stosowania kwetiapiny z diwalproeksem lub litem w ostrych epizodach manii o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego są ograniczone, jednak terapia skojarzona była dobrze tolerowana⁶⁵. Wyniki badań wskazują na działanie addycyjne w trzecim tygodniu leczenia⁶⁶.

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Odnotowano przypadki niewłaściwego stosowania oraz nadużywania kwetiapiny⁶⁷. Należy zachować ostrożność podczas przepisywania tego leku pacjentom, którzy mają w wywiadzie nadużywanie alkoholu lub leków⁶⁸.

Substancje pomocnicze: laktoza i żółcień pomarańczowa

Tabletki Quetiapine Fair-Med zawierają laktozę jednowodną. Produkt nie powinien być stosowany przez pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁶⁹.

Dodatkowo, jeden ze składników produktu Quetiapine Fair-Med 25 mg, żółcień pomarańczowa (E110), może wywoływać reakcje alergiczne⁷⁰.