Specjalne ostrzeżenia
Questax XR

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Questax XR (kwetiapina) posiada wielowskazaniowy profil terapeutyczny, dlatego bezpieczeństwo stosowania powinno być określane indywidualnie, z uwzględnieniem wskazania i dawki stosowanej u konkretnego pacjenta. Należy pamiętać, że choć potwierdzono długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo w monoterapii u dorosłych, nie ustalono długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa leku w leczeniu wspomagającym u pacjentów z dużą depresją.¹

Dzieci i młodzież

Questax XR nie jest zalecany do stosowania u osób poniżej 18. roku życia ze względu na brak wystarczających danych uzasadniających stosowanie w tej grupie wiekowej. Badania kliniczne wykazały występowanie zwiększonej częstości niektórych działań niepożądanych u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi, takich jak:
– zwiększony apetyt
– zwiększenie stężenia prolaktyny w surowicy
– wymioty
– zapalenie błony śluzowej nosa
– omdlenia
– objawy pozapiramidowe
– drażliwość
– zwiększone ciśnienie krwi (objaw nieobserwowany wcześniej u dorosłych)²

Dodatkowo u dzieci i młodzieży obserwowano odchylenia w parametrach czynnościowych tarczycy. Bezpieczeństwo długotrwałego stosowania kwetiapiny pod kątem wpływu na wzrost i dojrzewanie badano tylko przez 26 tygodni. Nie są znane długoterminowe skutki dla rozwoju poznawczego i behawioralnego.³

W kontrolowanych placebo badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży ze schizofrenią oraz epizodami maniakalnymi lub depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, obserwowano zwiększoną częstość objawów pozapiramidowych w grupie leczonej kwetiapiną w porównaniu z grupą przyjmującą placebo.⁴

Samobójstwo/myśli samobójcze lub pogorszenie stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, samookaleczeń i samobójstw. Ryzyko to utrzymuje się do czasu wystąpienia istotnej klinicznie remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w pierwszych tygodniach leczenia lub nawet dłużej, pacjenci wymagają ścisłej kontroli lekarskiej do czasu jej wystąpienia. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że ryzyko samobójstwa może być zwiększone we wczesnej fazie poprawy stanu klinicznego.⁵

Należy rozważyć również ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych po nagłym przerwaniu stosowania kwetiapiny ze względu na możliwe czynniki ryzyka związane z leczoną chorobą. Inne zaburzenia psychiczne, w których stosowana jest kwetiapina, również mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych i mogą współistnieć z ciężkimi epizodami depresyjnymi.⁶

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci:
– z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie
– przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczące skłonności samobójcze
– poniżej 25. roku życia⁷

W trakcie leczenia, szczególnie na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, a zwłaszcza tych z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu. W razie ich wystąpienia konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza.⁸

Badania kliniczne wykazały zwiększone ryzyko zachowań samobójczych u młodych pacjentów (poniżej 25 lat) z ciężkimi epizodami depresyjnymi w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej leczonych kwetiapiną w porównaniu z grupą placebo (3,0% vs. 0%). U młodych pacjentów z dużą depresją ryzyko to wynosiło 2,1% w grupie stosującej kwetiapinę i 1,3% w grupie placebo.⁹

Populacyjne retrospektywne badanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi wykazało zwiększone ryzyko samookaleczenia i samobójstwa u pacjentów w wieku 24-64 lat bez wcześniejszego samookaleczenia, którzy stosowali kwetiapinę jednocześnie z innymi lekami przeciwdepresyjnymi.¹⁰

Ryzyko metaboliczne

W badaniach klinicznych obserwowano ryzyko pogorszenia profilu metabolicznego, w tym zmian:
– masy ciała
– stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia)
– stężenia lipidów we krwi¹¹

W momencie rozpoczęcia terapii należy ocenić parametry metaboliczne pacjenta, a następnie regularnie je kontrolować podczas leczenia. Pogorszenie tych parametrów należy leczyć zgodnie z zasadami postępowania klinicznego.¹²

Objawy pozapiramidowe

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną otrzymującą placebo u dorosłych pacjentów, stosowanie kwetiapiny było związane ze zwiększoną częstością występowania objawów pozapiramidowych w porównaniu do placebo u pacjentów leczonych z powodu ciężkich epizodów depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji.¹³

Stosowaniu kwetiapiny może towarzyszyć rozwój akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym niepokojem i potrzebą ruchu, często związaną z niemożliwością siedzenia lub stania w miejscu. Objawy te najczęściej występują w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których pojawiają się te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.¹⁴

Dyskinezy późne

Jeśli wystąpią objawy podmiotowe i przedmiotowe późnych dyskinez, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub odstawienie kwetiapiny. Objawy późnych dyskinez mogą się pogłębić lub rozwinąć po przerwaniu terapii.¹⁵

Senność i zawroty głowy

Leczenie kwetiapiną wiąże się z występowaniem senności i zbliżonych objawów, takich jak uspokojenie. W badaniach klinicznych dotyczących leczenia pacjentów z epizodami depresji w chorobie afektywnej dwubiegunowej i dużej depresji, objawy te występowały zazwyczaj podczas pierwszych trzech dni leczenia i miały na ogół nasilenie łagodne do umiarkowanego.¹⁶

Pacjenci, u których występuje senność o ciężkim nasileniu, mogą wymagać częstszych wizyt lekarskich podczas pierwszych 2 tygodni od wystąpienia senności lub do czasu poprawy. Niekiedy może być konieczne rozważenie przerwania leczenia.¹⁷

Niedociśnienie ortostatyczne

Leczeniu kwetiapiną może towarzyszyć niedociśnienie ortostatyczne i związane z tym zawroty głowy, które podobnie jak senność występują zwykle w początkowej fazie zwiększania dawki. Może to zwiększyć częstość przypadkowych urazów (upadków), szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku. Dlatego należy poradzić pacjentom zachowanie ostrożności do czasu zapoznania się z potencjalnym wpływem leku.¹⁸

Kwetiapinę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:
– rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego
– zaburzeniami krążenia mózgowego
– innymi stanami predysponującymi do niskiego ciśnienia tętniczego¹⁹

W razie wystąpienia hipotonii ortostatycznej należy rozważyć zmniejszenie albo bardziej stopniowe dostosowywanie dawki, co dotyczy szczególnie pacjentów z rozpoznaną chorobą układu krążenia.²⁰

Zespół bezdechu sennego

U pacjentów stosujących kwetiapinę opisywano zespół bezdechu sennego. Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie produkty o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ nerwowy oraz u pacjentów z epizodami bezdechu sennego w wywiadzie lub którzy są narażeni na bezdech senny, takich jak osoby z nadwagą/otyłością lub płci męskiej.²¹

Napady drgawek

W badaniach klinicznych z grupą kontrolną nie wykazano różnicy w częstości występowania napadów drgawek u pacjentów leczonych kwetiapiną lub otrzymujących placebo. Brak danych na temat częstości występowania drgawek u pacjentów z padaczką w wywiadzie. Jak w przypadku wszystkich leków przeciwpsychotycznych, zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z napadami padaczkowymi w wywiadzie.²²

Złośliwy zespół neuroleptyczny

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych, w tym kwetiapiny, może wiązać się z występowaniem złośliwego zespołu neuroleptycznego. Objawy kliniczne tego zespołu obejmują:
– hipertermię
– zaburzenia stanu psychicznego
– sztywność mięśni
– zaburzenia czynności układu autonomicznego
– zwiększenie aktywności fosfokinazy kreatynowej²³

W razie wystąpienia powyższych objawów, kwetiapinę należy odstawić i zastosować odpowiednie leczenie.²⁴

Ciężka neutropenia i agranulocytoza

W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano o występowaniu ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów <0,5 x 10⁹/l). Większość przypadków ciężkiej neutropenii wystąpiła w ciągu kilku miesięcy po rozpoczęciu terapii kwetiapiną. Nie wykazano wyraźnej zależności od dawki.<sup data-drug="Questax XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="W badaniach klinicznych niezbyt często raportowano o występowaniu ciężkiej neutropenii (liczba neutrofilów 25

Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano również przypadki zgonów. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka neutropenii są:
– mała liczba białych krwinek przed rozpoczęciem leczenia
– neutropenia wywołana przez leki w wywiadzie²⁶

Niektóre przypadki neutropenii wystąpiły jednak u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi <1,0 × 10⁹/l. Pacjentów należy obserwować pod kątem objawów infekcji, a także kontrolować liczbę neutrofilów (do chwili przekroczenia wartości 1,5 × 10⁹/l).<sup data-drug="Questax XR" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Niektóre przypadki wystąpiły jednak u pacjentów bez istniejących czynników ryzyka. Należy przerwać stosowanie kwetiapiny, jeśli liczba neutrofilów wynosi 27

U pacjentów z infekcją lub gorączką, szczególnie gdy brak ewidentnych czynników predysponujących, należy wziąć pod uwagę wystąpienie neutropenii i zastosować odpowiednie leczenie.²⁸

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłoszenia objawów wskazujących na agranulocytozę lub infekcję (np. gorączka, osłabienie, letarg, ból gardła) w dowolnym czasie w trakcie leczenia kwetiapiną. U tych pacjentów należy bezzwłocznie określić liczbę leukocytów i bezwzględną liczbę neutrofilów, szczególnie gdy brak czynników predysponujących.²⁹

Działanie przeciwcholinergiczne (przeciwmuskarynowe)

Norkwetiapina, czynny metabolit kwetiapiny, ma umiarkowane do silnego powinowactwo do różnych podtypów receptorów muskarynowych. Przyczynia się to do działań niepożądanych odzwierciedlających przeciwcholinergiczne skutki, jeżeli kwetiapina jest stosowana w zalecanych dawkach, jest stosowana w skojarzeniu z innymi lekami wywierającymi działanie przeciwcholinergiczne oraz w razie przedawkowania.³⁰

Kwetiapinę należy stosować ostrożnie u pacjentów przyjmujących leki o działaniu przeciwcholinergicznym (przeciwmuskarynowym). Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania kwetiapiny pacjentom, u których występują:
– zatrzymanie moczu w przeszłości lub obecnie
– klinicznie istotny przerost gruczołu krokowego
– niedrożność jelit lub podobne zaburzenia
– zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
– jaskra z wąskim kątem przesączania³¹

Interakcje

Jednoczesne stosowanie kwetiapiny z silnym induktorem enzymów wątrobowych, takim jak karbamazepina lub fenytoina, znacząco zmniejsza stężenie kwetiapiny w osoczu, co może wpływać na skuteczność terapii kwetiapiną.³²

U pacjentów otrzymujących leki indukujące enzymy wątrobowe stosowanie kwetiapiny można rozpoczynać wyłącznie wówczas, gdy lekarz uzna, że korzyści wynikające ze stosowania tego leku przewyższają ryzyko związane z odstawieniem leku indukującego enzymy wątrobowe. Ważne, aby wszelkie zmiany w stosowaniu leków indukujących enzymy wątrobowe były stopniowe, a w razie potrzeby leki te należy zastąpić produktem leczniczym nieindukującym enzymów wątrobowych (np. walproinianem sodu).³³

Masa ciała

U pacjentów przyjmujących kwetiapinę stwierdzano zwiększenie masy ciała. Należy monitorować tę zmianę i odpowiednio postępować zgodnie z wytycznymi dotyczącymi stosowania leków przeciwpsychotycznych.³⁴

Hiperglikemia

Podczas leczenia kwetiapiną obserwowano hiperglikemię i (lub) rozwój albo nasilenie objawów cukrzycy z występującą sporadycznie kwasicą ketonową lub, rzadko, śpiączką, w tym kilka przypadków śmiertelnych. W niektórych przypadkach odnotowano uprzednie zwiększenie masy ciała, co mogło być czynnikiem predysponującym.³⁵

Wskazane jest odpowiednie monitorowanie kliniczne zgodnie z przyjętymi wytycznymi leczenia przeciwpsychotycznego. Pacjentów leczonych jakimikolwiek przeciwpsychotycznymi produktami leczniczymi, w tym kwetiapiną, należy obserwować w kierunku rozwoju objawów hiperglikemii (takich jak nadmierne pragnienie, wielomocz, nadmierny apetyt i osłabienie); należy okresowo kontrolować pacjentów z cukrzycą lub czynnikami ryzyka pod kątem pogorszenia kontroli glikemii. Masę ciała powinno się regularnie sprawdzać.³⁶

Lipidy

W badaniach klinicznych dotyczących kwetiapiny obserwowano:
– zwiększenie stężenia triglicerydów
– zwiększenie stężenia cholesterolu LDL
– zwiększenie stężenia cholesterolu całkowitego
– zmniejszenie stężenia cholesterolu HDL³⁷

Zaburzenia gospodarki lipidowej należy korygować zgodnie ze wskazaniami klinicznymi.³⁸

Wydłużenie odstępu QT

W badaniach klinicznych oraz podczas stosowania zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego nie obserwowano związku kwetiapiny z utrzymującym się wydłużeniem absolutnego odstępu QT. Jednakże, po wprowadzeniu leku do obrotu, obserwowano wydłużenie odstępu QT po dawkach terapeutycznych oraz w przypadku przedawkowania.³⁹

Tak jak w przypadku innych przeciwpsychotycznych produktów leczniczych, należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny pacjentom z:
– chorobą układu krążenia
– wydłużeniem odstępu QT w wywiadzie rodzinnym⁴⁰

Należy również zachować ostrożność podczas przepisywania kwetiapiny łącznie z produktami leczniczymi, o których wiadomo, że prowadzą do wydłużenia odstępu QT, oraz równoczesnego stosowania z neuroleptykami, w szczególności u pacjentów:
– w podeszłym wieku
– z wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT
– z zastoinową niewydolnością serca
– z przerostem serca
– z hipokaliemią
– z hipomagnezemią⁴¹

Kardiomiopatia i zapalenie mięśnia sercowego

W trakcie badań klinicznych oraz po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano kardiomiopatię i zapalenie mięśnia sercowego. U pacjentów z podejrzeniem kardiomiopatii lub zapalenia mięśnia sercowego należy rozważyć przerwanie leczenia kwetiapiną.⁴²

Ciężkie skórne działania niepożądane

Podczas leczenia kwetiapiną bardzo rzadko zgłaszano ciężkie skórne działania niepożądane (SCARs), w tym:
– zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
– toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN)
– wysypka z eozynofilią i objawami układowymi (DRESS)⁴³

Powyższe reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Ciężkie niepożądane reakcje skórne zwykle występują jako połączenie następujących objawów:
– rozległa wysypka skórna lub złuszczające zapalenie skóry
– gorączka
– powiększenie węzłów chłonnych
– eozynofilia⁴⁴

Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerują wystąpienie ciężkich reakcji skórnych, należy natychmiast przerwać stosowanie kwetiapiny i rozważyć alternatywne leczenie.⁴⁵

Odstawienie leku

Po nagłym przerwaniu terapii kwetiapiną opisywano ostre objawy odstawienia, takie jak:
– bezsenność
– nudności
– bóle głowy
– biegunka
– wymioty
– zawroty głowy
– nadmierna pobudliwość⁴⁶

Zalecane jest stopniowe odstawianie produktu leczniczego w czasie przynajmniej jednego do dwóch tygodni.⁴⁷

Pacjenci w podeszłym wieku z zaburzeniami psychotycznymi w przebiegu zmian otępiennych

Kwetiapina nie jest lekiem zatwierdzonym do leczenia objawów psychotycznych w przebiegu chorób otępiennych.⁴⁸

W badaniach klinicznych z randomizacją, z grupą kontrolną otrzymującą placebo, obserwowano około trzykrotny wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego w grupie pacjentów z otępieniem, w której stosowano niektóre atypowe przeciwpsychotyczne produkty lecznicze. Mechanizm odpowiedzialny za takie zwiększenie ryzyka nie został poznany. Zwiększenia ryzyka nie daje się wykluczyć w przypadku stosowania innych przeciwpsychotycznych produktów leczniczych oraz w innych populacjach pacjentów.⁴⁹

Kwetiapinę należy stosować z ostrożnością u pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka udaru mózgu.⁵⁰

Metaanaliza danych dotyczących atypowych leków przeciwpsychotycznych wykazała, że u pacjentów w podeszłym wieku z objawami psychotycznymi w przebiegu choroby otępiennej występuje większe ryzyko zgonu w porównaniu do grupy otrzymującej placebo. W dwóch 10-tygodniowych badaniach z grupą kontrolną otrzymującą placebo, dotyczących tej samej populacji pacjentów (n=710; średni wiek: 83 lata; zakres: 56–99 lat), wskaźnik śmiertelności w grupie pacjentów leczonych kwetiapiną wynosił 5,5% w porównaniu do 3,2% w grupie otrzymującej placebo. Przyczyny zgonu pacjentów objętych tymi badaniami były różne i spójne ze spodziewanymi dla tej populacji.⁵¹

Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona / parkinsonizmem

Populacyjne retrospektywne badanie kwetiapiny w leczeniu pacjentów z dużą depresją wykazało zwiększone ryzyko zgonu podczas stosowania kwetiapiny u pacjentów w wieku >65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.^{65 lat. Zależność ta nie była obserwowana po wykluczeniu z analizy pacjentów z chorobą Parkinsona. Należy zachować ostrożność, jeśli kwetiapina jest przepisywana pacjentom w podeszłym wieku z chorobą Parkinsona.”>52}

Dysfagia

Podczas stosowania kwetiapiny opisywano przypadki dysfagii. Kwetiapina powinna być stosowana z zachowaniem ostrożności u pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc.⁵³

Zaparcie i niedrożność jelit

Zaparcie stanowi czynnik ryzyka niedrożności jelit. Podczas stosowania kwetiapiny odnotowano zaparcia i niedrożność jelit, w tym również zgony pacjentów, którzy byli w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia niedrożności jelit, którzy otrzymywali jednocześnie wiele leków zmniejszających ruchliwość jelit i (lub) nie zgłaszali objawów zaparcia.⁵⁴

Pacjenci z niedrożnością jelit powinni być leczeni pod ścisłą kontrolą i wymagają pilnej opieki.⁵⁵

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ)

Podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych odnotowano przypadki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). Ponieważ u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi często współwystępują czynniki ryzyka ŻChZZ, przed i podczas leczenia kwetiapiną należy zidentyfikować wszystkie możliwe czynniki ryzyka ŻChZZ i zastosować odpowiednie środki zapobiegawcze.⁵⁶

Zapalenie trzustki

Zapalenie trzustki było obserwowane w badaniach klinicznych oraz w badaniach po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. W doniesieniach po wprowadzeniu produktu do obrotu stwierdzano u wielu pacjentów obecność czynników ryzyka mających związek z zapaleniem trzustki, takich jak:
– zwiększony poziom triglicerydów
– kamienie żółciowe
– spożywanie alkoholu⁵⁷

Należy jednak zaznaczyć, że nie we wszystkich przypadkach występowały powyższe czynniki ryzyka.⁵⁸

Dodatkowe informacje

Dane dotyczące stosowanych jednocześnie kwetiapiny i diwalorpeksu lub litu w ostrych epizodach manii o umiarkowanym i ciężkim nasileniu są ograniczone, jednakże skojarzona terapia była dobrze tolerowana. Dane wykazały działanie addycyjne w 3. tygodniu.⁵⁹

Niewłaściwe stosowanie i nadużywanie

Zgłoszono przypadki niewłaściwego stosowania i nadużywania kwetiapiny. Przy przepisywaniu kwetiapiny pacjentom z nadużywaniem alkoholu lub narkotyków w wywiadzie konieczne może być zachowanie ostrożności.⁶⁰

Laktoza

Produkt Questax XR tabletki o przedłużonym uwalnianiu zawiera laktozę. Leku nie powinni przyjmować pacjenci z rzadko występującymi dziedzicznymi zaburzeniami, takimi jak:
– nietolerancja galaktozy
– brak laktazy
– zespół złego wchłaniania glukozy i galaktozy⁶¹