Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie produktu leczniczego Osaver HCT wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze ostrzeżenia i środki ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem.¹

Zaburzenia objętości płynów i elektrolity

Niedobór objętości płynów w krążeniu może prowadzić do objawowego niedociśnienia, szczególnie po podaniu pierwszej dawki Osaver HCT. Dotyczy to pacjentów z hipowolemią i/lub hiponatremią spowodowaną intensywnym leczeniem moczopędnym, dietą z ograniczeniem soli, biegunką lub wymiotami. Zaleca się wyrównanie tych zaburzeń przed rozpoczęciem terapii produktem leczniczym Osaver HCT.²

Zaburzenia elektrolitowe wymagają regularnego monitorowania u wszystkich pacjentów leczonych Osaver HCT. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodnej lub elektrolitowej, manifestujące się jako hipokaliemia, hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna. Objawy ostrzegawcze zaburzeń elektrolitowych obejmują: suchość błony śluzowej jamy ustnej, pragnienie, osłabienie, letarg, senność, niepokój, ból lub kurcze mięśni, zmęczenie mięśni, niedociśnienie, skąpomocz, tachykardię oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe.³

Szczególne ryzyko hipokaliemii dotyczy następujących grup pacjentów:

• pacjenci z marskością wątroby
• pacjenci z nasiloną diurezą
• pacjenci otrzymujący niedostateczną ilość elektrolitów drogą doustną
• pacjenci leczeni jednocześnie glikokortykosteroidami lub ACTH⁴

Z drugiej strony, ze względu na zawartość olmesartanu medoksomilu w preparacie Osaver HCT, istnieje ryzyko hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z:

• zaburzeniami czynności nerek
• niewydolnością serca
• cukrzycą⁵

Zaleca się regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy krwi u pacjentów z grupy ryzyka. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania z produktem Osaver HCT następujących leków mogących zwiększać stężenie potasu: leków moczopędnych oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas oraz innych preparatów mogących zwiększać stężenie potasu w osoczu (np. heparyny).⁶

Tiazydowe leki moczopędne mogą również powodować:

• Zmniejszenie wydalania wapnia z moczem i przejściowe, niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy; hiperkalcemia może być objawem ukrytej nadczynności przytarczyc i wymaga przerwania leczenia w celu diagnostyki.⁷
• Zwiększenie wydalania magnezu z moczem, co może skutkować hipomagnezemią.⁸
• Hiponatremię z rozcieńczenia, zwłaszcza podczas upałów u pacjentów ze skłonnością do obrzęków.⁹

Wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie mięśni naczyń krwionośnych i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ wiąże się z ryzykiem ostrego niedociśnienia tętniczego, azotemii, oligurii lub, rzadziej, ostrej niewydolności nerek.¹⁰

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.¹¹

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z regularnym monitorowaniem parametrów życiowych pacjenta, takich jak:

• czynność nerek
• stężenie elektrolitów
• ciśnienie krwi¹²

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek występuje u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki, którzy leczeni są lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron.¹⁴

Zaburzenia czynności nerek

Produktu leczniczego Osaver HCT nie należy stosować u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min).¹⁵

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min):

• maksymalna dawka olmesartanu medoksomilu wynosi 20 mg na dobę
• produkt leczniczy Osaver HCT o mocy 20 mg + 12,5 mg lub 20 mg + 25 mg należy stosować ostrożnie
• zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy¹⁶

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych. W przypadku nasilania się zaburzeń czynności nerek, konieczna jest ponowna ocena leczenia i ewentualne odstawienie leku moczopędnego.¹⁷

Przeciwwskazania dotyczące dawek:

• Osaver HCT o mocy 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg jest przeciwwskazany we wszystkich stadiach zaburzeń czynności nerek¹⁸

Brak doświadczeń dotyczących leczenia skojarzonego olmesartanem medoksomilem z hydrochlorotiazydem u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.¹⁹

Zaburzenia czynności wątroby

Brak doświadczeń dotyczących stosowania olmesartanu medoksomilu u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. U pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby maksymalna dawka olmesartanu medoksomilu wynosi 20 mg na dobę.²⁰

Niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów występujące podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi mogą sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby.²¹

Przeciwwskazania stosowania Osaver HCT:

• O mocy 20 mg + 12,5 mg lub 20 mg + 25 mg: u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby
• O mocy 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg: u pacjentów z umiarkowanymi i ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby²²

Produkt leczniczy należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby.²³

Osaver HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z cholestazą i niedrożnością dróg żółciowych.²⁴

Wpływ na metabolizm i układ wydzielania wewnętrznego

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może prowadzić do pogorszenia tolerancji glukozy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych. Utajona cukrzyca może ujawnić się w trakcie leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi.²⁵

Tiazydowe leki moczopędne mogą powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów. U niektórych pacjentów leczonych tiazydowymi lekami moczopędnymi może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.²⁶

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC, ang. non-melanoma skin cancer), w tym raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC), przy zwiększającym się łącznym narażeniu organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁷

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• podejmowanie działań zapobiegawczych, takich jak ograniczenie narażenia na światło słoneczne i promieniowanie UV, a w przypadku ekspozycji – stosowanie odpowiedniej ochrony²⁸

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²⁹

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrome). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują:

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze³⁰

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić Osaver HCT i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.³¹

Szczególne grupy pacjentów

Nadwrażliwość i reakcje alergiczne

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, ale są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.³²

Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki zaostrzenia lub ujawnienia się układowego tocznia rumieniowatego.³³

Zaburzenia okulistyczne

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę wtórną z zamkniętym kątem przesączania. Objawami są:

• nagłe zmniejszenie ostrości widzenia
• ból oczu³⁴

Symptomy te zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku.³⁵

Leczenie polega na jak najszybszym zaprzestaniu stosowania produktu. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne niezwłoczne leczenie chirurgiczne lub zachowawcze.³⁶

Czynnikami ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania mogą być uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.³⁷

Choroby układu krążenia

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej, lub kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu, ze względu na rozszerzające naczynia działanie leku.³⁸

U pacjentów z miażdżycą i chorobą niedokrwienną serca lub chorobą niedokrwienną naczyń mózgowych istnieje ryzyko zawału mięśnia sercowego lub udaru w wyniku nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi.³⁹

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym aldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Dlatego nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Osaver HCT u tych pacjentów.⁴⁰

Enteropatia o typie celiakii

U pacjentów przyjmujących olmesartan medoksomil w bardzo rzadkich przypadkach odnotowywano ciężką, przewlekłą biegunkę ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, występującą po kilku miesiącach do kilku lat od rozpoczęcia leczenia. Jest to prawdopodobnie spowodowane miejscową, opóźnioną reakcją nadwrażliwości. Biopsje jelit u tych pacjentów często wykazują atrofię kosmków.⁴¹

Jeśli u pacjenta wystąpią takie objawy podczas leczenia olmesartanem medoksomilem, oraz w przypadku braku innych oczywistych przyczyn, należy:

• natychmiast przerwać leczenie olmesartanem medoksomilem
• nie wznawiać leczenia olmesartanem
• rozważyć konsultację specjalistyczną (np. gastroenterologiczną) jeśli biegunka nie ustąpi w ciągu tygodnia po przerwaniu leczenia⁴²

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów angiotensyny II, produkt złożony zawierający olmesartan medoksomil i hydrochlorotiazyd może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania mniejszej aktywności reniny w tej grupie pacjentów z nadciśnieniem.⁴³

Ciąża i test antydopingowy

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zmienić leki przeciwnadciśnieniowe na leki o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i zastosować terapię alternatywną.⁴⁴

Hydrochlorotiazyd zawarty w produkcie leczniczym może dawać dodatni wynik testu antydopingowego.⁴⁵

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Osaver HCT zawiera laktozę w następujących ilościach:

Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy (typu Lapp) lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁶