Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Osaver HCT

Stosowanie produktu leczniczego Osaver HCT wymaga uwzględnienia licznych czynników ryzyka oraz specjalnych środków ostrożności związanych zarówno z olmesartanem medoksomilem, jak i hydrochlorotiazydem. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty, które należy rozważyć podczas kwalifikacji pacjenta do leczenia tym produktem.¹

Zaburzenia wolemii i równowagi elektrolitowej

Niedobór objętości płynów w krążeniu stanowi istotny czynnik ryzyka wystąpienia objawowego niedociśnienia, szczególnie po pierwszej dawce leku. Dotyczy to pacjentów z hipowolemią i/lub hiponatremią spowodowaną intensywnym leczeniem moczopędnym, dietą niskosodową, biegunką lub wymiotami. W takich przypadkach konieczne jest wyrównanie tych zaburzeń przed rozpoczęciem terapii Osaver HCT.²

Podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi należy regularnie monitorować stężenie elektrolitów w surowicy. Hydrochlorotiazyd może prowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, w tym hipokaliemii, hiponatremii i zasadowicy hipochloremicznej. Klinicznie mogą się one objawiać suchością błony śluzowej jamy ustnej, pragnieniem, osłabieniem, letargiem, sennością, niepokojem, bólami lub kurczami mięśni, zmęczeniem mięśni, niedociśnieniem, skąpomoczem, tachykardią oraz zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi.³

Szczególnie narażeni na hipokaliemię są pacjenci z marskością wątroby, nasiloną diurezą, otrzymujący niedostateczną ilość elektrolitów drogą doustną oraz leczeni jednocześnie glikokortykosteroidami lub ACTH. Jednocześnie olmesartan, jako antagonista receptora angiotensyny II, może powodować hiperkaliemię, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, niewydolnością serca i cukrzycą. Z tego powodu należy regularnie monitorować stężenie potasu w surowicy i zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu leków mogących zwiększać kaliemię (np. diuretyków oszczędzających potas, suplementów potasu, zamienników soli zawierających potas, heparyny).⁴

Tiazydy mogą także wpływać na gospodarkę wapniowo-magnezową, powodując:⁵

• Zmniejszenie wydalania wapnia z moczem i niewielkie przejściowe zwiększenie stężenia wapnia w surowicy
• Zwiększenie wydalania magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii

Podczas upałów u pacjentów ze skłonnością do obrzęków może wystąpić hiponatremia z rozcieńczenia.⁶

Wpływ na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

U pacjentów, których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu RAA (np. z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczenie lekami wpływającymi na ten układ może prowadzić do ostrego niedociśnienia, azotemii, oligurii, a w rzadkich przypadkach do ostrej niewydolności nerek.⁷

Szczególnie istotne jest unikanie podwójnej blokady układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu, gdyż zwiększa to ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek. Jeżeli podwójna blokada jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty z ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego.⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

Osaver HCT jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min). U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) maksymalna dawka olmesartanu medoksomilu wynosi 20 mg na dobę, dlatego dawki 20 mg + 12,5 mg lub 20 mg + 25 mg należy stosować ostrożnie, monitorując okresowo stężenie potasu, kreatyniny i kwasu moczowego.¹⁰

Dawki 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg są przeciwwskazane we wszystkich stadiach zaburzeń czynności nerek. Tiazydowe leki moczopędne mogą nasilać azotemię u pacjentów z upośledzoną funkcją nerek. W przypadku nasilających się zaburzeń czynności nerek konieczna jest ponowna ocena leczenia i rozważenie odstawienia leku moczopędnego.¹¹

Brak doświadczeń w stosowaniu leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.¹²

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby należy przestrzegać następujących ograniczeń:¹³

• Dawki 20 mg + 12,5 mg lub 20 mg + 25 mg są przeciwwskazane w ciężkich zaburzeniach czynności wątroby
• Dawki 40 mg + 12,5 mg lub 40 mg + 25 mg są przeciwwskazane zarówno w umiarkowanych, jak i ciężkich zaburzeniach czynności wątroby
• U pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby lek należy stosować ostrożnie

Tiazydowe leki moczopędne mogą powodować niewielkie zmiany równowagi płynów i elektrolitów, co może sprzyjać wystąpieniu śpiączki wątrobowej u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby.¹⁴

Ponadto produkt jest przeciwwskazany u pacjentów z cholestazą i niedrożnością dróg żółciowych.¹⁵

Zagrożenia dla układu sercowo-naczyniowego

U pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu należy zachować szczególną ostrożność ze względu na rozszerzające naczynia działanie leku.¹⁶

U pacjentów z nadciśnieniem naczyniowo-nerkowym istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia oraz niewydolności nerek, szczególnie w przypadku obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej lub zwężenia tętnicy jedynej czynnej nerki.¹⁷

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z miażdżycą i chorobą niedokrwienną serca lub chorobą niedokrwienną naczyń mózgowych, gdzie nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może prowadzić do zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu.¹⁸

Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne

Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi może wpływać na metabolizm glukozy:¹⁹

• U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowanie dawek insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych
• Utajona cukrzyca może przejść w postać jawną podczas terapii tiazydami

Znane są również działania niepożądane tiazydów na profil lipidowy – mogą zwiększać stężenie cholesterolu i triglicerydów w surowicy. U niektórych pacjentów może wystąpić hiperurykemia lub dna moczanowa.²⁰

Olmesartan medoksomil nie jest zalecany u pacjentów z pierwotnym aldosteronizmem, ponieważ osoby te zwykle nie odpowiadają na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna.²¹

Działania niepożądane związane z hydrochlorotiazydem

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry (NMSC): Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy łączną dawką hydrochlorotiazydu a zwiększonym ryzykiem raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC). Mechanizm może być związany z fotouczulającym działaniem HCTZ. Pacjentów należy poinformować o ryzyku i zalecić:²²

• Regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczenie ekspozycji na światło słoneczne i promieniowanie UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej

U osób z NMSC w wywiadzie należy rozważyć ponownie zasadność stosowania HCTZ.²³

Ostra toksyczność na układ oddechowy: Po przyjęciu hydrochlorotiazydu raportowano bardzo rzadko przypadki ostrej toksyczności oddechowej, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin, a objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie. W przypadku podejrzenia ARDS należy odstawić Osaver HCT i zastosować odpowiednie leczenie. HCTZ nie powinien być podawany pacjentom, u których wcześniej wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.²⁴

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką i jaskra wtórna z zamkniętym kątem: Hydrochlorotiazyd, jako sulfonamid, może wywoływać reakcję idiosynkratyczną prowadzącą do:²⁵

• Nadmiernego nagromadzenia płynu między naczyniówką a twardówką
• Ograniczenia pola widzenia
• Przejściowej krótkowzroczności
• Ostrej jaskry wtórnej z zamkniętym kątem przesączania

Objawy to nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, występujące zwykle w ciągu kilku godzin do kilku tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona jaskra może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie polega na natychmiastowym odstawieniu leku, a w przypadku braku kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego – na wdrożeniu leczenia chirurgicznego lub zachowawczego.²⁶

Inne istotne ostrzeżenia

Enteropatia o typie celiakii: U pacjentów przyjmujących olmesartan medoksomil w bardzo rzadkich przypadkach zgłaszano ciężką, przewlekłą biegunkę ze znacznym zmniejszeniem masy ciała, występującą po kilku miesiącach do kilku lat od rozpoczęcia leczenia. Biopsje jelit często wykazują atrofię kosmków. W przypadku wystąpienia takich objawów bez innej oczywistej etiologii należy natychmiast przerwać leczenie olmesartanem i nie wznawiać go. Jeśli biegunka nie ustąpi w ciągu tygodnia, należy rozważyć konsultację gastroenterologiczną.²⁷

Jednoczesne stosowanie z litem: Nie zaleca się jednoczesnego stosowania produktu Osaver HCT z litem, podobnie jak w przypadku innych leków zawierających antagonistów receptora angiotensyny II i tiazyd.²⁸

Ciąża: Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na lek o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i zastosować terapię alternatywną.²⁹

Reakcje nadwrażliwości: U pacjentów z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie istnieje zwiększone ryzyko reakcji nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd. Opisywano również zaostrzenie lub ujawnienie się układowego tocznia rumieniowatego podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych.³⁰

Różnice etniczne: Osaver HCT może wykazywać słabsze działanie hipotensyjne u pacjentów rasy czarnej, co prawdopodobnie wynika z częstszego występowania niskiej aktywności reniny w tej grupie etnicznej.³¹

Uwagi dotyczące pomocniczych składników

Produkt leczniczy zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³²

Hydrochlorotiazyd może dawać dodatni wynik testu antydopingowego.³³