Kwasica mleczanowa – rzadkie, ale groźne powikłanie

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, lecz niezwykle poważne powikłanie metaboliczne występujące podczas terapii metforminą. Pojawia się najczęściej w sytuacjach ostrego pogorszenia czynności nerek, przy schorzeniach układu krążenia, chorobach układu oddechowego lub w przebiegu posocznicy. Należy podkreślić, że nagłe pogorszenie funkcji nerek prowadzi do kumulacji metforminy chlorowodorku w organizmie, co znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej.¹

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

Zidentyfikowano liczne czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej u pacjentów przyjmujących metforminę. Do najważniejszych należą:²

• Odwodnienie – W przypadku wystąpienia ciężkiej biegunki, wymiotów, gorączki lub zmniejszonej podaży płynów należy natychmiast wstrzymać stosowanie metforminy i skonsultować się z lekarzem
• Nadmierne spożycie alkoholu – Etanol wpływa na metabolizm kwasu mlekowego
• Niewydolność wątroby – Zaburza procesy metaboliczne
• Źle kontrolowana cukrzyca – Zwiększa ryzyko powikłań metabolicznych
• Ketoza – Stan zwiększonego wytwarzania ciał ketonowych
• Długotrwałe głodzenie – Prowadzi do zaburzeń metabolicznych
• Stany niedotlenienia – Wszelkie sytuacje związane z hipoksją tkanek
• Jednoczesne stosowanie leków mogących wywołać kwasicę mleczanową

Szczególną ostrożność należy zachować przy rozpoczynaniu leczenia produktami mogącymi zaburzyć czynność nerek, takimi jak leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ich wprowadzenie powinno odbywać się pod ścisłą kontrolą lekarską.³

Objawy ostrzegawcze kwasicy mleczanowej

Pacjentów oraz ich opiekunów należy dokładnie poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach. Charakterystyczne symptomy obejmują:⁴

• Duszność kwasicza – Przyspieszony, głęboki oddech wynikający z dysbalansu kwasowo-zasadowego
• Ból brzucha – Często o różnym nasileniu i lokalizacji
• Skurcze mięśni – Wynikające z zaburzeń elektrolitowych i metabolicznych
• Astenia – Znaczne osłabienie organizmu
• Hipotermia – Obniżenie temperatury ciała
• Śpiączka – W zaawansowanych przypadkach

W przypadku wystąpienia powyższych objawów pacjent powinien natychmiast odstawić metforminę i poszukać pilnej pomocy medycznej. Diagnostyka laboratoryjna kwasicy mleczanowej wykazuje zmniejszenie pH krwi (poniżej 7,35), zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (powyżej 5 mmol/l) oraz zwiększenie luki anionowej i stosunku mleczanów do pirogronianów.^{Monitorowanie czynności nerek}

Przed rozpoczęciem leczenia metforminą konieczne jest oznaczenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR), a następnie regularne kontrolowanie tego parametru w trakcie terapii. Stosowanie preparatu Metformin hydrochloride Teva jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z GFR poniżej 30 ml/min. W przypadku wystąpienia stanów mogących wpływać negatywnie na czynność nerek należy tymczasowo odstawić lek.⁶

Ocena czynności mięśnia sercowego

Pacjenci z niewydolnością serca stanowią grupę szczególnego ryzyka ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia niedotlenienia i niewydolności nerek. U osób ze stabilną, przewlekłą niewydolnością serca metformina może być stosowana pod warunkiem regularnej kontroli czynności serca i funkcji nerek.⁷

Należy podkreślić, że metformina jest bezwzględnie przeciwwskazana u pacjentów z ostrą i niestabilną niewydolnością serca ze względu na znacząco zwiększone ryzyko powikłań, w tym kwasicy mleczanowej.⁸

Postępowanie przy podawaniu środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie jodowych środków kontrastowych może prowadzić do nefropatii kontrastowej, skutkującej kumulacją metforminy i zwiększeniem ryzyka kwasicy mleczanowej. W związku z tym należy przestrzegać następującego protokołu postępowania:⁹

1. Przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub w trakcie badania obrazowego
2. Nie stosować metforminy przez co najmniej 48 godzin po badaniu
3. Wznowić podawanie metforminy wyłącznie po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna

Postępowanie w przypadku zabiegów chirurgicznych

W przypadku planowanych zabiegów chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego, podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego konieczne jest odpowiednie dostosowanie terapii metforminą. Obowiązuje następujący schemat postępowania:¹⁰

1. Przerwać podawanie metforminy bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym
2. Wznowić leczenie nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu
3. Ponowne włączenie leku możliwe dopiero po wznowieniu odżywiania doustnego
4. Przed wznowieniem terapii konieczna jest ponowna ocena czynności nerek i potwierdzenie jej stabilności