Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewofloksacyny

Lewofloksacyna, jako antybiotyk należący do grupy fluorochinolonów, wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Niniejsze opracowanie przedstawia kompleksową analizę zagrożeń związanych ze stosowaniem produktu leczniczego Levofloxacin Genoptim oraz środków ostrożności, jakie należy podejmować podczas terapii tym lekiem.¹

Ogólne zasady stosowania

Lewofloksacyny nie należy stosować u pacjentów, u których w przeszłości występowały ciężkie działania niepożądane podczas leczenia chinolonami lub fluorochinolonami. Terapię tym lekiem można rozważyć wyłącznie przy braku alternatywnych metod leczenia, po dokładnej analizie stosunku korzyści do ryzyka.²

Problemy z opornością bakteryjną

Przy stosowaniu lewofloksacyny należy uwzględnić lokalne wzory oporności bakteryjnej. Szczególnej uwagi wymagają następujące sytuacje:

• Zakażenia MRSA (metycylinooporne szczepy Staphylococcus aureus) – szczepy te często wykazują oporność krzyżową na fluorochinolony, w tym lewofloksacynę. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny w leczeniu potwierdzonych lub podejrzewanych zakażeń MRSA, chyba że wyniki badań laboratoryjnych potwierdzają wrażliwość patogenu.³
• Zakażenia dróg moczowych – oporność Escherichia coli (najczęstszego patogenu wywołującego zakażenia dróg moczowych) na fluorochinolony jest zróżnicowana w poszczególnych krajach UE. Przy wyborze antybiotykoterapii należy uwzględniać lokalne dane epidemiologiczne.⁴
• Zakażenia układu oddechowego – lewofloksacyna może być stosowana w leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok, zaostrzenia POChP lub zapalenia oskrzeli jedynie po właściwej diagnostyce mikrobiologicznej.⁵
• Płucna postać wąglika – stosowanie lewofloksacyny w tej wskazaniu opiera się na badaniach wrażliwości Bacillus anthracis in vitro, badaniach na zwierzętach i ograniczonych danych klinicznych. Zaleca się konsultację aktualnych wytycznych krajowych i międzynarodowych.⁶

Potencjalnie nieodwracalne działania niepożądane

U pacjentów leczonych fluorochinolonami, niezależnie od wieku i czynników ryzyka, zgłaszano bardzo rzadkie przypadki długotrwałych (utrzymujących się miesiącami lub latami), zaburzających sprawność i potencjalnie nieodwracalnych działań niepożądanych dotyczących różnych układów organizmu (mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, psychicznego i narządów zmysłów). Po wystąpieniu pierwszych objawów ciężkiego działania niepożądanego należy natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny i zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym.⁷

Powikłania mięśniowo-ścięgniste

Zapalenie i zerwanie ścięgna (szczególnie ścięgna Achillesa) może wystąpić w trakcie leczenia lewofloksacyną, a nawet do kilku miesięcy po jego zakończeniu. Pierwsze objawy mogą pojawić się już w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia terapii. Zwiększone ryzyko występuje u:⁸

• Pacjentów w podeszłym wieku
• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów po przeszczepie narządu miąższowego
• Pacjentów otrzymujących dawki dobowe 1000 mg lewofloksacyny
• Pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami

Należy unikać jednoczesnego stosowania kortykosteroidów i lewofloksacyny. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów zapalenia ścięgna (np. bolesny obrzęk, stan zapalny), terapię lewofloksacyną należy przerwać, rozważyć alternatywne leczenie i odpowiednio leczyć zajętą kończynę (np. unieruchomienie). Przy objawach tendinopatii nie należy stosować kortykosteroidów.⁹

Biegunka i zakażenie Clostridium difficile

Biegunka, szczególnie o ciężkim przebiegu, utrzymująca się i/lub z domieszką krwi, występująca w trakcie lub po zakończeniu leczenia lewofloksacyną (nawet kilka tygodni później), może wskazywać na chorobę związaną z zakażeniem Clostridium difficile (CDAD). CDAD może mieć różne nasilenie, od lekkiego do zagrażającego życiu, a najcięższą postacią jest rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego.¹⁰

W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia CDAD należy:

• Natychmiast przerwać stosowanie lewofloksacyny
• Niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie
• Nie stosować leków hamujących perystaltykę jelitową (są przeciwwskazane w tej sytuacji)¹¹

Zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego

Ryzyko drgawek: Lewofloksacyna jest przeciwwskazana u pacjentów z epilepsją w wywiadzie. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z predyspozycjami do drgawek lub stosujących jednocześnie leki obniżające próg drgawkowy (np. teofilinę). W przypadku wystąpienia drgawek należy przerwać leczenie.¹²

Reakcje psychotyczne: U pacjentów stosujących chinolony, w tym lewofloksacynę, odnotowano reakcje psychotyczne, które w bardzo rzadkich przypadkach mogą prowadzić do myśli samobójczych i zachowań zagrażających życiu – nawet po podaniu pojedynczej dawki. W przypadku wystąpienia takich objawów należy:

• Natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną
• Zalecić pacjentowi kontakt z lekarzem prowadzącym
• Rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z psychozą lub chorobą psychiczną w wywiadzie.¹³

Neuropatia obwodowa: U pacjentów otrzymujących fluorochinolony zgłaszano przypadki polineuropatii czuciowej i czuciowo-ruchowej. Pacjentów należy pouczyć, aby natychmiast poinformowali lekarza, jeżeli wystąpią objawy neuropatii, takie jak ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie lub osłabienie, w celu zapobieżenia rozwojowi potencjalnie nieodwracalnego stanu.¹⁴

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

Wydłużenie odstępu QT

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu fluorochinolonów, w tym lewofloksacyny, u pacjentów ze znanymi czynnikami ryzyka wydłużenia odstępu QT:¹⁵

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT (np. leki przeciwarytmiczne klasy IA i III, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, makrolidy, leki przeciwpsychotyczne)
• Niewyrównane zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia, hipomagnezemia)
• Choroby serca (np. niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, bradykardia)¹⁶

Osoby w podeszłym wieku i kobiety mogą być bardziej wrażliwe na leki wydłużające odstęp QTc, co wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania lewofloksacyny w tych grupach pacjentów.¹⁷

Tętniak i rozwarstwienie aorty

Badania epidemiologiczne wskazują na zwiększone ryzyko tętniaka i rozwarstwienia aorty (szczególnie u osób starszych) oraz niedomykalności zastawki aortalnej i mitralnej po przyjęciu fluorochinolonów. U pacjentów leczonych tymi lekami zgłaszano przypadki tętniaka i rozwarstwienia aorty (czasem powikłane pęknięciem, w tym przypadki śmiertelne) oraz niedomykalność zastawek serca.¹⁸

Fluorochinolony należy stosować po starannej ocenie stosunku korzyści do ryzyka i rozważeniu innych opcji terapeutycznych u pacjentów:

• Z wywiadem rodzinnym wskazującym na tętniaka lub wrodzoną chorobę zastawki serca
• Z wcześniej rozpoznanym tętniakiem aorty i/lub rozwarstwieniem aorty, lub chorobą zastawki serca
• Z innymi czynnikami ryzyka lub stanami predysponującymi:
  • Dotyczy zarówno tętniaka i rozwarstwienia aorty, jak i niedomykalności zastawki serca (np. zaburzenia tkanki łącznej takie jak zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa, zespół Turnera, choroba Behceta, nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów)
  • Dotyczy jedynie tętniaka i rozwarstwienia aorty (np. zapalenie tętnic Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, miażdżyca, zespół Sjögrena)
  • Dotyczy jedynie niedomykalności zastawki serca (np. infekcyjne zapalenie wsierdzia)¹⁹

Ryzyko wystąpienia tętniaka i rozwarstwienia aorty oraz ich pęknięcia może być wyższe u pacjentów jednocześnie leczonych kortykosteroidami systemowymi.²⁰

Pacjentów należy poinstruować, aby w przypadku:

• Nagłego bólu brzucha, pleców lub klatki piersiowej – natychmiast zgłosili się do oddziału ratunkowego
• Ostrej duszności, kołatania serca lub obrzęku jamy brzusznej czy kończyn dolnych – niezwłocznie szukali pomocy medycznej²¹

Inne szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z niedoborem G6PD

Pacjenci z utajonym lub jawnym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) mogą być podatni na reakcje hemolityczne podczas leczenia chinolonami. W przypadku konieczności zastosowania lewofloksacyny u tych pacjentów, należy monitorować ich pod kątem potencjalnej hemolizy.²²

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ponieważ lewofloksacyna jest wydalana głównie przez nerki, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek wymagane jest dostosowanie dawkowania produktu Levofloxacin Genoptim.²³

Pacjenci z miastenią

Fluorochinolony, w tym lewofloksacyna, blokują przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i mogą zaostrzać osłabienie mięśni u pacjentów z miastenią. Po wprowadzeniu leku do obrotu odnotowano ciężkie działania niepożądane, w tym przypadki śmiertelne i wymagające wspomaganego oddychania, związane ze stosowaniem fluorochinolonów u pacjentów z miastenią. Nie zaleca się stosowania lewofloksacyny u pacjentów z rozpoznaną miastenią w wywiadzie.²⁴

Reakcje nadwrażliwości

Lewofloksacyna może wywoływać ciężkie, potencjalnie śmiertelne reakcje nadwrażliwości (np. obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny), które mogą wystąpić już po przyjęciu pierwszej dawki. W takim przypadku pacjent powinien natychmiast przerwać leczenie i skontaktować się z lekarzem lub udać się do placówki pomocy doraźnej w celu rozpoczęcia odpowiedniego postępowania ratunkowego.²⁵

Ciężkie skórne działania niepożądane

W związku ze stosowaniem lewofloksacyny zaobserwowano ciężkie skórne działania niepożądane (SCAR), w tym:

• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (zespół Lyella, TEN)
• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Polekową reakcję z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

Te reakcje mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Podczas przepisywania leku należy poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych SCAR oraz prowadzić ścisłą obserwację. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na występowanie tych reakcji, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną metodę terapii. Nie należy nigdy ponownie podejmować leczenia lewofloksacyną u pacjentów, u których wystąpiła ciężka reakcja skórna (SJS, TEN, DRESS) związana z jej stosowaniem.²⁶

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej

Podczas stosowania chinolonów, w tym lewofloksacyny, zgłaszano przypadki zaburzeń stężenia glukozy we krwi, obejmujące zarówno hipoglikemię, jak i hiperglikemię. Występują one częściej u osób starszych, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi (np. glibenklamidem) lub insuliną. Odnotowano również przypadki śpiączki hipoglikemicznej.²⁷

U pacjentów z cukrzycą zaleca się dokładne monitorowanie stężenia glukozy we krwi. Jeśli pacjent zgłasza zaburzenia glikemii, należy natychmiast przerwać leczenie lewofloksacyną i rozważyć alternatywną terapię przeciwbakteryjną.²⁸

Fotosensytyzacja

W trakcie leczenia lewofloksacyną zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Aby zapobiec takim reakcjom, zaleca się, aby pacjenci unikali niepotrzebnej ekspozycji na silne promieniowanie słoneczne lub sztuczne promieniowanie UV (np. lampy kwarcowe, solarium) podczas leczenia oraz przez 48 godzin po jego zakończeniu.²⁹

Interakcje z antagonistami witaminy K

U pacjentów leczonych lewofloksacyną jednocześnie z antagonistami witaminy K (np. warfaryną) możliwe jest zwiększenie wskaźników krzepnięcia (PT/INR) i/lub wystąpienie krwawienia. Podczas jednoczesnego stosowania tych leków zaleca się regularne wykonywanie kontrolnych testów krzepnięcia krwi.³⁰

Zaburzenia wzroku

W przypadku wystąpienia u pacjenta zaburzeń widzenia lub jakichkolwiek zmian dotyczących oczu podczas terapii lewofloksacyną, należy niezwłocznie skonsultować się z okulistą.³¹

Zaburzenia funkcji wątroby

Podczas leczenia lewofloksacyną opisywano przypadki marskości wątroby, aż do niewydolności wątroby zakończonej zgonem, głównie u pacjentów z ciężkimi chorobami podstawowymi, jak posocznica. Pacjentów należy poinformować, aby przerwali leczenie i skontaktowali się z lekarzem w przypadku wystąpienia objawów choroby wątroby, takich jak jadłowstręt, żółtaczka, ciemne zabarwienie moczu, świąd lub tkliwość brzucha.³²

Nadkażenie

Długotrwałe stosowanie lewofloksacyny może prowadzić do nadmiernego wzrostu niewrażliwych drobnoustrojów. Jeżeli podczas leczenia wystąpi nadkażenie, należy podjąć odpowiednie środki.³³

Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych

Lewofloksacyna może wpływać na wyniki niektórych badań laboratoryjnych:

• U pacjentów leczonych lewofloksacyną wynik testu wykrywającego opioidy w moczu może być fałszywie dodatni. Konieczne może być potwierdzenie dodatniego wyniku bardziej swoistą metodą.³⁴
• Lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, co może prowadzić do fałszywie ujemnych wyników w diagnostyce bakteriologicznej gruźlicy.³⁵

Tabela czynników ryzyka ciężkich działań niepożądanych podczas stosowania lewofloksacyny