Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Kivenul

Produkt leczniczy Kivenul (200 mg ibuprofenu + 500 mg paracetamolu) wymaga szczególnej uwagi podczas stosowania ze względu na zawarte w nim substancje czynne. Poniższe wskazówki mają na celu zapewnienie bezpieczeństwa terapii oraz minimalizację potencjalnych zagrożeń.¹

Zasady ogólne stosowania leku

Kivenul powinien być stosowany w najmniejszej skutecznej dawce przez najkrótszy możliwy okres potrzebny do złagodzenia objawów. Jest to produkt przeznaczony wyłącznie do krótkotrwałego stosowania – nie zaleca się jego przyjmowania dłużej niż przez 3 dni. Należy unikać jednoczesnego stosowania innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2, ponieważ zwiększa to ryzyko działań niepożądanych.²

Szczególne grupy ryzyka

Pacjenci w wieku podeszłym

U osób w podeszłym wieku obserwuje się zwiększoną częstość działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NLPZ, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego i perforacji, które mogą prowadzić do zgonu. W tej grupie pacjentów należy zachować szczególną ostrożność przy stosowaniu leku Kivenul.³

Stany wymagające szczególnej ostrożności

Szczególną uwagę należy zachować u pacjentów z:⁴

• Wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu porfiryn (np. ostra porfiria przerywana)
• Odwodnieniem
• Bezpośrednio po dużym zabiegu chirurgicznym

Reakcje nadwrażliwości

Ciężkie ostre reakcje nadwrażliwości, takie jak wstrząs anafilaktyczny, obserwowano bardzo rzadko. Przy wystąpieniu pierwszych oznak reakcji nadwrażliwości po przyjęciu ibuprofenu należy natychmiast przerwać leczenie i wdrożyć odpowiednie działania medyczne.⁵

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z:⁶

• Astmą
• Sezonowym alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa
• Obrzękiem śluzówki nosa (np. polipy nosa)
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• Przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych

W tych grupach pacjentów reakcje na NLPZ, takie jak zaostrzenie astmy (tzw. nietolerancja leków przeciwbólowych lub astma wywołana lekami przeciwbólowymi), obrzęk Quincke’go lub pokrzywka, występują częściej. Dotyczy to również pacjentów uczulonych na inne substancje, u których występują reakcje skórne, świąd lub pokrzywka. W takich przypadkach należy być przygotowanym do udzielenia natychmiastowej pomocy.⁷

Zaburzenia oddychania

Odnotowano, że u pacjentów z występującą obecnie lub w przeszłości astmą oskrzelową albo alergią, NLPZ mogą wywoływać skurcz oskrzeli.⁸

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy i nerki

Stosowanie NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn i wywołać zaburzenia czynności nerek. Do grupy zwiększonego ryzyka należą pacjenci z:⁹

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zaburzeniami czynności serca
• Zaburzeniami czynności wątroby
• Pacjenci przyjmujący leki moczopędne
• Pacjenci w podeszłym wieku

U tych pacjentów należy regularnie kontrolować czynność nerek. Leczenie należy przerwać w przypadku rozwinięcia ciężkiej niewydolności nerek.¹⁰

Zdarzenia sercowo-naczyniowe i mózgowo-naczyniowe

W związku ze stosowaniem NLPZ zgłaszano zatrzymywanie płynów i występowanie obrzęków. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i/lub łagodną do umiarkowanej zastoinową niewydolnością serca w wywiadzie wymagają odpowiedniej obserwacji i zaleceń.¹¹

Badania kliniczne wskazują, że stosowanie ibuprofenu (szczególnie w dużych dawkach 2400 mg/dobę) może wiązać się z niewielkim zwiększeniem ryzyka tętniczych zdarzeń zakrzepowych, takich jak zawał mięśnia sercowego lub udar. Badania epidemiologiczne nie wskazują natomiast, aby stosowanie małych dawek (≤1200 mg/dobę) było związane z takim ryzykiem.¹²

Szczególnej uwagi przy stosowaniu ibuprofenu wymagają pacjenci z:¹³

• Niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
• Zastoinową niewydolnością serca (klasy II-III wg NYHA)
• Rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca
• Chorobą naczyń obwodowych
• Chorobą naczyń mózgowych

U tych pacjentów należy unikać stosowania dużych dawek (2400 mg/dobę).

U pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, palenie tytoniu) należy dokładnie rozważyć rozpoczęcie długotrwałego leczenia, zwłaszcza jeśli konieczne byłoby zastosowanie dużych dawek ibuprofenu.¹⁴

Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

Przy stosowaniu wszystkich NLPZ opisywano występowanie krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji, które mogą zakończyć się zgonem. Mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, również bez wcześniejszych objawów ostrzegawczych lub ciężkich zdarzeń dotyczących przewodu pokarmowego w wywiadzie.¹⁵

Ryzyko krwawienia, owrzodzenia lub perforacji w obrębie przewodu pokarmowego zwiększa się wraz ze stosowaniem większych dawek NLPZ oraz u pacjentów z:¹⁶

• Przebytą chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy (szczególnie gdy była powikłana krwawieniem lub perforacją)
• Podeszłym wiekiem

U takich pacjentów leczenie należy rozpoczynać od najmniejszej dostępnej dawki. W przypadku konieczności jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach lub innych leków zwiększających ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć jednoczesne podawanie leków ochronnych, takich jak mizoprostol lub inhibitory pompy protonowej.¹⁷

Pacjenci z powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza osoby w podeszłym wieku, powinni zgłaszać wszelkie nietypowe objawy brzuszne (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego), szczególnie na początku leczenia.¹⁸

Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki mogące zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak:¹⁹

• Doustne kortykosteroidy
• Leki przeciwzakrzepowe (np. warfaryna)
• Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Leki przeciwpłytkowe (np. kwas acetylosalicylowy)

Jeśli u pacjentów stosujących Kivenul wystąpi krwawienie z przewodu pokarmowego lub owrzodzenie, leczenie należy natychmiast przerwać.²⁰

NLPZ należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego w wywiadzie (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), ponieważ mogą one zaostrzyć przebieg tych chorób.²¹

Inne choroby i stany wymagające uwagi

Toczeń rumieniowaty układowy i mieszana choroba tkanki łącznej

U pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) i mieszaną chorobą tkanki łącznej może wystąpić zwiększone ryzyko rozwoju jałowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.²²

Ciężkie reakcje skórne

W związku ze stosowaniem NLPZ opisywano bardzo rzadko występowanie ciężkich reakcji skórnych (niekiedy śmiertelnych), w tym:²³

• Złuszczające zapalenie skóry
• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka

Ryzyko takich reakcji jest największe w początkowym okresie leczenia, z większością przypadków występujących w pierwszym miesiącu terapii. Zgłaszano również przypadki ostrej uogólnionej osutki krostkowej (AGEP) związane ze stosowaniem ibuprofenu. Po wystąpieniu pierwszych objawów wysypki, zmian śluzówkowych lub innych oznak nadwrażliwości należy natychmiast przerwać stosowanie leku.²⁴

W przypadku ospy wietrznej zaleca się unikanie stosowania ibuprofenu, ponieważ może on potencjalnie przyczyniać się do zaostrzenia ciężkich zakaźnych powikłań dotyczących skóry i tkanek miękkich.²⁵

Wpływ na płodność u kobiet

Produkt może wpływać na płodność u kobiet – informacje szczegółowe w punkcie dotyczącym wpływu na płodność, ciążę i laktację.²⁶

Maskowanie objawów zakażenia podstawowego

Ibuprofen może maskować objawy zakażenia, co może prowadzić do opóźnionego wdrożenia właściwego leczenia i w konsekwencji do pogorszenia przebiegu zakażenia. Zjawisko to zaobserwowano w przypadku pozaszpitalnego bakteryjnego zapalenia płuc i powikłań bakteryjnych ospy wietrznej.²⁷

Przy stosowaniu ibuprofenu w leczeniu bólu związanego z zakażeniem zaleca się monitorowanie przebiegu infekcji. W warunkach pozaszpitalnych pacjent powinien skonsultować się z lekarzem, jeśli objawy utrzymują się lub nasilają.²⁸

Zaburzenia krzepnięcia

Ibuprofen może czasowo hamować agregację płytek krwi (trombocytów), dlatego należy zachować ostrożność u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia.²⁹

Ból głowy spowodowany nadużywaniem leków

Długotrwałe stosowanie jakichkolwiek leków przeciwbólowych z powodu bólów głowy może prowadzić do ich nasilenia. W przypadku podejrzenia lub pewności takiej sytuacji, pacjent powinien skonsultować się z lekarzem i przerwać leczenie. U pacjentów, których często lub codziennie boli głowa mimo (lub z powodu) regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych, należy rozważyć diagnozę bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.³⁰

Nałogowe stosowanie leków przeciwbólowych

Nałogowe przyjmowanie leków przeciwbólowych, szczególnie w skojarzeniu z innymi środkami przeciwbólowymi, może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek z ryzykiem niewydolności nerek (nefropatia analgetyczna). Ryzyko to wzrasta podczas wysiłku fizycznego z towarzyszącą utratą soli i odwodnieniem, dlatego takich sytuacji należy unikać.³¹

Specjalne uwagi dotyczące paracetamolu

Należy zachować szczególną ostrożność stosując Kivenul u pacjentów z:³²

• Zaburzeniami czynności nerek
• Zaburzeniami czynności wątroby
• Zespołem Gilberta
• Ostrym zapaleniem wątroby
• Niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej
• Niedokrwistością hemolityczną
• Nadużywaniem alkoholu/przewlekłą chorobą alkoholową
• Przewlekłym niedożywieniem, niskim wskaźnikiem masy ciała, jadłowstrętem
• Odwodnieniem
• Jednocześnie stosowanymi produktami leczniczymi wpływającymi na czynność wątroby

W przypadku przedawkowania paracetamolu istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia wątroby, szczególnie u pacjentów z poalkoholową chorobą wątroby bez marskości. W razie przedawkowania należy natychmiast skontaktować się z lekarzem, nawet jeśli pacjent czuje się dobrze, ponieważ istnieje ryzyko opóźnionego, ciężkiego uszkodzenia wątroby.³³

Podczas leczenia paracetamolem nie należy spożywać alkoholu, a w przypadku przewlekłej choroby alkoholowej należy zachować szczególną ostrożność.³⁴

Należy ostrzec pacjentów, aby nie przyjmowali jednocześnie innych produktów zawierających paracetamol, ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby w przypadku przedawkowania.³⁵