Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu leczniczego Kastel

Produkt leczniczy Kastel, zawierający rozuwastatynę i ramipryl, wymaga stosowania szczególnych środków ostrożności ze względu na potencjalne działania niepożądane związane z obydwoma substancjami czynnymi. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń oraz zaleceń odnośnie środków ostrożności, które należy wdrożyć w trakcie terapii z zastosowaniem tego produktu.¹

Ciężkie reakcje skórne związane z rozuwastatyną

W trakcie stosowania rozuwastatyny notowano przypadki ciężkich reakcji skórnych, które mogą zagrażać życiu lub prowadzić do zgonu. Do reakcji tych zalicza się zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcję polekową z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Konieczne jest poinformowanie pacjenta o możliwych objawach przedmiotowych i podmiotowych tych reakcji oraz ścisłe monitorowanie ich występowania. W przypadku pojawienia się objawów sugerujących wystąpienie ciężkiej reakcji skórnej, należy natychmiast przerwać podawanie produktu Kastel i rozważyć alternatywne metody leczenia. Należy bezwzględnie pamiętać, że jeśli u pacjenta wystąpiła kiedykolwiek ciężka reakcja skórna (SJS lub DRESS) po zastosowaniu produktu Kastel, nie wolno pod żadnym pozorem wznawiać leczenia tym produktem.²

Wpływ na funkcję nerek

U pacjentów leczonych wysokimi dawkami rozuwastatyny, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano białkomocz wykrywany testem paskowym. Białkomocz ten ma zwykle pochodzenie kanalikowe i w większości przypadków ma charakter przejściowy lub sporadyczny. Nie wykazano, aby białkomocz był zapowiedzią ostrej lub postępującej choroby nerek, niemniej wymaga obserwacji.³

Wpływ na mięśnie szkieletowe

Podczas terapii rozuwastatyną w jakichkolwiek dawkach, a zwłaszcza w dawkach przekraczających 20 mg, opisywano działania niepożądane ze strony mięśni szkieletowych, takie jak bóle mięśni, miopatia, a w rzadkich przypadkach rabdomioliza. Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu ezetymibu i inhibitora reduktazy HMG-CoA, ponieważ obserwowano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy przy takim połączeniu. Nie można wykluczyć interakcji farmakodynamicznej między tymi lekami.^{Miastenia gravis i miastenia oczna}

Zaobserwowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów, należy przerwać stosowanie produktu Kastel. Należy pamiętać, że odnotowano nawroty choroby po ponownym podaniu tej samej lub innej statyny.⁵

Oznaczanie kinazy kreatynowej (CK)

Kinazy kreatynowej (CK) nie należy oznaczać po intensywnym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne możliwe przyczyny zwiększenia jej aktywności, gdyż może to utrudnić prawidłową interpretację wyników. Jeśli aktywność CK jest znacząco podwyższona w badaniu wyjściowym (>5 razy ponad górną granicę normy), należy wykonać badanie potwierdzające w ciągu 5-7 dni. Jeżeli powtórne badanie potwierdzi wyjściowy poziom CK >5 razy ponad górną granicę normy, nie należy rozpoczynać leczenia produktem Kastel.^{Czynniki predysponujące do miopatii/rabdomiolizy – ocena przed leczeniem}

Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy przepisywać ostrożnie pacjentom z czynnikami predysponującymi do miopatii/rabdomiolizy. Do takich czynników zalicza się:

• zaburzenia czynności nerek
• niedoczynność tarczycy
• wrodzone choroby mięśni w wywiadzie pacjenta lub w wywiadzie rodzinnym
• wcześniejsze toksyczne oddziaływanie na mięśnie innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub fibratu
• nadużywanie alkoholu
• wiek >70 lat
• sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu
• jednoczesne przyjmowanie fibratów

U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka związanego z leczeniem oraz zaleca się monitorowanie kliniczne. Jeśli aktywność CK jest wyjściowo istotnie zwiększona (>5 razy ponad górną granicę normy), nie należy rozpoczynać leczenia.^{Monitorowanie w trakcie leczenia}

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności natychmiastowego zgłaszania niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia mięśni lub kurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszy im ogólne złe samopoczucie lub gorączka. U takich pacjentów należy oznaczać aktywność CK. Leczenie należy przerwać, jeśli aktywność CK będzie znacznie zwiększona (>5× górna granica normy) lub jeśli objawy ze strony mięśni będą nasilone i będą powodować codzienny dyskomfort (nawet przy aktywności CK ≤5× górna granica normy). U pacjentów bezobjawowych nie jest wymagana rutynowa kontrola aktywności CK.^{Immunologiczna miopatia nekrotyzująca}

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki immunologicznej miopatii nekrotyzującej (IMNM) podczas lub po leczeniu statynami, w tym rozuwastatyną. Klinicznie IMNM charakteryzuje się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz zwiększoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się pomimo przerwania leczenia statyną.⁹

Interakcje lekowe zwiększające ryzyko miopatii

W badaniach klinicznych nie wykazano nasilonego działania na mięśnie szkieletowe u niewielkiej liczby pacjentów, którym podawano rozuwastatynę wraz z innymi lekami. Jednakże obserwowano zwiększoną częstość występowania zapalenia mięśni i miopatii u pacjentów przyjmujących inne inhibitory reduktazy HMG-CoA jednocześnie z pochodnymi kwasu fibrowego (w tym gemfibrozylem), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, inhibitorami proteazy i antybiotykami makrolidowymi.¹⁰

Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące interakcje:

1. Gemfibrozyl – zwiększa ryzyko miopatii podczas jednoczesnego stosowania z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA. Dlatego nie zaleca się łączenia produktu leczniczego Kastel z gemfibrozylem. Korzyści ze zmiany stężeń lipidów uzyskanych dzięki połączeniu produktu leczniczego Kastel z fibratami lub niacyną należy starannie rozważyć, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko związane z taką terapią skojarzoną.¹¹
2. Kwas fusydowy – produktu leczniczego Kastel nie należy podawać w skojarzeniu z kwasem fusydowym do stosowania ogólnoustrojowego lub w ciągu 7 dni od zaprzestania leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe zastosowanie kwasu fusydowego jest niezbędne, leczenie statyną należy przerwać do czasu zakończenia terapii kwasem fusydowym. Zgłaszano przypadki wystąpienia rabdomiolizy (w tym kilka zgonów) u pacjentów otrzymujących statynę w skojarzeniu z kwasem fusydowym. Pacjentom należy zalecić natychmiastowe zgłoszenie się po pomoc medyczną w przypadku wystąpienia objawów osłabienia mięśni, bólu lub tkliwości.¹²

Terapię statyną można ponownie rozpocząć siedem dni po przyjęciu ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych okolicznościach, gdy konieczne jest przedłużone ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego (np. w leczeniu ciężkich zakażeń), jednoczesne podawanie produktu leczniczego Kastel z kwasem fusydowym należy rozważać wyłącznie indywidualnie i pod ścisłą kontrolą medyczną.¹³

Przeciwwskazania w stanach ostrych

Produktu leczniczego Kastel nie należy stosować u pacjentów z ostrymi, ciężkimi zaburzeniami lub stanami sugerującymi miopatię lub predysponującymi do rozwoju niewydolności nerek na tle rabdomiolizy, takimi jak:

• sepsa
• hipotonia
• poważna operacja chirurgiczna
• uraz
• ciężkie zaburzenia metaboliczne, endokrynologiczne lub elektrolitowe
• niekontrolowane napady padaczkowe

Stany te mogą zwiększać ryzyko poważnych powikłań związanych ze stosowaniem statyn.¹⁴

Wpływ na wątrobę

Produkt leczniczy Kastel, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, należy stosować ostrożnie u pacjentów spożywających nadmierne ilości alkoholu i/lub mających w wywiadzie chorobę wątroby. Zaleca się wykonanie badań czynności wątroby 3 miesiące po włączeniu leczenia rozuwastatyną. Jeśli aktywność aminotransferaz w surowicy przekracza ponad 3-krotnie górną granicę normy, należy odstawić rozuwastatynę lub zmniejszyć jej dawkę.¹⁵

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym, przed rozpoczęciem terapii rozuwastatyną należy leczyć chorobę podstawową.¹⁶

Różnice rasowe

Badania farmakokinetyczne wykazały zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z pacjentami rasy białej. Należy uwzględnić te różnice przy doborze dawki leku.¹⁷

Jednoczesne stosowanie z inhibitorami proteazy

U pacjentów otrzymujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną układową ekspozycję na rozuwastatynę. Należy rozważyć zarówno korzyści ze zmniejszenia stężenia lipidów dzięki zastosowaniu produktu Kastel u pacjentów zakażonych wirusem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, jak i możliwość zwiększenia stężeń rozuwastatyny w osoczu przy włączaniu i zwiększaniu dawki rozuwastatyny. Jednoczesne stosowanie produktu Kastel z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, chyba że dawka będzie odpowiednio dostosowana.¹⁸

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, szczególnie w terapii długoterminowej, opisywano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować:

• duszność
• suchy kaszel
• pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka)

Jeśli istnieje podejrzenie, że u pacjenta rozwija się śródmiąższowa choroba płuc, należy przerwać terapię statyną.¹⁹

Ryzyko rozwoju cukrzycy

Dostępne dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn mogą zwiększać stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy w przyszłości mogą wywoływać hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Jednakże korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważa nad tym ryzykiem, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.²⁰

Pacjentów z grupy ryzyka (u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI >30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.²²