Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania nadroparyny wapniowej

Produkt leczniczy Fraxodi (15 200 j.m. AXa/0,8 ml) nie powinien być podawany domięśniowo, gdyż może to prowadzić do powikłań związanych z nieprawidłowym wchłanianiem leku i zwiększonym ryzykiem miejscowych krwawień¹.

Małopłytkowość wywołana przez heparynę

W trakcie leczenia nadroparyną wapniową należy regularnie monitorować liczbę płytek krwi ze względu na możliwość wystąpienia małopłytkowości wywołanej przez heparynę. Zgłaszano rzadkie przypadki małopłytkowości, czasem o ciężkim przebiegu, które mogą wiązać się z zakrzepicą tętniczą lub żylną².

Należy rozważyć rozpoznanie małopłytkowości wywołanej heparyną w następujących przypadkach:

• Wystąpienie małopłytkowości
• Istotne obniżenie liczby płytek krwi (o 30 do 50% wartości początkowej)
• Narastanie zakrzepicy mimo stosowania produktu leczniczego
• Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
• Wystąpienie zakrzepicy w trakcie leczenia³

W przypadku zaobserwowania powyższych objawów należy natychmiast przerwać leczenie nadroparyną wapniową. Zaburzenia te mają prawdopodobnie podłoże immunologiczne i występują zwykle między 5. a 21. dniem od rozpoczęcia leczenia heparyną, choć mogą pojawić się znacznie wcześniej u pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie⁴.

U pacjentów z małopłytkowością wywołaną przez heparynę w wywiadzie można rozważyć leczenie nadroparyną wapniową, jeśli jest to bezwzględnie konieczne. W takiej sytuacji należy prowadzić ścisłe monitorowanie stanu pacjenta z oznaczaniem liczby płytek krwi co najmniej raz na dobę⁵.

Jeżeli wystąpi małopłytkowość w trakcie leczenia heparyną, należy rozważyć zastąpienie jej produktem leczniczym przeciwzakrzepowym z innej grupy. W przypadku braku takiej możliwości i bezwzględnej konieczności stosowania heparyny, można rozważyć podanie innej heparyny drobnocząsteczkowej z bardzo ścisłym monitorowaniem stanu klinicznego pacjenta i codzienną kontrolą liczby płytek krwi⁶.

Należy zaznaczyć, że testy agregacji płytek krwi in vitro mają ograniczoną wartość diagnostyczną w przypadku małopłytkowości wywołanej heparyną⁷.

Środki ostrożności podczas stosowania nadroparyny wapniowej

Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania nadroparyny wapniowej w następujących sytuacjach klinicznych, które zwiększają ryzyko krwawienia:

• Zaburzenia czynności wątroby – mogą wpływać na metabolizm czynników krzepnięcia i klirens leku
• Ciężkie nadciśnienie tętnicze – zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych, szczególnie krwawień śródczaszkowych
• Choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy lub inne zmiany organiczne zagrażające krwawieniem w wywiadzie
• Zaburzenia naczyniowe naczyniówki i siatkówki oka – mogą predysponować do krwawień wewnątrzgałkowych
• Niedawno przebyte operacje mózgu, rdzenia kręgowego lub oka – ze względu na zwiększone ryzyko krwawień w miejscach o kluczowym znaczeniu czynnościowym⁸

Zaburzenia czynności nerek

Nadroparyna wapniowa jest wydalana głównie przez nerki, co powoduje zwiększenie jej działania u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Pacjenci z takimi zaburzeniami wymagają szczególnej ostrożności ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia⁹.

Decyzję o zmniejszeniu dawki u pacjentów z klirensem kreatyniny od 30 do 50 ml/min lekarz powinien podjąć na podstawie indywidualnej oceny ryzyka krwawienia oraz ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u danego pacjenta¹⁰.

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia nadroparyną wapniową, ze względu na fizjologiczne zmniejszenie filtracji kłębuszkowej związane z wiekiem i zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych¹¹.

Hiperkaliemia

Heparyna może hamować wydzielanie aldosteronu przez korę nadnerczy, co może prowadzić do wystąpienia hiperkaliemii. Szczególne ryzyko dotyczy pacjentów z:

• Wyjściowo podwyższonym stężeniem potasu we krwi
• Cukrzycą
• Przewlekłym zaburzeniem czynności nerek
• Kwasicą metaboliczną w wywiadzie
• Przyjmujących leki mogące zwiększać stężenie potasu we krwi, takie jak inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) czy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)¹²

Ryzyko hiperkaliemii zwiększa się proporcjonalnie do czasu trwania leczenia, chociaż zwykle jest to zaburzenie odwracalne. U pacjentów z grupy ryzyka należy monitorować stężenie potasu w osoczu krwi¹³.

Znieczulenie zewnątrzoponowe, rdzeniowe i/lub nakłucie lędźwiowe

U pacjentów poddawanych znieczuleniu zewnątrzoponowemu i/lub rdzeniowemu (podpajęczynówkowemu) stosowanie heparyny może być rzadko związane z ryzykiem wystąpienia krwiaków nadtwardówkowych lub rdzeniowych, które mogą prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia¹⁴.

Ryzyko to jest zwiększone w przypadku:

• Zastosowania cewnika zewnątrzoponowego lub podtwardówkowego podczas znieczulenia
• Jednoczesnego podawania leków wpływających na hemostazę, takich jak: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwpłytkowe lub inne leki przeciwzakrzepowe
• Wykonywania traumatycznego lub wielokrotnego nakłucia lędźwiowego¹⁵

Decyzja o jednoczesnym zastosowaniu znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego i leczenia przeciwzakrzepowego powinna być podejmowana po dokładnej indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka w następujących sytuacjach:

• U pacjentów otrzymujących leczenie przeciwzakrzepowe należy starannie ocenić korzyści wynikające z zastosowania znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego w stosunku do potencjalnego ryzyka
• U pacjentów, u których zaplanowano zabieg ze znieczuleniem rdzeniowym lub zewnątrzoponowym, należy dokładnie rozważyć korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do możliwego ryzyka¹⁶

W przypadku wykonywania nakłucia lędźwiowego, znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego konieczne jest zachowanie następujących odstępów czasowych:

• Co najmniej 12 godzin pomiędzy podaniem nadroparyny wapniowej w dawce profilaktycznej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika/igły
• Co najmniej 24 godziny pomiędzy podaniem nadroparyny wapniowej w dawce leczniczej a wprowadzeniem lub usunięciem cewnika/igły
• Kolejną dawkę nadroparyny wapniowej należy podać nie wcześniej niż po upływie co najmniej 4 godzin od usunięcia cewnika¹⁷

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek należy rozważyć zastosowanie dłuższych odstępów czasu. Ponowne podanie nadroparyny wapniowej należy opóźnić do zakończenia zabiegu chirurgicznego¹⁸.

Pacjentów należy ściśle monitorować w celu wykrycia objawów uszkodzenia neurologicznego, takich jak:

• Bóle okolicy lędźwiowej
• Niedobory czuciowe i ruchowe (drętwienie lub osłabienie kończyn dolnych)
• Zaburzenia czynności jelit lub pęcherza moczowego¹⁹

Personel pielęgniarski powinien być przeszkolony w rozpoznawaniu takich objawów. Pacjentów należy poinstruować, aby niezwłocznie zgłaszali wszelkie niepokojące objawy²⁰.

W przypadku podejrzenia krwiaka rdzeniowego lub nadtwardówkowego na podstawie objawów klinicznych, należy w trybie pilnym wykonać badania diagnostyczne i podjąć odpowiednie leczenie, łącznie z dekompresją rdzenia kręgowego²¹.

W przypadku znaczącego lub widocznego krwawienia podczas wprowadzania cewnika, decyzja o rozpoczęciu lub kontynuacji leczenia heparyną powinna być podjęta po dokładnej indywidualnej ocenie stosunku korzyści do ryzyka²².

Salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwpłytkowe

W profilaktyce lub leczeniu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych oraz zapobieganiu wykrzepianiu podczas hemodializy należy unikać jednoczesnego stosowania kwasu acetylosalicylowego, innych salicylanów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i leków przeciwpłytkowych ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Jeżeli nie można tego uniknąć, konieczne jest ścisłe monitorowanie parametrów klinicznych i laboratoryjnych²³.

W badaniach klinicznych dotyczących leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q, nadroparyna wapniowa była stosowana jednocześnie z kwasem acetylosalicylowym podawanym w dawce do 325 mg na dobę²⁴.

Martwica skóry

Bardzo rzadko zgłaszano przypadki martwicy skóry związane ze stosowaniem heparyny, w tym nadroparyny wapniowej. Zjawisko to jest poprzedzone wystąpieniem plamicy lub plam rumieniowych z naciekami i towarzyszącą bolesnością, z lub bez objawów ogólnych. W takich przypadkach należy natychmiast przerwać podawanie leku²⁵.

Nadwrażliwość na lateks

Opakowanie produktu leczniczego (osłonka na igłę ampułko-strzykawki) może zawierać gumę lateksową, która może wywoływać ciężkie reakcje alergiczne u osób z nadwrażliwością na ten składnik²⁶.