Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Flutixon Neb

Leczenie astmy wymaga systematycznego, stopniowego zwiększania dawkowania flutykazonu propionianu oraz regularnej kontroli odpowiedzi na leczenie poprzez ocenę objawów klinicznych i badania czynnościowe płuc. Należy systematycznie monitorować efekty terapii, aby dostosować dawkę do indywidualnych potrzeb pacjenta.¹

Przeznaczenie produktu leczniczego i zastosowanie w nagłych przypadkach

Flutixon Neb nie jest przeznaczony do leczenia ostrych objawów astmy, które wymagają zastosowania krótkodziałającego leku rozszerzającego oskrzela. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie odpowiedni lek ratunkowy. Produkt jest przeznaczony wyłącznie do regularnego, codziennego stosowania w leczeniu profilaktycznym astmy.²

Należy podkreślić, że Flutixon Neb nie zastępuje steroidów doustnych lub dożylnych stosowanych w nagłych przypadkach, szczególnie w astmie zagrażającej życiu.³

Ciężka astma – kontrola i monitorowanie

Pacjenci z ciężką astmą wymagają regularnej kontroli medycznej, w tym badań czynnościowych płuc, ze względu na ryzyko ciężkich napadów astmy oraz zagrożenie życia. Zwiększona częstość stosowania krótko działających beta2-mimetyków w celu łagodzenia objawów świadczy o pogorszeniu kontroli astmy. W takiej sytuacji lekarz powinien ponownie ocenić stan pacjenta oraz rozważyć intensyfikację leczenia przeciwzapalnego, np. poprzez zwiększenie dawki wziewnych kortykosteroidów lub wprowadzenie kortykosteroidów doustnych.⁴

Jeśli pacjent zauważy, że krótko działające leki rozszerzające oskrzela przestają być skuteczne w łagodzeniu objawów lub konieczne jest zwiększenie liczby inhalacji, powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. Ciężkie zaostrzenia astmy należy leczyć zgodnie z obowiązującymi standardami i wytycznymi.⁵

Wpływ na metabolizm glukozy

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki podwyższonego stężenia glukozy we krwi zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez cukrzycy w wywiadzie. Należy uwzględnić to ryzyko, szczególnie przepisując produkt pacjentom z rozpoznaną cukrzycą.⁶

Paradoksalny skurcz oskrzeli

Podobnie jak w przypadku innych wziewnych produktów leczniczych, może wystąpić paradoksalny skurcz oskrzeli, objawiający się nagłym nasileniem świstów i duszności po przyjęciu leku. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Flutixon Neb, przeprowadzić ocenę stanu pacjenta i w razie konieczności wdrożyć alternatywne leczenie.⁷

Działania ogólnoustrojowe kortykosteroidów wziewnych

Podczas stosowania kortykosteroidów wziewnych mogą wystąpić działania ogólnoustrojowe, szczególnie przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek. Prawdopodobieństwo ich wystąpienia jest jednak znacznie mniejsze niż w przypadku kortykosteroidów doustnych.⁸

Potencjalne działania ogólnoustrojowe obejmują:

• Zespół Cushinga i cechy cushingoidalne – objawiające się charakterystycznymi zmianami w wyglądzie pacjenta⁹
• Zahamowanie czynności kory nadnerczy – prowadzące do niedoboru hormonów nadnerczy¹⁰
• Spowolnienie wzrostu u dzieci i młodzieży – wymagające regularnej kontroli¹¹
• Zmniejszenie mineralnej gęstości kości – zwiększające ryzyko osteoporozy¹²
• Zaćma oraz jaskra – wymagające okresowej kontroli okulistycznej¹³
• Zaburzenia psychiczne i zmiany zachowania – w tym nadmierna aktywność psychomotoryczna, zaburzenia snu, lęk, depresja lub agresja (szczególnie u dzieci)¹⁴

Ze względu na możliwość wystąpienia powyższych działań niepożądanych, konieczne jest regularne monitorowanie stanu pacjenta i stosowanie najmniejszej skutecznej dawki kortykosteroidu wziewnego, zapewniającej odpowiednią kontrolę objawów astmy.¹⁵

Ryzyko ostrego przełomu nadnerczowego

Długotrwałe stosowanie dużych dawek kortykosteroidów wziewnych może powodować zahamowanie czynności kory nadnerczy i prowadzić do ostrego przełomu nadnerczowego. Szczególnie narażone są dzieci w wieku poniżej 16 lat, przyjmujące duże dawki flutykazonu (zwykle ≥1000 mikrogramów/dobę).¹⁶

Sytuacje, które mogą sprzyjać wystąpieniu ostrego przełomu nadnerczowego obejmują:

• Uraz lub wypadek – wymagający interwencji medycznej¹⁷
• Zabieg chirurgiczny – planowy lub nagły¹⁸
• Zakażenie – zwłaszcza dróg oddechowych lub o ciężkim przebiegu¹⁹
• Gwałtowne zmniejszenie dawki kortykosteroidu²⁰

Objawy ostrego przełomu nadnerczowego mają charakter ogólny i mogą obejmować: jadłowstręt, bóle brzucha, zmniejszenie masy ciała, zmęczenie, ból głowy, nudności, wymioty, splątanie, hipoglikemię i drgawki. W okresie narażenia na stres lub przed planowanym zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć dodatkowe podanie kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.²¹

Monitorowanie wzrostu u dzieci

Zaleca się regularną kontrolę wzrostu dzieci podczas długotrwałego stosowania wziewnych kortykosteroidów. W przypadku stwierdzenia spowolnienia wzrostu konieczna jest weryfikacja leczenia i, jeśli to możliwe, zmniejszenie dawki wziewnego kortykosteroidu do najmniejszej skutecznej, zapewniającej kontrolę astmy. Ponadto należy rozważyć skierowanie pacjenta do lekarza pediatry specjalizującego się w chorobach dróg oddechowych.²²

Osoby szczególnie wrażliwe na działanie kortykosteroidów

Niektórzy pacjenci mogą wykazywać zwiększoną wrażliwość na działanie kortykosteroidów wziewnych w porównaniu do większości populacji. U takich osób korzyści ze stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej powinny obejmować zmniejszenie zapotrzebowania na steroidy doustne.²³

U pacjentów wcześniej stosujących długotrwale steroidy doustne, po zmianie na flutykazonu propionian w postaci wziewnej, nadal może występować ryzyko niewydolności kory nadnerczy przez dłuższy czas. Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych może się utrzymywać przez pewien okres. Przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi może być konieczna konsultacja specjalistyczna oceniająca stopień niewydolności kory nadnerczy.²⁴

W sytuacjach nagłych (przypadki medyczne lub leczenie operacyjne) oraz w innych sytuacjach związanych ze stresem, należy zawsze uwzględnić możliwość resztkowych zaburzeń czynności kory nadnerczy i rozważyć podanie odpowiedniej dawki kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym.²⁵

Ustalanie dawki i zmniejszanie dawki

Dawkę produktu należy dostosować do nasilenia choroby pacjenta, a następnie stopniowo zmniejszać aż do ustalenia najmniejszej dawki zapewniającej skuteczną kontrolę astmy. Gdy kontrola choroby nie jest osiągalna, może być konieczne zastosowanie steroidów i/lub antybiotyków o działaniu ogólnoustrojowym.²⁶

Ujawnienie objawów alergii

Zastąpienie steroidów o działaniu ogólnoustrojowym lekami wziewnymi może niekiedy ujawnić objawy alergii, takie jak alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa lub wyprysk, które wcześniej były kontrolowane lekami steroidowymi o działaniu ogólnoustrojowym. W takich przypadkach należy zastosować leczenie objawowe z użyciem leków przeciwhistaminowych i/lub preparatów o działaniu miejscowym, w tym miejscowo stosowanych steroidów.²⁷

Gruźlica płuc

Podobnie jak w przypadku innych kortykosteroidów w postaci wziewnej, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z czynną lub przebytą gruźlicą płuc.²⁸

Interakcje z rytonawirem

W okresie po wprowadzeniu do obrotu odnotowano klinicznie istotne interakcje u pacjentów otrzymujących jednocześnie flutykazonu propionian i rytonawir, prowadzące do wystąpienia ogólnoustrojowych działań kortykosteroidów, w tym zespołu Cushinga i zahamowania czynności kory nadnerczy. Z tego powodu należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu i rytonawiru, chyba że potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.²⁹

Stosowanie flutykazonu propionianu z innymi silnymi inhibitorami CYP3A również wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych.³⁰

Przerwanie leczenia

Nie należy nagle przerywać stosowania produktu leczniczego Flutixon Neb. Odstawienie leku powinno odbywać się stopniowo, pod kontrolą lekarza.³¹

Zmiana z kortykosteroidów doustnych na Flutixon Neb

Zmiana leczenia u pacjentów otrzymujących steroidy doustne na produkt Flutixon Neb oraz dalsza terapia tych pacjentów wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ powrót do prawidłowej czynności kory nadnerczy po jej zahamowaniu spowodowanym długotrwałym stosowaniem steroidów ogólnoustrojowych wymaga znacznego czasu.³²

Zahamowanie czynności kory nadnerczy

U pacjentów długotrwale przyjmujących duże dawki steroidów o działaniu ogólnoustrojowym może występować zahamowanie czynności kory nadnerczy. U tych pacjentów należy regularnie monitorować czynność kory nadnerczy oraz zachować ostrożność podczas zmniejszania dawki sterydów o działaniu ogólnoustrojowym.³³

Protokół zmniejszania dawki steroidów ogólnoustrojowych

Stopniowe zmniejszanie dawki steroidu o działaniu ogólnoustrojowym należy rozpocząć po około tygodniu jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu. Redukcję dawki należy prowadzić do poziomu dawki podtrzymującej, w odstępach nie krótszych niż tygodniowych.³⁴

Dla dawek podtrzymujących prednizolonu (lub ekwiwalentu) wynoszących 10 mg na dobę lub mniejszych, dawkę należy zmniejszać nie szybciej niż o 1 mg na dobę w odstępach co najmniej tygodniowych. W przypadku dawek podtrzymujących prednizolonu większych niż 10 mg na dobę może być wskazane ostrożniejsze zmniejszanie dawki o więcej niż 1 mg na dobę, również w odstępach tygodniowych.³⁵

Objawy związane ze zmniejszaniem dawki steroidów

U niektórych pacjentów w czasie zmniejszania dawek steroidów doustnych mogą wystąpić nieswoiste objawy złego samopoczucia, nawet jeśli funkcja układu oddechowego uległa poprawie. Tych pacjentów należy zachęcać do kontynuowania stosowania flutykazonu propionianu w postaci wziewnej oraz odstawienia steroidów o działaniu ogólnoustrojowym, dopóki nie występują obiektywne objawy niewydolności kory nadnerczy.³⁶

Dokument informacyjny dla pacjentów po odstawieniu steroidów doustnych

Pacjenci, którzy zaprzestali stosowania steroidów doustnych, a u których nadal występują objawy zaburzenia czynności kory nadnerczy, powinni posiadać dokument informujący o konieczności dodatkowego podania steroidów o działaniu ogólnoustrojowym w przypadku wystąpienia sytuacji stresowych, takich jak:

• Nasilenie astmy – wymagające intensyfikacji leczenia³⁷
• Zakażenia w klatce piersiowej – wymagające antybiotykoterapii³⁸
• Ciężkie współistniejące choroby – mogące destabilizować przebieg astmy³⁹
• Zabiegi chirurgiczne – planowe lub nagłe⁴⁰
• Urazy – wymagające interwencji medycznej⁴¹

Rytonawir i interakcje

Należy unikać jednoczesnego stosowania flutykazonu propionianu z rytonawirem, ze względu na możliwość znacznego zwiększenia stężenia flutykazonu propionianu w osoczu. Można rozważyć takie połączenie jedynie wtedy, gdy potencjalna korzyść dla pacjenta przewyższa ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych kortykosteroidów.⁴²