Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania fluoksetyny

Fluoksetyna, jako lek przeciwdepresyjny z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności podczas stosowania terapeutycznego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące zagrożeń i zalecanych środków ostrożności, które należy wziąć pod uwagę podczas leczenia pacjentów fluoksetyną.¹

Dzieci i młodzież poniżej 18 roku życia

Stosowanie fluoksetyny u dzieci i młodzieży wymaga szczególnej uwagi. W badaniach klinicznych obserwowano częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i myśli samobójcze) oraz wrogości (szczególnie agresji, zachowań buntowniczych i przejawów gniewu) u młodych pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo. Fluoksetyna może być stosowana u dzieci i młodzieży w wieku od 8 do 18 lat wyłącznie w leczeniu epizodów dużej depresji o przebiegu umiarkowanym do ciężkiego i nie powinna być przepisywana w innych wskazaniach.²

W przypadku podjęcia decyzji o leczeniu, należy dokładnie monitorować pacjenta pod kątem występowania objawów samobójczych. Istnieją ograniczone dane dotyczące długoterminowego wpływu fluoksetyny na bezpieczeństwo stosowania u dzieci i młodzieży, w tym jej oddziaływania na wzrost, dojrzewanie płciowe oraz rozwój poznawczy, emocjonalny i behawioralny.³

W badaniach klinicznych trwających 19 tygodni zaobserwowano zmniejszenie przyrostu wzrostu i masy ciała u dzieci i młodzieży leczonych fluoksetyną. Nie ustalono jednoznacznie, czy lek wpływa na osiągnięcie prawidłowego wzrostu w wieku dorosłym. Istnieje również prawdopodobieństwo opóźnienia dojrzewania płciowego.⁴

Konieczne jest monitorowanie rozwoju dziecka w zakresie wzrostu i dojrzewania płciowego (wysokość, masa ciała i stadium rozwoju płciowego wg Tannera) zarówno podczas leczenia, jak i po jego zakończeniu. W przypadku stwierdzenia opóźnienia rozwoju, należy rozważyć skierowanie pacjenta do lekarza pediatry.⁵

W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży często odnotowywano występowanie manii i hipomanii, dlatego zaleca się regularne monitorowanie w celu wykrycia tych objawów. W przypadku gdy pacjent wchodzi w fazę maniakalną, należy przerwać stosowanie fluoksetyny.⁶

Istotne jest, aby lekarz przepisujący fluoksetynę dokładnie omówił z dzieckiem/młodą osobą oraz rodzicami zarówno ryzyko, jak i potencjalne korzyści związane z leczeniem.⁷

Ryzyko samobójstwa i pogorszenia stanu klinicznego

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania myśli samobójczych, autoagresji i samobójstw (zachowań samobójczych). Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania znaczącej remisji. Ponieważ poprawa może nie wystąpić w czasie pierwszych kilku lub więcej tygodni leczenia, pacjentów należy ściśle monitorować do czasu uzyskania remisji. Z doświadczenia klinicznego wynika, że ryzyko samobójstwa może wzrastać we wczesnych etapach powrotu do zdrowia.⁸

Należy pamiętać, że inne zaburzenia psychiczne, w których przepisywana jest fluoksetyna, również mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem zachowań samobójczych. Ponadto zaburzenia te mogą współistnieć z dużą depresją. Dlatego podczas leczenia pacjentów z dużą depresją należy zachować te same środki ostrożności, co podczas leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami psychicznymi.⁹

U pacjentów z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie oraz u pacjentów z nasilonymi myślami samobójczymi przed rozpoczęciem leczenia, ryzyko myśli samobójczych lub prób samobójczych jest większe, dlatego powinni oni podlegać ścisłemu monitorowaniu podczas terapii.¹⁰

Meta-analiza badań klinicznych kontrolowanych placebo z zastosowaniem przeciwdepresyjnych substancji czynnych u dorosłych pacjentów z chorobami psychicznymi wykazała zwiększone ryzyko zachowań samobójczych wśród pacjentów w wieku poniżej 25 lat przyjmujących leki przeciwdepresyjne w porównaniu z grupą placebo.¹¹

Podczas początkowej fazy leczenia oraz przy zmianie dawki wskazane jest ścisłe monitorowanie pacjentów, szczególnie tych z grupy wysokiego ryzyka. Pacjentów i ich opiekunów należy uprzedzić o konieczności zwracania uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowania lub myśli samobójcze oraz nietypowe zmiany w zachowaniu. W przypadku wystąpienia takich objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem.¹²

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

W okresie po wprowadzeniu fluoksetyny do obrotu zgłaszano przypadki wydłużonego odstępu QT i arytmii komorowych, w tym groźne dla życia arytmie typu torsade de pointes. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu fluoksetyny u pacjentów z następującymi stanami:¹³

• Wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT
• Wydłużenie odstępu QT występujące w rodzinie
• Inne stany kliniczne predysponujące do arytmii (np. hipokalemia i hipomagnezemia, rzadkoskurcz, ostry zawał mięśnia sercowego lub niewyrównana niewydolność serca)
• Zwiększona ekspozycja na działanie fluoksetyny (np. wynikająca z zaburzeń czynności wątroby)
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych, które powodują wydłużenie odstępu QT i/lub torsade de pointes

U pacjentów ze stabilną chorobą serca przed rozpoczęciem leczenia fluoksetyną należy rozważyć wykonanie badania EKG. W przypadku wystąpienia objawów arytmii podczas leczenia, należy przerwać podawanie leku i wykonać badanie EKG.¹⁴

Interakcje z inhibitorami MAO

Opisywano poważne, a czasem śmiertelne reakcje u pacjentów otrzymujących leki z grupy SSRI w skojarzeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami monoaminooksydazy (IMAO). Objawy występujące u tych pacjentów przypominały zespół serotoninowy, który może być diagnozowany jako złośliwy zespół neuroleptyczny.¹⁵

Do objawów interakcji leku z inhibitorami MAO należą:

• Hipertermia (podwyższona temperatura ciała)
• Sztywność mięśni
• Kloniczne skurcze mięśni
• Zaburzenia wegetatywne z możliwymi zaburzeniami czynności życiowych
• Zmiany stanu psychicznego obejmujące splątanie, drażliwość oraz krańcowe pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę

W przypadku wystąpienia tego typu reakcji, pacjent może odnieść korzyść z zastosowania cyproheptadyny lub dantrolenu.¹⁶

Stosowanie fluoksetyny w połączeniu z nieodwracalnymi, nieselektywnymi inhibitorami MAO jest przeciwwskazane. Ze względu na to, że efekt działania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO utrzymuje się przez 2 tygodnie, leczenie fluoksetyną można rozpocząć dopiero po upływie tego czasu od zakończenia stosowania inhibitorów MAO. Podobnie, powinno upłynąć co najmniej 5 tygodni po odstawieniu fluoksetyny przed rozpoczęciem stosowania nieodwracalnych, nieselektywnych inhibitorów MAO.¹⁷

Zespół serotoninowy

W rzadkich przypadkach opisywano rozwój zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego w związku z leczeniem fluoksetyną, szczególnie gdy była ona podawana w skojarzeniu z innymi lekami serotoninergicznymi (jak L-tryptofan) i/lub lekami neuroleptycznymi lub buprenorfiną.¹⁸

Jeśli jednoczesne stosowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki. Ponieważ zespoły te mogą prowadzić do zagrażających życiu stanów, należy przerwać leczenie fluoksetyną w przypadku wystąpienia następujących objawów:¹⁹

• Hipertermia
• Sztywność mięśni
• Kloniczne skurcze mięśni
• Zaburzenia wegetatywne z możliwymi zaburzeniami czynności życiowych
• Zmiany stanu psychicznego (splątanie, drażliwość, krańcowe pobudzenie przechodzące w majaczenie i śpiączkę)

Po przerwaniu leczenia należy zastosować wspomagające leczenie objawowe.

Mania i hipomania

Leki przeciwdepresyjne, w tym fluoksetynę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z manią/hipomanią w wywiadzie. Podobnie jak w przypadku wszystkich leków przeciwdepresyjnych, należy przerwać podawanie fluoksetyny u każdego pacjenta, u którego rozpoczyna się faza maniakalna.²⁰

Krwawienia

Podczas stosowania selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zgłaszano nieprawidłowe krwawienia w obrębie skóry, takie jak wybroczyny i plamica. W trakcie leczenia fluoksetyną niezbyt często opisywano wybroczyny. Rzadko odnotowywano inne objawy krwotoczne, takie jak krwotoki z dróg rodnych, krwawienia z przewodu pokarmowego lub inne krwawienia w obrębie skóry i błon śluzowych.²¹

Leki z grupy SSRI i SNRI mogą zwiększać ryzyko wystąpienia krwotoku poporodowego.²²

Szczególna ostrożność wskazana jest u pacjentów przyjmujących selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, którzy jednocześnie stosują:²³

• Doustne leki przeciwzakrzepowe
• Substancje czynne wpływające na czynność płytek krwi (np. atypowe neuroleptyki jak klozapina, pochodne fenotiazyny, większość trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
• Inne leki, które mogą zwiększać ryzyko krwawienia

Zwiększoną ostrożność należy zachować również u pacjentów z krwawieniami w wywiadzie.

Drgawki

Drgawki są potencjalnym działaniem niepożądanym leków przeciwdepresyjnych. Dlatego, podobnie jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, u pacjentów, u których w przeszłości występowały drgawki, leczenie fluoksetyną należy rozpoczynać ostrożnie. Lek należy odstawić, jeżeli u pacjenta wystąpią drgawki lub zwiększy się ich częstość.²⁴

Należy unikać stosowania fluoksetyny u pacjentów z niestabilnymi drgawkami/padaczką, a pacjentów z kontrolowaną padaczką należy ściśle monitorować.²⁵

Terapia elektrowstrząsami

Istnieją rzadkie doniesienia o przedłużających się napadach drgawkowych u pacjentów stosujących fluoksetynę i jednocześnie poddawanych leczeniu elektrowstrząsami, dlatego w takich przypadkach zalecana jest szczególna ostrożność.²⁶

Tamoksyfen

Fluoksetyna jest silnym inhibitorem CYP2D6 i może obniżać stężenie endoksyfenu, jednego z głównych aktywnych metabolitów tamoksyfenu. Z tego powodu, jeśli to możliwe, należy unikać stosowania fluoksetyny podczas leczenia tamoksyfenem.²⁷

Akatyzja/niepokój psychomotoryczny

Stosowanie fluoksetyny było związane z rozwojem akatyzji, charakteryzującej się subiektywnie nieprzyjemnym lub wyczerpującym niepokojem i koniecznością ruchu, często z towarzyszącą niezdolnością do spokojnego siedzenia lub stania. Jest to najbardziej prawdopodobne w pierwszych kilku tygodniach leczenia. U pacjentów, u których wystąpią te objawy, zwiększenie dawki może być szkodliwe.²⁸

Cukrzyca

U chorych na cukrzycę stosowanie leków z grupy SSRI może zaburzać kontrolę glikemii. Podczas leczenia fluoksetyną obserwowano hipoglikemię, a po odstawieniu leku zdarzały się przypadki hiperglikemii. Może być konieczne dostosowanie dawki insuliny i/lub doustnych leków przeciwcukrzycowych.²⁹

Czynność wątroby/nerek

Fluoksetyna jest intensywnie metabolizowana przez wątrobę i wydalana przez nerki. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami czynności wątroby zaleca się stosowanie mniejszych dawek, np. podawanie produktu leczniczego co drugą dobę.³⁰

W badaniach u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek wymagających dializy (wskaźnik filtracji kłębuszkowej <10 ml/min.) stosujących fluoksetynę w dawce 20 mg na dobę przez 2 miesiące, nie wykazano żadnych różnic dotyczących stężenia fluoksetyny lub norfluoksetyny w osoczu w porównaniu z grupą kontrolną o prawidłowej czynności nerek.³¹

Wysypka i reakcje alergiczne

Opisywano przypadki wysypki, reakcji anafilaktoidalnych i postępujących reakcji ogólnoustrojowych, czasami o ciężkim przebiegu (dotyczących skóry, nerek, wątroby i płuc). Po pojawieniu się wysypki lub innych objawów alergicznych, dla których nie można ustalić innej etiologii, fluoksetynę należy odstawić.³²

Zmniejszenie masy ciała

U pacjentów przyjmujących fluoksetynę może wystąpić zmniejszenie masy ciała, lecz jest ono zazwyczaj proporcjonalne do masy ciała przed leczeniem.³³

Objawy odstawienia po przerwaniu leczenia

Objawy odstawienia po zakończeniu leczenia lekami z grupy SSRI są częste, szczególnie gdy odstawienie jest nagłe. W badaniach klinicznych działania niepożądane obserwowane po zakończeniu leczenia występowały u około 60% pacjentów zarówno w grupie fluoksetyny, jak i w grupie placebo. Z tych zdarzeń niepożądanych 17% w grupie leczonej fluoksetyną oraz 12% w grupie placebo miało charakter ciężki.³⁴

Ryzyko wystąpienia objawów odstawienia może zależeć od kilku czynników, w tym od czasu trwania leczenia, dawki leku oraz tempa zmniejszania dawki. Najczęściej obserwowane objawy odstawienia to:³⁵

• Zawroty głowy
• Zaburzenia czuciowe (w tym parestezje)
• Zaburzenia snu (w tym bezsenność i intensywne marzenia senne)
• Astenia
• Pobudzenie i lęk
• Nudności i/lub wymioty
• Drżenia
• Bóle głowy

Na ogół objawy odstawienia są łagodne lub umiarkowane, jednakże u niektórych pacjentów mogą być ciężkie. Zazwyczaj pojawiają się w ciągu pierwszych kilku dni po przerwaniu leczenia. Zwykle są samoograniczające i ustępują w ciągu 2 tygodni, chociaż u niektórych pacjentów mogą utrzymywać się dłużej (2-3 miesiące).³⁶

Dlatego zaleca się stopniowe odstawianie fluoksetyny przez okres co najmniej 2 tygodni, w zależności od potrzeb pacjenta.³⁷

Rozszerzenie źrenic

Zgłaszano przypadki rozszerzenia źrenic związane z leczeniem fluoksetyną, dlatego należy zachować ostrożność przy przepisywaniu tego leku pacjentom z podwyższonym ciśnieniem śródgałkowym oraz zagrożonych ostrą jaskrą o wąskim kącie przesączania.³⁸

Zaburzenia czynności seksualnych

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) mogą powodować wystąpienie objawów zaburzeń czynności seksualnych. Zgłaszano przypadki długotrwałych zaburzeń czynności seksualnych, w których objawy utrzymywały się pomimo przerwania stosowania SSRI.³⁹

Zawartość laktozy

Produkt leczniczy Fluoksetyna EGIS zawiera 56,8 mg laktozy jednowodnej w każdej kapsułce. Lek nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰