Specjalne ostrzeżenia
Entekavir Adamed

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Entekavir Adamed wymaga zachowania szczególnej ostrożności w określonych populacjach pacjentów oraz sytuacjach klinicznych. Dokładna ocena stanu pacjenta przed rozpoczęciem leczenia oraz systematyczne monitorowanie w trakcie terapii są kluczowe dla zapewnienia bezpieczeństwa i skuteczności leczenia.¹

Niewydolność nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zaleca się modyfikację dawkowania entekawiru. Należy zwrócić uwagę, że rekomendacje dotyczące dostosowania dawki opierają się na ekstrapolacji ograniczonej liczby danych klinicznych, co wymaga ścisłego monitorowania odpowiedzi wirusologicznej u tych pacjentów.²

Zaostrzenia zapalenia wątroby

W przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B często występują spontaniczne zaostrzenia charakteryzujące się przejściowym wzrostem aktywności AlAT w surowicy. Po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego entekawirem, u niektórych pacjentów może dojść do zwiększenia aktywności AlAT w surowicy przy jednoczesnym zmniejszeniu miana DNA HBV.³

U osób leczonych entekawirem zaostrzenia w trakcie leczenia występują średnio po 4-5 tygodniach. U pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby takie zwiększenie aktywności AlAT zazwyczaj nie wiąże się ze wzrostem stężenia bilirubiny ani z dekompensacją czynności wątroby.⁴

Natomiast u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby lub marskością ryzyko wystąpienia objawów dekompensacji czynności wątroby w następstwie zaostrzenia zapalenia jest znacznie większe, dlatego wymagają oni szczególnie ścisłej obserwacji.⁵

Zaostrzenia po zakończeniu leczenia

Ostre nasilenie wirusowego zapalenia wątroby typu B opisywano u pacjentów, którzy przerwali leczenie. Zaostrzenia po zakończeniu leczenia wiążą się zazwyczaj ze zwiększeniem miana DNA HBV i w większości przypadków mają charakter samoograniczający, jednak opisywano również ciężkie zaostrzenia, włącznie z przypadkami zakończonymi zgonem.⁶

U pacjentów wcześniej nieleczonych analogami nukleozydów średni czas do wystąpienia zaostrzenia po zakończeniu leczenia wynosił 23-24 tygodni. Zaostrzenia te dotyczą w większości przypadków pacjentów z ujemnym wynikiem oznaczenia HBeAg.⁷

Po zakończeniu leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B należy kontrolować stan kliniczny pacjenta i wyniki badań laboratoryjnych przez okres przynajmniej 6 miesięcy. W razie konieczności należy rozważyć ponowne wprowadzenie leczenia przeciwwirusowego.⁸

Pacjenci z niewyrównaną czynnością wątroby

U pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby, szczególnie u pacjentów z niewydolnością wątroby w stopniu C według klasyfikacji Child-Turcotte-Pugh (CTP), częściej obserwuje się ciężkie zdarzenia niepożądane związane z czynnością wątroby niż u pacjentów z wyrównaną czynnością wątroby.⁹

Pacjenci z niewyrównaną czynnością wątroby mają również zwiększone ryzyko wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz specyficznych nerkowych zdarzeń niepożądanych, takich jak zespół wątrobowo-nerkowy. Z tego powodu należy dokładnie monitorować objawy kliniczne i parametry laboratoryjne w tej grupie pacjentów.¹⁰

Kwasica mleczanowa oraz ciężka hepatomegalia ze stłuszczeniem wątroby

Podczas stosowania analogów nukleozydów zaobserwowano przypadki, niekiedy zakończone zgonem, występowania kwasicy mleczanowej (bez niedotlenienia krwi), zazwyczaj w połączeniu z ciężką hepatomegalią i stłuszczeniem wątroby. Ponieważ entekawir ma budowę zbliżoną do analogów nukleozydów, takiego ryzyka nie można wykluczyć.¹¹

Należy zaprzestać leczenia analogami nukleozydów w przypadku wystąpienia:

• gwałtownego wzrostu aktywności aminotransferaz
• postępującego powiększenia wątroby
• kwasicy metabolicznej (mleczanowej) o nieznanej etiologii¹²

Łagodne objawy pokarmowe, takie jak nudności, wymioty oraz ból brzucha mogą wskazywać na rozwój kwasicy mleczanowej. W ciężkich przypadkach, niekiedy kończących się śmiercią, występują: zapalenie trzustki, niewydolność wątroby lub stłuszczenie wątroby, niewydolność nerek oraz podwyższone stężenie mleczanów w surowicy.¹³

Należy zachować szczególną ostrożność przepisując analogi nukleozydów pacjentom (szczególnie otyłym kobietom) z:

• powiększeniem wątroby
• zapaleniem wątroby
• innymi znanymi czynnikami ryzyka choroby wątroby¹⁴

Aby odróżnić zwiększenie aktywności aminotransferaz wynikające z odpowiedzi na leczenie od podwyższenia związanego z kwasicą mleczanową, lekarz powinien upewnić się, że wraz ze zmianami AlAT następuje poprawa innych parametrów laboratoryjnych przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.¹⁵

Oporność oraz szczególne środki ostrożności u pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną

Mutacje polimerazy HBV, kodujące substytucje warunkujące oporność na lamiwudynę, mogą prowadzić do pojawienia się wtórnych substytucji, w tym związanych z opornością na entekawir (ETVr). U niewielkiego odsetka pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną, substytucje warunkujące ETVr w miejscach rtT184, rtS202 lub rtM250 występowały już przed rozpoczęciem leczenia entekawirem.¹⁶

U pacjentów ze szczepami HBV opornymi na lamiwudynę istnieje większe prawdopodobieństwo rozwoju oporności na późniejsze leczenie entekawirem niż u pacjentów bez oporności na lamiwudynę. Skumulowane prawdopodobieństwo wystąpienia oporności genotypowej na entekawir u pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną wynosi:

W populacji pacjentów nie odpowiadających na leczenie lamiwudyną konieczne jest częste monitorowanie odpowiedzi wirusologicznej oraz wykonywanie odpowiednich testów oporności.¹⁷ U pacjentów z niepełną odpowiedzią wirusologiczną po 24 tygodniach leczenia entekawirem należy rozważyć modyfikację leczenia.¹⁸

Rozpoczynając leczenie u pacjentów z udokumentowaną historią zakażenia szczepami HBV opornymi na lamiwudynę, należy rozważyć skojarzone podawanie entekawiru z innym lekiem przeciwwirusowym (który nie wykazuje oporności krzyżowej z lamiwudyną i entekawirem) zamiast stosowania entekawiru w monoterapii.¹⁹

Wcześniejsza oporność wirusa zapalenia wątroby typu B na lamiwudynę, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby wątroby, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powstania oporności na entekawir. U pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby przełom wirusologiczny może spowodować poważne zaostrzenie podstawowej choroby wątroby. Dlatego u pacjentów z niewyrównaną czynnością wątroby, zakażonych szczepami opornymi na lamiwudynę, należy rozważyć leczenie skojarzone entekawirem z innym lekiem przeciwwirusowym (bez oporności krzyżowej z lamiwudyną i entekawirem) zamiast monoterapii entekawirem.²⁰

Szczególne grupy pacjentów

Dzieci i młodzież

U dzieci i młodzieży z początkowym mianem DNA HBV ≥8,0 log₁₀ j.m./ml obserwowano mniejszy odsetek odpowiedzi wirusologicznej (DNA HBV <50 j.m./ml).²¹ Entekawir należy stosować u takich pacjentów jedynie wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko (np. oporność).

Ze względu na to, że u niektórych dzieci i młodzieży może być konieczne długoterminowe lub nawet dożywotnie leczenie przewlekłego aktywnego wirusowego zapalenia wątroby typu B, należy dokładnie rozważyć wpływ entekawiru na przyszłe możliwości terapeutyczne.²²

Biorcy przeszczepów wątroby

U pacjentów po przeszczepieniu wątroby, otrzymujących cyklosporynę lub takrolimus, należy dokładnie monitorować czynność nerek przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia entekawirem.²³

Równoczesne zakażenia wirusami zapalenia wątroby

Brak danych dotyczących skuteczności entekawiru u pacjentów z równoczesnym zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C lub D.²⁴

Pacjenci z koinfekcją HIV/HBV

Nie zaleca się stosowania entekawiru u pacjentów zakażonych HIV i HBV, którzy nie otrzymują jednocześnie wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HAART). Wystąpienie oporności na HIV stwierdzono w przypadkach, gdy entekawir stosowano u pacjentów z zakażeniem HIV, nie poddawanych terapii HAART.²⁵

Entekawir badano u 68 dorosłych pacjentów z równoczesnym zakażeniem HIV i HBV, u których stosowano schemat HAART zawierający lamiwudynę. Brak jest jednak danych o skuteczności entekawiru u pacjentów bez HBeAg z równoczesnym zakażeniem HIV. Dostępne są także ograniczone dane dotyczące pacjentów z równoczesnym zakażeniem HIV, u których liczba komórek CD4 jest niska (<200 komórek/mm³).²⁶

Informacje dotyczące transmisji wirusa

Należy poinformować pacjentów, że nie zostało dowiedzione, aby leczenie entekawirem zmniejszało ryzyko przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B na inne osoby. Dlatego nadal konieczne jest zachowywanie odpowiednich środków ostrożności.²⁷

Substancje pomocnicze

Laktoza: każda tabletka Entekavir Adamed 0,5 mg zawiera 120,97 mg laktozy, a każda tabletka 1 mg zawiera 241,94 mg laktozy. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁸