Specjalne ostrzeżenia
ApoRami

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania ApoRami

Preparat ApoRami (ramipryl) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności u określonych grup pacjentów oraz w wybranych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty bezpiecznego stosowania tego inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE).¹

Szczególne grupy pacjentów

Stosowanie w ciąży

Leczenia ramiprylem nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę konieczna jest zmiana terapii hipotensyjnej na leczenie o potwierdzonym bezpieczeństwie stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu i wdrożyć alternatywną terapię hipotensyjną.²

Pacjenci ze szczególnym ryzykiem hipotonii

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów ze wzmożoną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron. U tych osób istnieje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i upośledzenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE, zwłaszcza przy pierwszym podaniu leku lub po zwiększeniu dawki.³

Istotną aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron należy podejrzewać w następujących przypadkach:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – w tej grupie początkowe podanie inhibitora ACE może spowodować gwałtowny spadek ciśnienia⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – ze względu na podwyższone stężenie angiotensyny II⁵
• Osoby z hemodynamicznie istotnym zaburzeniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki⁷
• Pacjenci odwodnieni lub z niedoborem sodu (w tym stosujący diuretyki)⁸
• Osoby z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać hipotonię¹⁰

W powyższych sytuacjach niezbędny jest ścisły nadzór medyczny z monitorowaniem ciśnienia tętniczego. Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, hipowolemię lub niedobór sodu). U pacjentów z niewydolnością serca należy dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z uzupełnianiem płynów, biorąc pod uwagę możliwość przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE z antagonistami receptora angiotensyny II lub aliskirenem zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem:

• czynności nerek
• stężenia elektrolitów
• ciśnienia tętniczego krwi

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹³

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w wieku podeszłym należy zwrócić szczególną uwagę na dawkowanie i monitorowanie parametrów życiowych.¹⁴

Zabiegi operacyjne

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym, jeśli jest to możliwe. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka hipotonii w trakcie znieczulenia.¹⁵

Monitorowanie czynności nerek

Funkcję nerek należy oceniać przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz regularnie monitorować w trakcie terapii. Dawkowanie powinno być dostosowywane szczególnie uważnie w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie ścisłej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek.¹⁶

Istnieje zwiększone ryzyko zaburzenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z:

• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepie nerki

W tych przypadkach konieczne jest szczególnie uważne monitorowanie funkcji nerek.¹⁷

Nadwrażliwość/Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów stosujących ramipryl może wystąpić obrzęk naczynioruchowy, będący potencjalnie poważnym działaniem niepożądanym.¹⁸

Istnieją przeciwwskazania do jednoczesnego stosowania ramiprylu z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiednie odstępy czasowe między terapiami:

• Leczenie sakubitrylem/walsartanem nie może być rozpoczęte wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie należy rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu¹⁹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również przy jednoczesnym stosowaniu ramiprylu z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyną

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi lekami u pacjenta już przyjmującego inhibitor ACE.²⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

1. Natychmiast zaprzestać podawania ApoRami
2. Wdrożyć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godzin
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów²¹

Należy pamiętać, że inhibitory ACE, w tym ApoRami, mogą powodować obrzęk naczynioruchowy jelit, który objawia się bólem brzucha, niekiedy z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ApoRami przed planowanym odczulaniem.²³

Monitoring elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują uwalnianie aldosteronu. Zazwyczaj nie stanowi to problemu u pacjentów z prawidłową funkcją nerek. Jednak ryzyko hiperkaliemii jest zwiększone u pacjentów:

• z zaburzeniami czynności nerek
• przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• stosujących diuretyki oszczędzające potas
• leczonych trimetoprimem lub ko-trimoksazolem (trimetoprim/sulfametoksazol)
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny²⁴

W powyższych przypadkach należy zachować ostrożność, a poziom potasu w surowicy krwi i funkcja nerek powinny być regularnie monitorowane.²⁵

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano wystąpienie zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u:

• pacjentów w podeszłym wieku
• innych osób z ryzykiem hiponatremii²⁶

Neutropenia lub agranulocytoza

Ramipryl może rzadko powodować neutropenię, agranulocytozę, małopłytkowość oraz niedokrwistość. Opisywano również zahamowanie czynności szpiku kostnego. Należy monitorować liczbę leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii.²⁷

Częstsze kontrole morfologii krwi zalecane są:

• w początkowej fazie leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczeń rumieniowaty lub twardzina)
• u wszystkich osób leczonych innymi lekami potencjalnie wpływającymi na obraz krwi²⁸

Różnice etniczne

Obrzęk naczynioruchowy wywołany inhibitorami ACE występuje częściej u pacjentów rasy czarnej niż w pozostałych grupach etnicznych. Dodatkowo ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej. Wynika to prawdopodobnie z większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z niską aktywnością reninową osocza w tej populacji.²⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić uporczywy, nieproduktywny kaszel, który ustępuje po zakończeniu leczenia. Ten objaw powinien być brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu u pacjentów leczonych ramiprylem.³⁰

Informacje o substancjach pomocniczych

ApoRami zawiera laktozę jednowodną w następujących ilościach:

Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego leku.³¹

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest zasadniczo „wolny od sodu”.³²