Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu ACEBIS

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności odnoszące się do poszczególnych składników aktywnych leku ACEBIS (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii tym produktem. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku w różnych grupach pacjentów oraz w specyficznych sytuacjach klinicznych.¹

Populacje szczególne wymagające szczególnej uwagi

Ciąża i planowanie ciąży

Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), takich jak ramipryl, jest przeciwwskazane podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastąpić ACEBIS innym lekiem przeciwnadciśnieniowym o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie produktem ACEBIS należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywną terapię hipotensyjną.²

Pacjenci z ryzykiem znacznego niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia funkcji nerek po rozpoczęciu leczenia inhibitorem ACE. Tacy pacjenci wymagają ścisłego nadzoru medycznego, w tym regularnego monitorowania ciśnienia tętniczego.³

Do grupy podwyższonego ryzyka niedociśnienia należą pacjenci:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• z istniejącym lub potencjalnym niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawani dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem środków powodujących niedociśnienie⁴

Przed rozpoczęciem leczenia produktem ACEBIS zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii i niedoboru soli, z wyjątkiem pacjentów z niewydolnością serca, u których terapię należy rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (w tym ramiprylu), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA. Jeżeli terapia z zastosowaniem podwójnej blokady jest uznana za bezwzględnie konieczną, powinna odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.⁶

U pacjentów z nefropatią cukrzycową jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II jest przeciwwskazane.⁷

Pacjenci o szczególnym ryzyku podczas terapii

Szczególnej uwagi i monitorowania wymagają:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego⁸
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁹
• Osoby w podeszłym wieku – wymaga się dostosowania dawkowania i dokładnego monitorowania¹⁰

Monitorowanie czynności nerek

Przed rozpoczęciem leczenia produktem ACEBIS oraz w trakcie terapii należy oceniać czynność nerek i odpowiednio dostosowywać dawkowanie, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje u pacjentów z:¹¹

• zaburzeniami czynności nerek
• zastoinową niewydolnością serca
• po przeszczepieniu nerki¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego, produkt ACEBIS należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Należy pamiętać o przeciwwskazaniu dotyczącym jednoczesnego stosowania z sakubitrylem/walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu, a leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce sakubitrylu/walsartanu.¹⁴

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE z:

• racekadotrylem
• inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• wildagliptyną¹⁵

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano również obrzęk naczynioruchowy jelit, objawiający się bólem brzucha (z towarzyszącymi nudnościami lub wymiotami bądź bez nich).¹⁶

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny zwiększa się w przypadku zahamowania ACE. Przed przystąpieniem do odczulania należy rozważyć czasowe odstawienie produktu ACEBIS.¹⁷

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano hiperkaliemię. Zwiększone ryzyko hiperkaliemii dotyczy pacjentów:¹⁸

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• z odwodnieniem
• z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• z kwasicą metaboliczną
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących trimetoprim lub ko-trimoksazol
• stosujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny²⁰

  Hiponatremia

  U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²¹

  Monitorowanie parametrów hematologicznych

  W rzadkich przypadkach podczas terapii inhibitorami ACE obserwowano:

  • neutropenię/agranulocytozę
  • małopłytkowość
  • niedokrwistość
  • depresję szpiku kostnego²²

  Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie morfologii krwi wskazane jest:

  • na początku leczenia
  • u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
  • u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
  • u pacjentów leczonych jednocześnie innymi lekami, które mogą wpływać na układ krwiotwórczy²³

  Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

  Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²⁴

  Kaszel

  Podczas stosowania inhibitorów ACE może występować charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorem ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁵

  Leczenie skojarzone wymagające szczególnej uwagi

  Generalnie nie zaleca się stosowania bisoprololu (składnika ACEBIS) w skojarzeniu z:

  • antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
  • lekami przeciwarytmicznymi klasy I
  • lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²⁶

  Przerwanie leczenia

  Należy bezwzględnie unikać nagłego przerwania terapii beta-adrenolitykiem, szczególnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁷

  Bradykardia

  Jeśli podczas terapii produktem ACEBIS częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁸

  Zaburzenia przewodnictwa serca

  Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁹

  Dławica piersiowa typu Prinzmetala

  Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych beta1-adrenolityków, takich jak bisoprolol, jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³⁰

  Skurcz oskrzeli i obturacyjne choroby dróg oddechowych

  W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leki rozszerzające oskrzela. U pacjentów z astmą sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych podczas stosowania beta-adrenolityków, co może wymagać zwiększenia dawki leków pobudzających receptory beta2-adrenergiczne.³¹

  Cukrzyca

  Zaleca się ostrożność podczas stosowania produktu ACEBIS u pacjentów z cukrzycą, szczególnie tych z dużymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.³²

  Ścisły post

  Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post podczas terapii produktem ACEBIS.³³

  Choroba zarostowa tętnic obwodowych

  Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), szczególnie na początku leczenia.³⁴

  Znieczulenie ogólne

  U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy stosowanej blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, co może prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.³⁵

  Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³⁶

  U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Zaleca się przerwanie stosowania produktu ACEBIS dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁷

  Łuszczyca

  Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁸

  Guz chromochłonny nadnerczy

  U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol (składnik ACEBIS) należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁹

  Tyreotoksykoza

  Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴⁰

  Niewydolność serca

  Brak wystarczającego doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

  • cukrzyca insulinozależna (typ I)
  • ciężkie zaburzenia czynności nerek
  • ciężkie zaburzenia czynności wątroby
  • kardiomiopatia restrykcyjna
  • wrodzona wada serca
  • hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
  • zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy⁴¹

  Substancje pomocnicze o znanym działaniu

  ACEBIS zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴²

  ACEBIS zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴³

  Zawartość laktozy jednowodnej w poszczególnych dawkach ACEBIS

  Dawka ACEBIS	Zawartość laktozy jednowodnej (mg/kapsułkę)
  2,5 mg + 1,25 mg	40,97 mg
  2,5 mg + 2,5 mg	40,97 mg
  5 mg + 2,5 mg	81,94 mg
  5 mg + 5 mg	81,94 mg
  10 mg + 5 mg	163,88 mg
  10 mg + 10 mg	163,88 mg