Zespół potłuczonego niemowlęcia
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Zespół potłuczonego niemowlęcia (Shaken Baby Syndrome, SBS), znany również jako urazowe uszkodzenie mózgu w wyniku znęcania się (Abusive Head Trauma, AHT), to poważny uraz mózgu u niemowląt i małych dzieci, spowodowany gwałtownym potrząsaniem. Mechanizm urazu obejmuje stłuczenie mózgu, obrzęk, wzrost ciśnienia śródczaszkowego oraz krwawienia podtwardówkowe i podpajęczynówkowe, które mogą wystąpić już po 5 sekundach potrząsania. Najbardziej narażone są niemowlęta w wieku 2-4 miesięcy, a częstość występowania urazów w krajach rozwiniętych wynosi 24,6-39,8/100 000 niemowląt. Objawy SBS obejmują drgawki, letarg, bezdech, bradykardię, wymioty, utratę przytomności i zmiany zachowania, często bez widocznych zewnętrznych oznak urazu. Rokowanie jest niekorzystne – śmiertelność wynosi około 20-25%, a u 50% przeżywających dzieci występują trwałe deficyty neurologiczne, takie jak mózgowe porażenie dziecięce, ślepota, upośledzenie umysłowe i napady padaczkowe.
- Zespół potłuczonego niemowlęcia (SBS) – definicja i charakterystyka
- Epidemiologia zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Patofizjologia zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Objawy kliniczne zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Długoterminowe konsekwencje zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Diagnostyka zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Leczenie zespołu potłuczonego niemowlęcia
- Rola pielęgniarki w opiece nad dzieckiem z zespołem potłuczonego niemowlęcia
- Zapobieganie zespołowi potłuczonego niemowlęcia
- Szkolenia i wymogi prawne dotyczące zapobiegania zespołowi potłuczonego niemowlęcia
- Programy edukacyjne zapobiegające zespołowi potłuczonego niemowlęcia
- Podsumowanie działań zapobiegawczych i interwencyjnych
Zespół potłuczonego niemowlęcia (SBS) – definicja i charakterystyka
Zespół potłuczonego niemowlęcia (ang. Shaken Baby Syndrome, SBS), określany również jako urazowe uszkodzenie mózgu w wyniku znęcania się (Abusive Head Trauma, AHT), to poważna forma urazu mózgu powstająca w wyniku gwałtownego potrząsania niemowlęciem lub małym dzieckiem.12 Jest to ciężka forma przemocy wobec dziecka, która może spowodować trwałe uszkodzenie mózgu lub śmierć.3
Do zespołu potłuczonego niemowlęcia może dojść nawet po zaledwie 5 sekundach potrząsania.45 Podczas potrząsania mózg niemowlęcia odbija się od wewnętrznej powierzchni czaszki. Prowadzi to do stłuczenia mózgu, obrzęku, wzrostu ciśnienia śródczaszkowego oraz krwawienia wewnątrzczaszkowego.67 Potrząsanie może również spowodować inne obrażenia, takie jak uszkodzenie szyi, kręgosłupa i oczu.8
Zespół potłuczonego niemowlęcia najczęściej występuje u dzieci poniżej 2 roku życia, ale może dotyczyć również dzieci do 5 roku życia.910 Niemowlęta w wieku od 2 do 4 miesięcy są najbardziej narażone na obrażenia spowodowane potrząsaniem.11
Główną przyczyną SBS jest zazwyczaj sfrustrowany rodzic lub opiekun, który potrząsa dzieckiem, aby ukarać je lub uciszyć płacz.1213 Według badań, płacz jest najczęstszym czynnikiem wyzwalającym u rodziców, opiekunów i bliskich osób gwałtowne potrząsanie niemowlęciem lub małym dzieckiem.14
Epidemiologia zespołu potłuczonego niemowlęcia
Urazowe uszkodzenie mózgu u niemowląt występuje z częstością 24,6 do 39,8 na 100 000 niemowląt w krajach rozwiniętych.15 Szacuje się, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych od 1200 do 1400 dzieci doznaje obrażeń lub ginie w wyniku potrząsania.1617 Ponad 300 niemowląt rocznie umiera z powodu potrząsania w Stanach Zjednoczonych.18
Według badania z 2024 roku dotyczącego niemowląt z zespołem potłuczonego niemowlęcia, 20-25% niemowląt umiera, kolejne 20-25% wygląda na normalne przy wypisie ze szpitala, a pełna połowa pozostaje z długotrwałymi niepełnosprawnościami, w tym z problemami w nauce i zachowaniu, które pojawiają się w późniejszym życiu.19
Zespół potłuczonego niemowlęcia (SBS) jest główną przyczyną śmierci w przypadkach znęcania się nad dziećmi w Stanach Zjednoczonych.2021 Wskaźniki przeżycia dla ofiar są generalnie niskie – około 25% niemowląt umiera z powodu odniesionych obrażeń.2223 Spośród tych, które przeżyją, około 70% ma długotrwałe problemy neurologiczne.24
Patofizjologia zespołu potłuczonego niemowlęcia
Niemowlęta są najbardziej narażoną grupą na potrząsanie, ponieważ są małe i mają nierozwinięte mięśnie szyi.25 Głowa niemowlęcia jest duża i ciężka w stosunku do jego ciała. Między mózgiem a czaszką istnieje przestrzeń pozwalająca na wzrost i rozwój. Mięśnie szyi niemowlęcia nie są jeszcze w pełni rozwinięte.26
W typowym przypadku niemowlę jest chwytane za klatkę piersiową i potrząsane tam i z powrotem kilka razy.27 Gwałtowne potrząsanie niemowlęciem lub dzieckiem zmusza głowę do gwałtownego przerzutu do tyłu i do przodu, powodując rozerwanie i krwawienie naczyń krwionośnych w mózgu i oczach.28
Ponadto ruch ten powoduje, że mózg porusza się i uderza o czaszkę, co może prowadzić do uszkodzenia mózgu.29 Do obrażeń najczęściej dochodzi, gdy niemowlę jest potrząsane, a następnie jego głowa o coś uderza.3031
Zespół potłuczonego niemowlęcia nie jest rezultatem delikatnego podrzucania, zabawowego kołysania lub podrzucania dziecka w powietrze, ani biegania z dzieckiem.3233
Objawy kliniczne zespołu potłuczonego niemowlęcia
Objawy mogą być różne, od łagodnych do ciężkich.3435 Mogą one obejmować:
- Drgawki (napady padaczkowe)36
- Zmniejszoną czujność37
- Skrajną drażliwość lub inne zmiany zachowania38
- Letarg, senność, brak uśmiechu39
- Utratę przytomności40
- Utratę wzroku41
- Brak oddechu42
- Bladą lub siną skórę43
- Słabe karmienie, brak apetytu44
- Wymioty45
- Bezdech46
- Bradykardię47
- Trudności z oddychaniem48
- Śpiączkę49
Możliwe, że nie będzie widocznych zewnętrznych oznak urazu, takich jak siniaki, krwawienie lub obrzęk.5051 Krwotoki podtwardówkowe i siatkówkowe, którym towarzyszy brak zewnętrznych oznak urazu, są charakterystycznymi cechami tego zespołu.52
Niemowlęta cierpiące na SBS mogą wykazywać senność, której towarzyszy drażliwość, brak reakcji, słabe jedzenie, trudności z oddychaniem, wymioty, drgawki lub napady padaczkowe oraz zatrzymanie akcji serca.53
Długoterminowe konsekwencje zespołu potłuczonego niemowlęcia
Potrząsanie niemowlęciem może spowodować:
- Ślepotę54
- Złamania kości55
- Mózgowe porażenie dziecięce56
- Śmierć57
- Utratę słuchu58
- Niepełnosprawność intelektualną/rozwojową59
- Paraliż60
- Napady padaczkowe61
- Trudności w mówieniu lub uczeniu się62
Rokowanie dla ofiar zespołu potłuczonego niemowlęcia jest generalnie złe. Wiele przypadków kończy się śmiercią lub prowadzi do ciężkich deficytów neurologicznych i niepełnosprawności, w tym porażenia mózgowego, paraliżu, utraty wzroku lub ślepoty, upośledzenia umysłowego, padaczki i śmierci.6364
Niemowlęta, które przeżyją silne potrząsanie, prawdopodobnie będą potrzebować opieki medycznej przez całe życie.65 Jeśli zespół potłuczonego niemowlęcia pozostanie nieleczony, może prowadzić do śmierci, a także do kilku innych stanów utrzymujących się przez całe życie.66
Diagnostyka zespołu potłuczonego niemowlęcia
Diagnostyka zespołu potłuczonego niemowlęcia wymaga szczegółowego badania przez wielu różnych specjalistów medycznych, a także specjalistę ds. znęcania się nad dziećmi.67
Wykrywanie tego typu znęcania się wymaga starannej uwagi pracownika służby zdrowia w placówkach środowiskowych, podstawowej opieki zdrowotnej i opieki doraźnej, aby zapewnić odpowiednią opiekę ofierze, odpowiednie doradztwo dla rodziny, zgłoszenie prawidłowych informacji organom ścigania oraz zapobieganie ponownym przypadkom.68
Badania diagnostyczne w zespole potłuczonego niemowlęcia
Neuroobrazowanie jest kluczową techniką w diagnostyce SBS. Patologie wewnątrzczaszkowe, takie jak obrzęk mózgu oraz krwotoki podtwardówkowe i podpajęczynówkowe, mogą być zidentyfikowane za pomocą tomografii komputerowej (TK). Te badania są zwykle narzędziem z wyboru w sytuacjach nagłych.69
Dodatkowo wymagane jest badanie okulistyczne, aby potwierdzić ostateczną diagnozę. Inne badania laboratoryjne, takie jak pełna morfologia krwi, panele biochemiczne, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i posiewy moczu, są również pomocne przy diagnozowaniu SBS. W przypadkach podejrzenia znęcania się należy również przeprowadzić ocenę szkieletową.70
Dziecko z podejrzeniem zespołu potłuczonego niemowlęcia powinno natychmiast otrzymać pomoc medyczną. W przypadku łagodniejszych przypadków niemowlę może potrzebować leków i obserwacji w szpitalu.71
W przypadku podejrzenia lub wiedzy, że dziecko zostało potrząsane, należy natychmiast szukać pomocy medycznej. Niezwłoczne uzyskanie opieki medycznej może uratować życie dziecka lub zapobiec poważnym problemom zdrowotnym.72
Leczenie zespołu potłuczonego niemowlęcia
Leczenie zespołu potłuczonego niemowlęcia zależy od rodzaju urazu. W nagłych przypadkach może być konieczny zabieg chirurgiczny.73 W skrajnych przypadkach zespołu potłuczonego niemowlęcia może być wymagana operacja, aby zatrzymać krwawienie mózgu lub aby zapewnić mózgowi więcej miejsca na obrzęk przed prawidłowym wygojeniem.74
Niemowlę, które zostało gwałtownie potrząśnięte, może potrzebować monitorowania na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej, w zależności od stopnia obrażeń.75
Pilne leczenie dziecka, które zostało potrząśnięte, może obejmować wspomaganie oddychania i operację w celu zatrzymania krwawienia w mózgu. Niektóre dzieci mogą wymagać leków w celu zmniejszenia obrzęku mózgu i zapobiegania drgawkom.76
Zespół specjalistów w leczeniu zespołu potłuczonego niemowlęcia
Dziecko z zespołem potłuczonego niemowlęcia może potrzebować pomocy różnych specjalistów w miarę dorastania. Ci specjaliści mogą obejmować:
- Neurologów, którzy leczą mózg77
- Neurochirurgów, którzy operują mózg78
- Okulistów, którzy leczą schorzenia oczu79
- Endokrynologów, którzy leczą problemy hormonalne80
Ofiary i opiekunowie osób z zespołem potłuczonego niemowlęcia mogą kwalifikować się do programów pomocy ofiarom przestępstw.81
Rola pielęgniarki w opiece nad dzieckiem z zespołem potłuczonego niemowlęcia
Pielęgniarki powinny podejrzewać zespół potłuczonego niemowlęcia u niemowląt poniżej 1 roku życia, które prezentują bezdech, drgawki, letarg lub senność, bradykardię, trudności z oddychaniem, śpiączkę lub zgon.82
Ze względu na liczbę dotkniętych dzieci i trudności w wykrywaniu SBS, kluczowe jest, aby pielęgniarki intensywnej opieki, które opiekują się dziećmi, były świadome SBS jako potencjalnie śmiertelnej formy znęcania się.83
Priorytetem dla opieki pielęgniarskiej są podstawowe czynności życiowe – drogi oddechowe, oddychanie i krążenie (ABC – airway, breathing, circulation).84
Edukacja i prewencja zespołu potłuczonego niemowlęcia
Kluczem do zapobiegania jest edukacja. Oprócz pomocy w ratowaniu życia, najważniejszą interwencją dla pielęgniarek jest edukacja rodziców/opiekunów.85
Na szczęście SBS jest całkowicie możliwym do zapobieżenia urazem, a pielęgniarki odgrywają ważną rolę w zmniejszaniu częstości występowania tego typu znęcania się.86
Pracownicy służby zdrowia odgrywają kluczową rolę we wzmacnianiu prewencji, pomagając rodzicom i opiekunom zrozumieć niebezpieczeństwo gwałtownego potrząsania niemowlęciem, czynniki ryzyka i czynniki wyzwalające, a także sposoby zmniejszenia obciążenia zestresowanych rodziców i opiekunów, co może pomóc w zmniejszeniu liczby przypadków SBS.87
Pielęgniarki powinny przestrzegać prawa stanowego i polityki placówki, zgłaszając podejrzenie znęcania się.88 Pracownicy służby zdrowia są prawnie zobowiązani do zgłaszania wszystkich podejrzanych przypadków znęcania się nad dziećmi do władz państwowych.89
Zapobieganie zespołowi potłuczonego niemowlęcia
Zespół potłuczonego niemowlęcia jest całkowicie możliwy do zapobieżenia.9091 Najlepszym sposobem zapobiegania jest upewnienie się, że zarządzasz swoją frustracją związaną z płaczącym niemowlęciem i presją bycia nowym rodzicem.92
Potrząsanie najczęściej występuje w odpowiedzi na płacz niemowlęcia lub inne czynniki, które mogą sprawić, że osoba opiekująca się niemowlęciem stanie się sfrustrowana lub zła.93
Edukacja rodziców i opiekunów
Edukacja rodziców jest kluczowa dla zapobiegania nowym przypadkom zespołu potłuczonego niemowlęcia.94 Zakres edukacji powinien obejmować wszystkie osoby zapewniające opiekę nad niemowlęciem.95
Przekaż wszystkim, którzy opiekują się Twoim dzieckiem, że nigdy nie powinni potrząsać Twoim dzieckiem!96 Zadbaj o to, aby każdy, kto opiekuje się Twoim dzieckiem, znał niebezpieczeństwa związane z zespołem potłuczonego niemowlęcia.97
Klasy edukacyjne dla nowych rodziców mogą pomóc rodzicom lepiej zrozumieć niebezpieczeństwa związane z gwałtownym potrząsaniem. Zajęcia mogą również zapewnić wskazówki dotyczące uspokajania płaczącego niemowlęcia i radzenia sobie ze stresem.98
Strategie radzenia sobie z płaczem dziecka
Jeśli czujesz się sfrustrowany płaczem swojego dziecka, spróbuj następujących kroków:
- Weź głęboki oddech i policz do 1099
- Upewnij się, że podstawowe potrzeby Twojego dziecka zostały zaspokojone100
- Jeśli próbowałeś uspokoić płaczące dziecko i nic nie wydaje się działać, zrób sobie przerwę101
- Zadzwoń do kogoś po wsparcie emocjonalne102
- Zadzwoń do pediatry103
- Upewnij się, że każdy, kto ma kontakt z Twoim dzieckiem, jest świadomy niebezpieczeństw związanych z potrząsaniem niemowląt, nawet w zabawie104
Pamiętaj o zasadzie 10 stóp. Kiedy jesteś bardzo sfrustrowany lub zły, upewnij się, że dziecko jest w bezpiecznym miejscu, a następnie pozostań 10 stóp (około 3 metrów) od dziecka, dopóki się nie uspokoisz. Rodzice informują, że ta prosta zasada zmieniła ich życie i zapewniła bezpieczeństwo ich dzieciom.105
Niemowlęta płaczą. Pamiętaj, aby mówić sobie, że wszystkie niemowlęta płaczą – czasami rodzice też płaczą! Płacz jest sposobem, w jaki niemowlęta komunikują się i uwalniają stres. Nie ma na celu sprawienia, że poczujesz się jak zły rodzic.106
Wsparcie dla opiekunów
Zrób sobie przerwę co najmniej 20 minut dziennie, aby zrobić coś, co sprawia ci przyjemność. Opieka nad niemowlęciem to ciężka praca. Słuchaj muzyki, czytaj lub weź gorącą kąpiel – cokolwiek pomaga ci się zrelaksować i naładować baterie. Zasługujesz na to, a ta codzienna inwestycja uczyni cię lepszym rodzicem!107
Jeśli masz trudności z zarządzaniem swoimi emocjami lub stresem związanym z rodzicielstwem, szukaj pomocy. Lekarz Twojego dziecka może zaoferować skierowanie do doradcy lub innego specjalisty ds. zdrowia psychicznego.108
Szkolenia i wymogi prawne dotyczące zapobiegania zespołowi potłuczonego niemowlęcia
Ponownie autoryzowany fundusz CCDBG wymaga od agencji wiodących wydawania polityk i przepisów dotyczących wymogów dla wszystkich tematów związanych ze zdrowiem i bezpieczeństwem, określonych w § 98.41(a)(1), które są zaprojektowane, wdrożone i egzekwowane w celu ochrony zdrowia i bezpieczeństwa dzieci.109
Zapobieganie zespołowi potłuczonego niemowlęcia, urazowemu uszkodzeniu mózgu i znęcaniu się nad dziećmi jest wymaganym tematem szkolenia w zakresie zdrowia i bezpieczeństwa, które musi być ukończone, zanim personel opieki nad dziećmi będzie mógł opiekować się dziećmi bez nadzoru.110
Wymogi szkoleniowe dla opiekunów dzieci
Ustawa wymaga, aby dostawcy opieki nad dziećmi i nauczyciele przedszkolni pracujący z dziećmi w wieku poniżej 5 lat przeszli szkolenie w zakresie zapobiegania SBS i radzenia sobie z płaczącymi, marudnymi lub zmartwionymi dziećmi.111
Szkolenie w zakresie zapobiegania urazowemu uszkodzeniu mózgu (AHT) dla opiekunów dzieci zastąpiło szkolenie w zakresie zapobiegania zespołowi potłuczonego niemowlęcia (SBS) dla opiekunów dzieci 1 września 2020 r.112
Działania profilaktyczne powinny być podejmowane wobec wszystkich rodziców niemowląt wypisanych z oddziału intensywnej terapii.113 Pielęgniarki na oddziale neonatologicznym mogą pomóc zapobiegać urazowemu uszkodzeniu mózgu poprzez mechanizmy profilaktyki pierwotnej i wtórnej.114
Polityka placówek opieki nad dziećmi
Aby zachować zgodność z 45 CFR 98.41(a)(1)(vi), oprócz wymogów szkoleniowych, dostawcy opieki nad dziećmi muszą posiadać politykę i procedurę identyfikacji zapobiegania zespołowi potłuczonego niemowlęcia, urazowemu uszkodzeniu mózgu i znęcaniu się nad dziećmi.115
Polityka musi obejmować, ale nie ogranicza się do: Rozpoznawania potencjalnych objawów i symptomów zespołu potłuczonego niemowlęcia i urazowego uszkodzenia mózgu; Strategii radzenia sobie z płaczącym, marudzącym lub zmartwionymi dzieckiem; oraz Zajmowania się zapobieganiem i identyfikacją znęcania się nad dziećmi.116
Certyfikowane placówki opieki nad dziećmi muszą: Zapewnić, że cały personel opieki nad dziećmi rozumie swoją rolę i odpowiedzialność w zapobieganiu zespołowi potłuczonego niemowlęcia, urazowemu uszkodzeniu mózgu i znęcaniu się nad dziećmi.117
Przepisy dotyczące opieki nad dziećmi w Północnej Karolinie 10A NCAC 09 .0608 (centrum) i .1726 (FCCH) wymagają, aby wszystkie placówki obsługujące dzieci w wieku do pięciu lat opracowały i przyjęły polityki zapobiegania zespołowi potłuczonego niemowlęcia i urazowemu uszkodzeniu mózgu.118
Programy edukacyjne zapobiegające zespołowi potłuczonego niemowlęcia
Program PURPLE podkreśla również trzy główne punkty: Rodzice są zachęcani do stosowania typowych reakcji uspokajających (noszenie, pocieszanie, spacerowanie, rozmawianie) ze swoimi niemowlętami.119
Jeśli płacz jest zbyt frustrujący, w porządku jest położyć dziecko w bezpiecznym miejscu, odejść, uspokoić się, a następnie wrócić, aby sprawdzić dziecko.120
Nigdy nie potrząsaj dzieckiem.121
Pielęgniarki porodowe, pielęgniarki wypisowe i edukatorzy zdrowotni mogą rozprowadzać materiały programu Period of PURPLE Crying wśród nowych rodziców przed wypisaniem niemowlęcia ze szpitala lub centrum porodowego.122
Krajowe Centrum ds. Zespołu Potłuczonego Niemowlęcia oferuje również program szkolny dla uczniów szkół średnich, który uczy uczniów o medycznych aspektach obrażeń związanych z potrząsaniem, w połączeniu z podstawowymi umiejętnościami zarządzania gniewem i opieki nad dziećmi.123
Istnieją również programy skierowane do mężczyzn, zwłaszcza nowych ojców, z informacjami i zasobami dotyczącymi zapewnienia bezpiecznej i pełnej opieki dla ich nowych niemowląt oraz bezpiecznych strategii radzenia sobie z frustracją spowodowaną płaczem niemowląt.124
Edukacja w szpitalach i placówkach porodowych
Szpitale i centra porodowe w stanie Nowy Jork (NYS) są zobowiązane do zaoferowania nowym rodzicom możliwości obejrzenia zatwierdzonego przez państwo filmu o zespole potłuczonego niemowlęcia (SBS) podczas pobytu matki w szpitalu położniczym. Rodzice muszą albo obejrzeć film w szpitalu, albo podpisać formularz stwierdzający, że odmówili obejrzenia filmu.125
Oprócz filmu szpitalnego, NYSDOH stworzyło filmy dla opiekunów dziennych, pielęgniarek i nowych ojców.126
Trzy sekundy wystarczą, aby zmienić życie na zawsze. Upewnij się, że każdy, kto opiekuje się Twoim dzieckiem, wie, jak zapobiegać zespołowi potłuczonego niemowlęcia.127
Jako pielęgniarka masz do odegrania kluczową rolę w pomaganiu nowym rodzicom w nauce opieki nad ich dzieckiem.128 Upewnij się, że rodzice uczą się, jak radzić sobie ze stresem, który pojawia się wraz z nowym dzieckiem.129
Podsumowanie działań zapobiegawczych i interwencyjnych
Zespół potłuczonego niemowlęcia jest w 100% możliwy do zapobieżenia.130131 Wyedukowanie siebie na temat sposobów zapobiegania SBS/AHT, bycie świadomym oznak SBS/AHT oraz umiejętność reagowania i zgłaszania podejrzanych przypadków SBS/AHT jest kluczowe.132
Jeśli wiesz lub podejrzewasz, że dziecko zostało potrząśnięte, zadzwoń pod numer 911 lub natychmiast zabierz dziecko do najbliższego oddziału ratunkowego. Uzyskanie pomocy medycznej w sytuacji awaryjnej może zapobiec poważnym problemom zdrowotnym i może uratować życie dziecka.133
Pamiętaj, że nigdy, pod żadnym pozorem, nie wolno potrząsać niemowlęciem.134 Lepiej pozwolić niemowlęciu płakać niż nim potrząsać. Najczęstszym powodem podawanym przez sprawców zespołu potłuczonego niemowlęcia jest to, że byli źli lub sfrustrowani, ponieważ dziecko nie przestawało płakać.135
Jest wiele do nauczenia się o zespole potłuczonego niemowlęcia i urazowym uszkodzeniu mózgu. Poświęć czas na edukację siebie, swojego personelu i swoich rodzin. Razem możemy zapewnić zdrowie i bezpieczeństwo dzieci.136
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.