Zespół nerczycowy
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Rokowanie w zespole nerczycowym (ZN) jest ściśle związane z etiologią choroby, odpowiedzią na leczenie oraz obecnością czynników ryzyka. Pacjenci z minimalną zmianą (MCD) wykazują doskonałe rokowanie, z 85-90% odpowiedzią na kortykosteroidy i bardzo niskim ryzykiem ESRD (<1% w 5 i 10 latach). Jednak nawroty są częste, zwłaszcza u dzieci, gdzie około 70% doświadcza ich w ciągu 10 lat. W przypadku FSGS rokowanie jest znacznie gorsze: tylko 20-30% osiąga remisję, a 25-40% rozwija ESRD w ciągu 5-10 lat. Nefropatia błoniasta cechuje się 30% spontanicznymi remisjami, ale 40-50% pacjentów rozwija ESRD w ciągu 10 lat. Steroidooporność (SRNS), szczególnie genetyczna, wiąże się z wysokim ryzykiem progresji do ESRD (do 70% w 10 lat) i gorszym rokowaniem, podczas gdy niegenetyczna SRNS ma umiarkowane ryzyko i możliwość remisji bez intensywnej immunosupresji. W diagnostyce MCD pomocne są nomogramy łączące parametry DBP, IgG, IgM i IgE, co może ograniczyć konieczność biopsji u dorosłych.
Prognostyka Zespołu Nerczycowego
Rokowanie w zespole nerczycowym (ZN) zależy przede wszystkim od przyczyny choroby, odpowiedzi na leczenie, a także od współistniejących czynników ryzyka. Właściwe rozpoznanie podtypu histopatologicznego oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia ma kluczowe znaczenie dla dalszego przebiegu choroby.12
Prognostyka w zależności od podtypu histopatologicznego
Zmiana minimalna (Minimal Change Disease, MCD)
Pacjenci z rozpoznaniem zmiany minimalnej mają doskonałe rokowanie. Około 85-90% pacjentów odpowiada na leczenie kortykosteroidami, uzyskując remisję. Jednakże znaczna część chorych doświadcza nawrotów, co zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań związanych z toksycznością steroidów oraz infekcji systemowych.13
W przypadku dzieci z rozpoznaniem zmiany minimalnej:
- Tylko około 30% nigdy nie doświadcza nawrotu po początkowym epizodzie
- Około 50% dzieci ma jeden lub dwa nawroty w ciągu 5 lat
- Około 20% nadal doświadcza nawrotów 10 lat po diagnozie
- Przybliżenie 3% pacjentów początkowo reagujących na steroidy staje się steroidoopornych
Dorośli z nefropatią zmian minimalnych mają podobną częstość nawrotów jak dzieci, jednak długoterminowe rokowanie dotyczące funkcji nerek jest doskonałe, z niewielkim ryzykiem niewydolności nerek.4
Warto zauważyć, że diagnostyka MCD może być wspierana przez nowoczesne narzędzia prognostyczne, takie jak nomogram oparty na kombinacji parametrów DBP + IgG + IgM + IgE, co może pomóc w przewidywaniu diagnozy MCD i uniknięciu niepotrzebnej biopsji u dorosłych z zespołem nerczycowym.5
Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS)
Rokowanie w przypadku FSGS jest znacznie gorsze w porównaniu do zmiany minimalnej. Charakteryzuje się ono następującymi parametrami:13
- Tylko około 20% pacjentów z FSGS osiąga remisję białkomoczu
- Dodatkowe 10% wykazuje poprawę, ale utrzymuje białkomocz
- 25-30% pacjentów rozwija schyłkową niewydolność nerek (ESRD) w ciągu 5 lat
- 30-40% pacjentów rozwija ESRD w ciągu 10 lat
Niektóre badania sugerują lepsze 5-letnie wyniki nerkowe u dorosłych Chińczyków z pierwotnym FSGS w porównaniu do populacji zachodniej.1
Nefropatia błoniasta
W przypadku nefropatii błoniastej, około 30% pacjentów doświadcza spontanicznej remisji. Jednak u pacjentów z utrzymującym się zespołem nerczycowym, 40-50% rozwija ESRD w ciągu 10 lat.16
Badanie Donadio i wsp. obejmujące 140 pacjentów z idiopatyczną nefropatią błoniastą wykazało, że wskaźniki przeżycia u tych pacjentów były takie same jak oczekiwane dla populacji ogólnej, niezależnie od tego, czy pacjenci otrzymywali leczenie kortykosteroidami lub lekami immunosupresyjnymi.6
Czynniki prognostyczne w zespole nerczycowym
Analiza danych klinicznych z 246 pacjentów z zespołem nerczycowym i potwierdzoną biopsją chorobą kłębuszkową wykazała, że najlepsze przewidywanie wyniku można było dokonać po roku obserwacji. Wówczas stężenie kreatyniny w osoczu (P < 0,001) i nasilony białkomocz (P = 0,049) były najlepszymi determinantami. Przy danym poziomie kreatyniny w osoczu, ciężki białkomocz wiązał się z gorszym rokowaniem.7
Najwyższa częstość występowania schyłkowej niewydolności nerek była największa trzy do czterech lat od momentu pojawienia się obrzęków. Spontaniczna całkowita remisja białkomoczu wiązała się z bardzo korzystnym rokowaniem (P = 0,001) i normalną lub upośledzoną, ale stabilną funkcją nerek.7
Badania sieci NEPTUNE (Nephrotic Syndrome Study Network) na grupie 441 dorosłych i pediatrycznych pacjentów wykazały, że całkowita remisja białkomoczu wystąpiła w 45% przypadków, podczas gdy 5% postępowało do ESRD. Następujące czynniki były odwrotnie związane z całkowitą remisją białkomoczu:4
- Wyższy poziom białkomoczu przed biopsją
- Diagnoza histopatologiczna FSGS w porównaniu do zmiany minimalnej
Steroidooporny zespół nerczycowy (SRNS)
Steroidooporność (SRNS) jest związana z niekorzystnym rokowaniem w zakresie potencjalnego rozwoju 3 stadium przewlekłej choroby nerek (CKD3). Oporność na steroidy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka niepomyślnego rokowania w ZN.89
Badania u dzieci ukraińskich z ZN wykazały znaczący spadek odsetka wyników CKD3 w latach 2001-2006 w porównaniu do lat 1980-2000 (11,2% vs 17,6%, p=0,008). Krzywe przeżycia Kaplana-Meiera ujawniły zmianę w skumulowanym prawdopodobieństwie CKD3, wskazując na wolniejszy spadek funkcji nerek dla SR NS w latach 2001-2006 (p=0,008): szacowane pięcioletnie ryzyko CKD3 wynosiło 39,7% vs 27,7%.108
Początkowa niewydolność nerek i nadciśnienie były wysoce predykcyjne dla rozwoju CKD3 wśród pacjentów SR w wieloczynnikowej regresji Coxa (p=0,001) dla lat 1980-2000. Wyższe ryzyko CKD3 u męskich pacjentów SR w wieku od trzech do sześciu lat obserwowano w latach 2001-2006.10
Słaba odpowiedź pacjenta na terapię steroidową może przewidywać niekorzystny wynik. Dzieci, które prezentują krwiomocz i nadciśnienie, są bardziej narażone na oporność na steroidy i mają gorsze rokowanie niż te bez krwiomoczu lub nadciśnienia.4
W retrospektywnym badaniu pacjentów pediatrycznych ze steroidoopornym zespołem nerczycowym, 13 z 16 pacjentów osiągnęło remisję dzięki terapii inhibitorami kalcyneuryny. Jednak trzech z 13 doświadczyło nawrotów i postąpiło do ESRD.4
Spontaniczna remisja w SRNS
Badania rejestru PodoNet wykazały, że spontaniczna całkowita remisja może wystąpić u znacznej części dzieci z niegenetycznym SRNS i łagodniejszym fenotypem klinicznym.11
Osiemnastu z 31 (58,1%) pacjentów z niegenetycznym SRNS osiągnęło całkowitą remisję bez intensywnej immunosupresji (IIS), z kumulacyjnym prawdopodobieństwem 46,2% po 1 roku i 57,7% po 2 latach. U dzieci z niegenetycznym SRNS całkowitą remisję obserwowano u 19,2% po 6 miesiącach, 46,2% po 1 roku, 57,7% po 2 latach i 65,4% po 3 latach od wystąpienia choroby.11
Łącznie 21 z 45 (47%) dzieci z niegenetycznym SRNS osiągnęło całkowitą remisję, a kolejnych 16 (36%) dzieci osiągnęło częściową remisję jako najlepszą odpowiedź. Niegenetyczna etiologia SRNS i wyższa względna ekspozycja na antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) były niezależnie związane z prawdopodobieństwem osiągnięcia całkowitej remisji.12
W przypadku genetycznego SRNS remisja była bardzo rzadkim zdarzeniem, które występowało tylko przejściowo. Dwoje dzieci z rodzinnym SRNS nawróciło z białkomoczem w zakresie nerczycowym po krótkim okresie remisji wynoszącym 0,4 i 0,6 roku, a następnie postępowało z CKD 2 do CKD 3-4.12
Inne formy zespołu nerczycowego
Wrodzony zespół nerczycowy
Niemowlęta z wrodzonym zespołem nerczycowym mają bardzo złe rokowanie: przeżycie dłuższe niż kilka miesięcy jest możliwe tylko dzięki dializie i przeszczepieniu nerki.13
Wtórny zespół nerczycowy
W wtórnych zespołach nerczycowych zachorowalność i śmiertelność są związane z pierwotnym procesem chorobowym (np. cukrzycą, toczniem, amyloidozą). W nefropatii cukrzycowej jednak wielkość białkomoczu sama w sobie jest bezpośrednio związana ze śmiertelnością.14
W nefropatii cukrzycowej z zespołem nerczycowym pacjenci zwykle dobrze reagują na blokadę angiotensyny, ze zmniejszeniem białkomoczu i pewnym spowolnieniem utraty funkcji nerek. Prawdziwa remisja jest jednak rzadka. Zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych wzrasta wraz ze spadkiem funkcji nerek, a niektórzy pacjenci ostatecznie będą potrzebować dializy lub przeszczepu nerki.14
W pierwotnej amyloidozie rokowanie nie jest dobre, nawet przy intensywnej chemioterapii. W amyloidozie wtórnej remisja przyczyny podstawowej, takiej jak reumatoidalne zapalenie stawów, jest następowana przez remisję amyloidozy i związanego z nią zespołu nerczycowego.14
Rokowanie u dzieci
Dzieci z idiopatycznym zespołem nerczycowym mają generalnie doskonałe rokowanie. Większość tych przypadków (90%) jest wrażliwa na steroidy, a około jedna czwarta tych dzieci nie będzie miała dalszych zaostrzeń po zakończeniu początkowego kursu terapii. Chociaż reszta może doświadczyć nawrotów choroby, niewydolność nerek jest rzadka.13
Jeśli u dziecka występuje zespół nerczycowy, często ustępuje on do wczesnych lat dorosłości.2
| Podtyp histopatologiczny | Odpowiedź na steroidy | Ryzyko nawrotów | Ryzyko ESRD (5 lat) | Ryzyko ESRD (10 lat) |
|---|---|---|---|---|
| Zmiana minimalna (MCD) | 85-90% | ~70% | <1% | <1% |
| Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków (FSGS) | ~20-30% | Częste | 25-30% | 30-40% |
| Nefropatia błoniasta | 30% spontanicznych remisji | Umiarkowane | 20-25% | 40-50% |
| Niegenetyczny SRNS | Oporny na steroidy | Umiarkowane | ~30-40% | ~50% |
| Genetyczny SRNS | Oporny na steroidy | Wysokie | ~50% | ~70% |
Podsumowanie rokowania
Przy właściwym rozpoznaniu i leczeniu, wynik dla osób z zespołem nerczycowym jest dobry. Większość osób dobrze reaguje na leczenie, a zespół nerczycowy często przechodzi w remisję.2
W erze przed-antybiotykowej infekcja była głównym czynnikiem śmiertelności wśród pacjentów z zespołem nerczycowym. Leczenie zespołu nerczycowego i jego powikłań zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność wcześniej związane z tym zespołem. Obecnie rokowanie dla pacjentów z pierwotnym zespołem nerczycowym zależy od jego przyczyny.13
Rokowanie może się pogorszyć z powodu:6
- Zwiększonej częstości występowania niewydolności nerek i powikłań wtórnych do zespołu nerczycowego, w tym epizodów zakrzepowych i infekcji
- Stanów związanych z leczeniem, takich jak powikłania infekcyjne terapii lekami immunosupresyjnymi
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.
Materiały źródłowe
- #1 Nephrotic Syndrome – StatPearls – NCBI Bookshelfhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470444/
The prognosis is excellent for patients with minimal change pathology, with most patients going into remission following corticosteroid treatment. However, 85 to 90% of patients are steroid-responsive and may relapse, placing them at risk for steroid toxicity, systemic infections, and other complications. […] For patients with focal-segmental glomerulosclerosis (FSGS), the prognosis is grave. Generally will progress to an end-stage renal disease requiring dialysis and kidney transplant. Only around 20% of patients with focal glomerulosclerosis go into remission of proteinuria; another 10% improve but stay proteinuric. Between 25 and 30% of patients with FSGS develop end-stage renal disease (ESRD) within five years. There have been some studies to suggest a better 5-year renal outcome in Chinese adults with primary FSGS in comparison to the west. […] Of patients with membranous nephropathy, around 30% undergo spontaneous remission. However, for patients with persistent nephrotic syndrome, 40% to 50% develop ESRD over a period of ten years.
- #2 Nephrotic Syndrome: Causes, Symptoms & Treatmenthttps://my.clevelandclinic.org/health/diseases/5989-nephrotic-syndrome
With proper diagnosis and treatment, the outcome for people with nephrotic syndrome is good. Most people respond well to treatment, and nephrotic syndrome often goes into remission. […] If you have nephrotic syndrome as a child, it often goes away by your early adult years.
- #3 Nephrotic Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
Only approximately 20% of patients with focal glomerulosclerosis undergo remission of proteinuria; an additional 10% improve but remain proteinuric. Many patients experience frequent relapses, become steroid-dependent, or become steroid-resistant. End-stage renal disease (ESRD) develops in 25-30% of patients with focal segmental glomerulosclerosis by 5 years and in 30-40% of these patients by 10 years. […] The prognosis for patients with minimal-change nephropathy is very good. Most children respond to steroid therapy; still, about 50% of children have one or two relapses within 5 years and approximately 20% of them continue to relapse 10 years after diagnosis. Only 30% of children never have a relapse after the initial episode. Approximately 3% of patients who initially respond to steroids become steroid-resistant.
- #4 Nephrotic Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
Adults with minimal-change nephropathy have a burden of relapse similar to that of children. However, the long-term prognosis for kidney function in patients with this disease is excellent, with little risk of renal failure. […] Analysis of 441 adult and pediatric patients by the Nephrotic Syndrome Study Network (NEPTUNE) found that complete remission of proteinuria occurred in 45% of cases, while 5% progressed to ESRD. The following were inversely associated with complete remission of proteinuria: Higher pre-biopsy proteinuria level. Pathology diagnosis of focal segmental glomerulosclerosis [FSGS] versus minimal-change disease. […] Poor patient response to steroid therapy may predict a poor outcome. Children who present with hematuria and hypertension are more likely to be steroid-resistant and have a poorer prognosis than those without hematuria or hypertension. In a retrospective study of pediatric patients with steroid-resistant nephrotic syndrome, 13 of 16 patients achieved remission with calcineurin inhibitor therapy. However, three of the 13 experienced recurrences and progressed to ESRD.
- #5 Establishment of a novel nomogram for the clinically diagnostic prediction of minimal change disease, âa common cause of nephrotic syndrome | BMC Nephrology | Full Texthttps://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-020-02058-3
Minimal change disease (MCD) is one of the major causes of nephrotic syndrome (NS). […] A nomogram based on these four classifiers was developed for clinical use that could predict the probability of MCD in adult patients with NS. […] A LASSO model can be used to distinguish MCD from other primary glomerular diseases in adult patients with NS. […] In the present study, we established and validated a novel prognostic tool based on the DBP + IgG + IgM + IgE combination to improve the prediction of an MCD diagnosis and avoiding an unnecessary biopsy. […] The four parameter-based classifier potentially offers clinical value in predicting a patients probability of having MCD diagnosis, avoiding renal biopsy in adults with NS.
- #6 Nephrotic Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
Of patients with nephrotic syndrome due to membranous nephropathy, approximately 30% experience spontaneous remission. Of those with persistent nephrotic syndrome, 40% to 50% progress to ESRD over a period of 10 years. […] Donadio et al reported 140 patients with idiopathic membranous nephropathy, 89 of whom received no treatment with corticosteroids or immunosuppressive drugs and 51 of whom were treated primarily with short-term courses of prednisone alone, and found that survival rates in these patients were the same as those expected for the general population. […] The prognosis may worsen because of (1) an increased incidence of renal failure and the complications secondary to nephrotic syndrome, including thrombotic episodes and infection, or (2) treatment-related conditions, such as infectious complications of immunosuppressive drug therapy.
- #7 Prognostic indicators in patients presenting with the nephrotic syndrome – PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3172646/
Clinical data from 246 patients presenting with a nephrotic syndrome and biopsy-proven glomerular disorder were analyzed, using statistical survival techniques, to determine which of several variables (sex, age, plasma creatinine, diastolic blood pressure and 24-hour urinary protein loss) were associated with subsequent end-stage renal failure. The best prediction of outcome could be made at one year (N = 121); then plasma creatinine (P less than 0.001) and heavy proteinuria (P = 0.049) were the best determinants. For a given plasma creatinine level, heavy urinary protein was associated with a worse outcome. The incidence of end-stage renal failure was greatest three to four years from the date edema first developed. […] Spontaneous complete remission of proteinuria was associated with a highly favorable outcome (P = 0.001) and normal, or impaired but stable, renal function.
- #8 Clinical Patterns and Renal Survival of Nephrotic Syndrome in Childhood: A Single-Center Study (1980-2006)https://openurologyandnephrologyjournal.com/VOLUME/3/PAGE/8/FULLTEXT/
However, steroid resistance (SRNS) has been associated with adverse outcome in terms of potential development of stage 3 of chronic kidney disease (CKD3) […] The aim of the present study was to investigate and compare the clinical, epidemiological, histological patterns and treatment response among the Ukrainian children with NS during two consecutive time periods (1980-2000 and 2001-2006) besides the assessment of prognostic factors that modify the risk of development of End Stage Renal Disease (ESRD) in this part of population. […] The CKD3 rate is one of the crucial characteristics of the NS treatment effectiveness. A significant decrease in the percentage of CKD3 outcomes was found in the entire cohort over the years 2001-2006 in contrast to the years 1980-2000 (11.2% (21) vs 17.6% (204), p=0.008).
- #9 Clinical Patterns and Renal Survival of Nephrotic Syndrome in Childhood: A Single-Center Study (1980-2006)https://openurologyandnephrologyjournal.com/VOLUME/3/PAGE/8/FULLTEXT/
The most important risk factor of the unfavorable prognosis of NS was the unresponsiveness to PRED. […] Our results suggest that a qualitative change in the course of childhood NS occurred between the years 1980-2000 and 2001-2006 revealing more severe patterns of the disease in the second time period.
- #10 Clinical Patterns and Renal Survival of Nephrotic Syndrome in Childhood: A Single-Center Study (1980-2006)https://openurologyandnephrologyjournal.com/VOLUME/3/PAGE/8/FULLTEXT/
To investigate changes in the diagnostic patterns, disease profiles courses and therapeutic strategies for severe forms of childhood nephrotic syndrome (NS), the clinical features of 1 349 children treated during two consecutive time periods, 1980-2000 (n=1 162) and 2001-2006 (n=187), were retrospectively reviewed. […] The initial renal insufficiency and hypertension were highly predictive of the development of stage 3 of chronic kidney disease (CKD3) among SR patients in a multivariate Cox regression (p=0.001) for years 1980-2000. […] A higher hazard of CKD3 in male SR patients from three to six years old was observed in 2001-2006. […] Kaplan-Meier survival curves revealed a shift in the cumulative probability of CKD3, indicating a slower decline of the renal function for SR NS in the years 2001-2006 (p=0.008): the estimated five-year CKD3 risk was 39.7% vs 27.7%.
- #11https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05762-4
The aim of the current PodoNet registry analysis was to evaluate the outcome of steroid-resistant nephrotic syndrome (SRNS) in children who were not treated with intensified immunosuppression (IIS), focusing on the potential for spontaneous remission and the role of angiotensin blockade on proteinuria reduction. […] Eighteen of 31 (58.1%) patients with non-genetic SRNS achieved complete remission without IIS, with a cumulative likelihood of 46.2% at 1 year and 57.7% at 2 years. […] Our results demonstrate that spontaneous complete remission can occur in a substantial fraction of children with non-genetic SRNS and milder clinical phenotype. […] In the children with non-genetic SRNS, complete remission was observed in 19.2% at 6 months, 46.2% at 1 year, 57.7% at 2 years, and 65.4% at 3 years after disease onset.
- #12https://link.springer.com/article/10.1007/s00467-022-05762-4
Two children with familial SRNS relapsed with nephrotic-range proteinuria after a short remission period of 0.4 and 0.6 years and subsequently progressed from CKD 2 to CKD 3-4. […] In total, 21 of 45 (47 (32; 62%) children with non-genetic SRNS achieved complete remission, and another 16 (36 (22; 50) %) children achieved partial remission as best response. […] In the children with genetic SRNS, remission was a very rare event that occurred only transiently. […] Non-genetic etiology of SRNS and a higher relative RAAS antagonist exposure were independently associated with the probability of achieving complete remission.
- #13 Nephrotic Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
Prognosis […] In the pre-antibiotic era, infection was a major factor in the mortality rate among patients with nephrotic syndrome. Treatments for nephrotic syndrome and its complications have reduced the morbidity and mortality once associated with the syndrome. Currently, the prognosis for patients with primary nephrotic syndrome depends on its cause. […] Infants with congenital nephrotic syndrome have a dismal prognosis: survival beyond several months is possible only with dialysis and kidney transplantation. […] Children with idiopathic nephrotic syndrome generally have an excellent prognosis. The majority of these cases (90%) are steroid sensitive and approximately a quarter of these children will have no further exacerbations after completing the initial course of therapy. Although the remainder may experience relapsing disease, kidney failure is rare.
- #14 Nephrotic Syndrome: Practice Essentials, Pathophysiology, Etiologyhttps://emedicine.medscape.com/article/244631-overview
In secondary nephrotic syndromes, morbidity and mortality are related to the primary disease process (eg, diabetes, lupus, amyloidosis). In diabetic nephropathy, however, the magnitude of proteinuria itself relates directly to mortality. […] In diabetic nephropathy with nephrotic syndrome, patients usually have a good response to angiotensin blockade, with reduction of proteinuria and some slowing of the loss of renal function. True remission is uncommon, however. Cardiovascular morbidity and mortality increase as kidney function declines, and some patients will eventually need dialysis or a kidney transplant. […] In primary amyloidosis, prognosis is not good, even with intensive chemotherapy. In secondary amyloidosis, remission of the underlying cause, such as rheumatoid arthritis, is followed by remission of the amyloidosis and its associated nephrotic syndrome.