Zespół klippela-trenaunaya
Diagnostyka i diagnoza
Zespół Klippela-Trenaunaya (KTS) to rzadkie wrodzone zaburzenie naczyniowe charakteryzujące się triadą objawów: naczyniakami płaskimi typu „port wine”, malformacjami żylnymi (żylakami) oraz przerostem kości i tkanek miękkich, najczęściej kończyn. Diagnostyka opiera się na badaniu klinicznym, ultrasonografii Dopplerowskiej, rezonansie magnetycznym (MRI/MRA) oraz tomografii komputerowej (CT), które pozwalają na ocenę rozległości zmian naczyniowych i kostnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić m.in. zespół Parkesa-Webera, CLOVES oraz inne zaburzenia z grupy PROS. Badania genetyczne, w tym sekwencjonowanie NGS, umożliwiają identyfikację mutacji aktywujących w genie PIK3CA, które są najczęstszą przyczyną KTS, choć diagnoza pozostaje przede wszystkim kliniczna. Wczesne rozpoznanie, także prenatalne (od 15-20 tygodnia ciąży), jest kluczowe dla planowania leczenia i monitorowania powikłań, zwłaszcza zakrzepowo-zatorowych.
- Diagnostyka Zespołu Klippela-Trenaunaya
- Badania obrazowe w diagnostyce KTS
- Ultrasonografia dopplerowska
- Rezonans magnetyczny (MRI)
- Tomografia komputerowa (CT)
- Inne badania obrazowe
- Badania laboratoryjne i genetyczne
- Diagnostyka prenatalna
- Diagnostyka różnicowa
- Kompleksowe podejście diagnostyczne
- Podsumowanie diagnostyki Zespołu Klippela-Trenaunaya
Diagnostyka Zespołu Klippela-Trenaunaya
Zespół Klippela-Trenaunaya (KTS) to rzadkie wrodzone zaburzenie naczyniowe, charakteryzujące się klasyczną triadą objawów: naczyniakami płaskimi typu „port wine” (plamy czerwonego wina), nieprawidłowościami żylnymi (żylakami) oraz przerostem kości i tkanek miękkich, najczęściej dotyczącym kończyn. Diagnostyka tego zespołu opiera się na badaniu klinicznym, obrazowaniu oraz badaniach genetycznych.123
Kryteria diagnostyczne
Diagnoza KTS stawiana jest najczęściej na podstawie obecności co najmniej dwóch z trzech klasycznych objawów:123
- Malformacje naczyń włosowatych (naczyniak płaski typu „port wine”)
- Malformacje żylne i/lub limfatyczne (żylaki)
- Przerost kości i tkanek miękkich (najczęściej w obrębie kończyn)
Zespół ten może być rozpoznany już w okresie prenatalnym, ale najczęściej diagnoza stawiana jest przy urodzeniu lub we wczesnym dzieciństwie, kiedy objawy stają się bardziej widoczne.12 W niektórych przypadkach, szczególnie w przypadku łagodniejszych form, diagnoza może być opóźniona do momentu, gdy dziecko zacznie chodzić i objawy takie jak żylaki i przerost kończyn staną się bardziej widoczne.1
Badanie fizykalne
Podstawą diagnostyki KTS jest dokładne badanie fizykalne, które powinno obejmować:12
- Ocenę obecności i rozległości naczyniaków płaskich (plam typu „port wine”)
- Badanie naczyń żylnych pod kątem żylaków i innych nieprawidłowości
- Pomiar obwodu i długości kończyn w celu oceny przerostu
- Ocenę funkcji ruchowej zajętej kończyny
W wielu przypadkach samo badanie kliniczne i dokładny wywiad medyczny są wystarczające do postawienia rozpoznania KTS.12 Jednak w przypadku wątpliwości diagnostycznych lub w celu dokładniejszej oceny rozległości zmian konieczne jest wykonanie badań obrazowych.1
Badania obrazowe w diagnostyce KTS
Ultrasonografia dopplerowska
Badanie ultrasonograficzne z opcją Dopplera jest zwykle pierwszym zalecanym badaniem obrazowym w diagnostyce KTS.12 Jest to badanie nieinwazyjne, które umożliwia:1
- Ocenę przepływu krwi w naczyniach
- Wykrycie nieprawidłowości w układzie żylnym, w tym żylaków
- Identyfikację zakrzepów lub zwężeń naczyń
- Ocenę niewydolności żylnej
Ultrasonografia dopplerowska jest szczególnie przydatna w wykrywaniu charakterystycznej dla KTS żyły brzeżnej Servelle’a, która jest patognomonicznym objawem tego zespołu (żyła podskórna zlokalizowana w bocznej części łydki i uda).12 Badanie to pozwala również na ocenę funkcjonalną układu żylnego, w tym ocenę stopnia niewydolności żylnej.1
Rezonans magnetyczny (MRI)
Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego jest najdokładniejszym badaniem do oceny rozległości malformacji naczyniowych w zespole Klippela-Trenaunaya.12 MRI pozwala na:1
- Dokładną ocenę tkanek miękkich i kości
- Różnicowanie między kością, tkanką tłuszczową, mięśniami i naczyniami krwionośnymi
- Identyfikację malformacji naczyniowych głębiej położonych
- Ocenę ewentualnego zajęcia narządów wewnętrznych
Szczególnie wartościowe jest badanie MR z opcją angiografii (MRA), które pozwala na dokładne uwidocznienie malformacji naczyniowych i ich związku z sąsiadującymi strukturami.12 Badanie to jest kluczowe w planowaniu ewentualnego leczenia chirurgicznego.1
Tomografia komputerowa (CT)
Tomografia komputerowa jest pomocna w diagnostyce KTS, szczególnie w przypadku oceny nieprawidłowości kostnych oraz zakrzepicy żylnej.12 CT ma następujące zastosowania:1
- Tworzenie trójwymiarowych obrazów ciała pokazujących zakrzepy w żyłach
- Angiografia CT (CTA) do oceny układu naczyniowego
- Dokładna ocena przebudowy kostnej i przerostu kości
- Pomiar długości kości (scanogram)
Tomografia komputerowa z kontrastem pozwala na dokładniejszą ocenę układu naczyniowego, w tym identyfikację nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych.12
Inne badania obrazowe
Wenografia kontrastowa – badanie z użyciem środka kontrastowego podawanego do żył i wykonaniem zdjęć rentgenowskich, które pozwala na uwidocznienie nietypowych żył, blokad lub zakrzepów.12
Scanogram (fotografia skanerem) – technika rentgenowska tworząca obrazy kości i pomagająca w pomiarze ich długości, co jest szczególnie ważne w ocenie przerostu kończyn.12
Limfoscyntygrafia – badanie wykorzystywane do oceny układu limfatycznego, szczególnie przydatne u pacjentów z obrzękiem limfatycznym.1
Badania laboratoryjne i genetyczne
Badania koagulologiczne
Pacjenci z KTS są narażeni na zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, dlatego ważne jest wykonanie badań oceniających krzepnięcie krwi:12
- Podstawowe badania układu krzepnięcia (INR, APTT, fibrynogen)
- D-dimery
- Ocena funkcji płytek krwi
Badania genetyczne
W ostatnich latach zidentyfikowano podłoże genetyczne KTS, co pozwala na dokładniejszą diagnostykę molekularną.12 Badania genetyczne w KTS obejmują:12
- Identyfikację charakterystycznego wzoru różnic genowych (tzw. „sygnatura genowa”)
- Wykrywanie mutacji aktywujących w genie PIK3CA, które są najczęstszą przyczyną KTS
- Sekwencjonowanie NGS (next-generation sequencing) tkanek zajętych, zazwyczaj skóry
Ze względu na to, że większość ciężkich przypadków KTS jest wynikiem mozaikowych wariantów aktywujących w genie PIK3CA, eksperci zaproponowali, aby KTS był klasyfikowany jako część spektrum przerostowego związanego z PIK3CA (PIK3CA-related overgrowth spectrum, PROS).12 Diagnoza genetyczna powinna być potwierdzona poprzez identyfikację mozaikowej mutacji PIK3CA w zajętej tkance przy użyciu sekwencjonowania wysokoprzepustowego.1
Należy jednak pamiętać, że nie wszyscy pacjenci z KTS mają wykrywalną mutację PIK3CA, a diagnoza KTS pozostaje przede wszystkim kliniczna.12
Diagnostyka prenatalna
W niektórych przypadkach możliwe jest podejrzenie lub postawienie diagnozy KTS już w okresie prenatalnym, choć nie jest to powszechna praktyka.12
Badanie ultrasonograficzne płodu może wykazać:12
- Asymetryczny przerost kończyny (hemihipertrofia)
- Obecność zmian torbielowatych różnej wielkości
- Ograniczoną ruchomość zajętej kończyny
- W niektórych przypadkach obrzęk płodu, niewydolność serca lub wielowodzie
Diagnostyka prenatalna KTS może być przeprowadzona zazwyczaj najwcześniej około 15-20 tygodnia ciąży.12 Trójwymiarowe USG może ujawnić różnicę w szerokości kończyn.1
W przypadku podejrzenia KTS w badaniu prenatalnym, rezonans magnetyczny płodu może być pomocny jako dodatkowe badanie w celu lepszej charakterystyki zmian naczyniowych.1
Diagnostyka różnicowa
Zespół Klippela-Trenaunaya powinien być różnicowany z innymi zespołami przebiegającymi z malformacjami naczyniowymi i przerostem:12
- Zespół Parkesa-Webera – charakteryzuje się podobnymi objawami jak KTS, ale z obecnością przetok tętniczo-żylnych (główna różnica)
- Zespół CLOVES – ciężki zespół przerostu z malformacjami naczyniowymi, lipomatycznym przerostem i zaburzeniami somatycznymi
- Inne zespoły związane z PIK3CA (PROS) – spektrum zaburzeń przerostowych
- Zespół Sturge’a-Webera – naczyniak płaski w obszarze unerwienia nerwu trójdzielnego z malformacjami naczyniowymi mózgu
- Inne zespoły przebiegające z przerostem – zespół Proteus, zaburzenia związane z PTEN, zespół Beckwitha-Wiedemanna
Różnicowanie między KTS a zespołem Parkesa-Webera jest szczególnie ważne, ponieważ wpływa na wybór metody leczenia. Podstawą różnicowania jest badanie dopplerowskie i angiografia rezonansu magnetycznego, które pozwalają na identyfikację przetok tętniczo-żylnych.1
Kompleksowe podejście diagnostyczne
Ze względu na złożoność KTS i możliwość zajęcia wielu układów, zaleca się multidyscyplinarne podejście do diagnostyki i leczenia.12
W przypadku rozległych zmian naczyniowych obejmujących krocze, brzuch lub klatkę piersiową, zaleca się wykonanie badań obrazowych w celu wykluczenia zajęcia narządów wewnętrznych.12 Zajęcie narządów układu moczowo-płciowego powinno być podejrzewane u pacjentów z krwiomoczem lub krwawieniem z cewki moczowej.1
W przypadku podejrzenia zajęcia narządów wewnętrznych zaleca się:1
- Tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny jamy brzusznej i miednicy
- Cystoskopię w przypadku krwiomoczu lub podejrzenia zajęcia pęcherza moczowego
- Gastroskopię lub kolonoskopię w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego
Wczesna i dokładna diagnoza KTS jest kluczowa dla wdrożenia odpowiedniego leczenia i zapobiegania powikłaniom.12 Szczególnie ważne jest monitorowanie pacjentów pod kątem ewentualnych powikłań zakrzepowo-zatorowych, które stanowią poważne zagrożenie dla życia w KTS.1
Podsumowanie diagnostyki Zespołu Klippela-Trenaunaya
Diagnostyka Zespołu Klippela-Trenaunaya opiera się przede wszystkim na rozpoznaniu klinicznym, ale badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w potwierdzeniu diagnozy, ocenie rozległości zmian i planowaniu leczenia.12
Wczesne rozpoznanie KTS jest niezwykle ważne dla zminimalizowania ryzyka powikłań i poprawy jakości życia pacjentów.12 Pacjenci z KTS wymagają regularnych badań kontrolnych i wielospecjalistycznej opieki medycznej, w której uczestniczą specjaliści z zakresu chirurgii naczyniowej, dermatologii, radiologii interwencyjnej, ortopedii i innych dziedzin medycznych.1
Należy pamiętać, że mimo postępów w diagnostyce, KTS nadal pozostaje chorobą nieuleczalną, a leczenie koncentruje się na kontroli objawów i zapobieganiu powikłaniom.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.