Zapalenie mózgu
Epidemiologia
Zapalenie mózgu (encephalitis) stanowi istotne wyzwanie kliniczne ze względu na wysoką śmiertelność i poważne następstwa neurologiczne. Epidemiologia wskazuje na zapadalność od 1,4 do 13,8 przypadków na 100 000 osób rocznie, z dwumodalnym rozkładem wiekowym – najwyższą u niemowląt i osób starszych. W USA rocznie diagnozuje się około 20 000 przypadków, z wirusem opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1) jako najczęstszą przyczyną sporadycznego zapalenia mózgu, odpowiadającą za 10-20% przypadków. Arbowirusy, takie jak wirus japońskiego zapalenia mózgu (JEV) i wirus Zachodniego Nilu (WNV), dominują w regionach endemicznych Azji i Ameryki Północnej. Autoimmunologiczne zapalenie mózgu (AIE) wykazuje zapadalność 13,7/100 000, przewyższającą zakaźne formy (11,6/100 000), z rosnącą częstością wykrywania i specyficznymi cechami klinicznymi, takimi jak częstsze powiązanie z nowotworami i nieprawidłowościami w MRI. Nadzór epidemiologiczny jest kluczowy, jednak w wielu krajach systemy raportowania są niekompletne i niespójne, co utrudnia dokładną ocenę obciążenia chorobą i skuteczność interwencji.
- Epidemiologia zapalenia mózgu – charakterystyka globalna
- Etiologia zapalenia mózgu w kontekście nadzoru epidemiologicznego
- Systemy nadzoru epidemiologicznego nad zapaleniem mózgu
- Nadzór nad zapaleniem mózgu wywołanym przez JCV
- Nadzór nad zapaleniem mózgu wywołanym przez TBEV
- Wytyczne dla skutecznego nadzoru
- Autoimmunologiczne zapalenie mózgu – nowe wyzwanie epidemiologiczne
- Wyzwania i przyszłe kierunki w nadzorze nad zapaleniem mózgu
Epidemiologia zapalenia mózgu – charakterystyka globalna
Zapalenie mózgu (encephalitis) stanowi poważne wyzwanie zdrowotne na całym świecie, charakteryzujące się wysoką śmiertelnością oraz ciężkimi neurologicznymi następstwami u osób, które przeżyły infekcję. Dane epidemiologiczne wskazują, że częstość występowania zapalenia mózgu o etiologii zakaźnej waha się od 1,4 do 13,8 przypadków na 100 000 osób rocznie, z charakterystyczną dystrybucją wiekową w postaci krzywej dwumodalnej, z pikam występowania u niemowląt i osób starszych.12
Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) szacuje roczną zapadalność na około 20 000 nowych przypadków zapalenia mózgu w Stanach Zjednoczonych, chociaż większość z nich ma łagodny przebieg. Podobne dane pochodzą z badania fińskiego, w którym częstość występowania wirusowego zapalenia mózgu u dorosłych oszacowano na 1,4 przypadków na 100 000 osób rocznie.34
Globalnie, zapadalność na zapalenie mózgu wynosi od 1,5 do 14 na 100 000 populacji rocznie. W Stanach Zjednoczonych raportuje się około 20 000 przypadków rocznie, przy czym wirus opryszczki pospolitej (HSV) jest najczęstszą zidentyfikowaną przyczyną.4 Rzeczywista liczba przypadków jest prawdopodobnie znacznie wyższa, ponieważ systemy raportowania nie są znormalizowane ani rygorystycznie egzekwowane w różnych krajach.24
Grupy ryzyka i demograficzna dystrybucja
Zapalenie mózgu dotyka ludzi we wszystkich grupach wiekowych, jednak zapadalność jest wyższa w populacji pediatrycznej. Ciężkość choroby jest zazwyczaj bardziej wyraźna u niemowląt i pacjentów w podeszłym wieku. Przebieg kliniczny u dzieci może znacząco różnić się od obserwowanego u dorosłych.3 Chociaż dotyka on obu płci, większość badań wykazała nieznaczną przewagę występowania u mężczyzn, co widoczne jest szczególnie w przypadku zapalenia mózgu związanego z infekcją wirusem świnki.23
Nie stwierdzono predylekcji rasowych, chociaż różne czynniki genetyczne mogą predysponować osoby do cięższych form zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Interesującym wyjątkiem jest prawie trzykrotnie wyższa zapadalność na autoimmunologiczne zapalenie mózgu u Afroamerykanów – 38,3 przypadków na 100 000 osób w tej grupie populacyjnej, w porównaniu z populacją głównie pochodzenia północnoeuropejskiego.35
Etiologia zapalenia mózgu w kontekście nadzoru epidemiologicznego
Infekcja jest najczęstszą zidentyfikowaną przyczyną zapalenia mózgu, przy czym wirusy są najważniejszymi znanymi czynnikami etiologicznymi. Wirusy z rodziny herpes pozostają najczęstszą przyczyną sporadycznego zapalenia mózgu, z wirusem opryszczki pospolitej typu 1 (HSV-1) i wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) zgłaszanymi najczęściej.12
HSV-1 to najczęstsza przyczyna śmiertelnego sporadycznego zapalenia mózgu na świecie, odpowiadająca za około 10-20% z 20 000 rocznych przypadków wirusowego zapalenia mózgu w Stanach Zjednoczonych. Infekcja występuje we wszystkich grupach wiekowych, przy czym jedna trzecia wszystkich przypadków dotyczy dzieci i młodzieży. HSV-1 jest również najczęściej identyfikowanym patogenem wśród hospitalizowanych pacjentów z rozpoznaniem zapalenia mózgu w Australii.6
W ogólnokrajowym retrospektywnym badaniu zapadalności na zapalenie mózgu wywołane przez HSV-1 w Szwecji w ciągu 12 lat (1990-2001), zapadalność na potwierdzone przypadki wynosiła 2,2 na milion ludności rocznie, co jest podobne do danych z USA z lat 2000-2010. W Stanach Zjednoczonych zapadalność na zapalenie mózgu wywołane przez HSV-1 oszacowano na 1 na 100 000 do 150 000 osób.6
Arbowirusy jako przyczyna zapalenia mózgu
Na obszarach endemicznych, arbowirusy takie jak wirus japońskiego zapalenia mózgu (JEV) i wirus Zachodniego Nilu (WNV) znacząco przyczyniają się do obciążenia chorobą.1 Grupa arbowirusów stanowi najczęstszą przyczynę epizodycznego zapalenia mózgu, z raportowaną częstością podobną do HSV.7
Japońskie zapalenie mózgu (JE) jest jedną z najczęstszych wirusowych form zapalenia mózgu w wielu krajach Azji, z szacowaną liczbą 100 000 przypadków klinicznych rocznie. JEV jest główną przyczyną wirusowego zapalenia mózgu w Azji i stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia publicznego.89 Japońskie zapalenie mózgu występuje głównie w Japonii, Azji Południowo-Wschodniej, Chinach i Indiach i jest najczęstszym wirusowym zapaleniem mózgu poza Stanami Zjednoczonymi.7
Dwa najczęstsze nieendemiczne przyczyny wirusowego zapalenia mózgu w Stanach Zjednoczonych to HSV i wirus wścieklizny. Natomiast ostre arbowirusowe zapalenie mózgu, które występuje stosunkowo często, różni się znacznie pod względem epidemiologii, śmiertelności, zachorowalności i obrazu klinicznego, a dla tych infekcji nie istnieje satysfakcjonujące leczenie.34
Wpływ zmian klimatycznych
Zmiany klimatyczne przyczyniają się do rozprzestrzeniania się wirusów przenoszonych przez wektory, zmieniając zarówno geograficzną dystrybucję czynników chorobotwórczych, jak i zwiększając częstotliwość występowania ognisk choroby. To nowe zagrożenie wymaga wzmożonego nadzoru epidemiologicznego i strategii zapobiegawczych.1
Kampania informacyjna „Zapobieganie przyszłemu zapaleniu mózgu: zmiany klimatyczne i choroby zakaźne” ujawniła, że zapalenie mózgu dotyka ponad 1,5 miliona osób na całym świecie rocznie. Jednak ponad 70% populacji pozostaje nieświadomych tego poważnego schorzenia, co prowadzi do opóźnień w diagnozie i leczeniu.10
Systemy nadzoru epidemiologicznego nad zapaleniem mózgu
Nadzór nad zapaleniem mózgu jest niezbędny do lepszego zrozumienia epidemiologii tej choroby, co umożliwia lepsze zapobieganie, diagnostykę i leczenie. Wiele krajów ustanowiło systemy nadzoru, jednak ich efektywność i kompleksowość różnią się znacząco.11
Nadzór nad zapaleniem mózgu wywołanym przez JCV
Nadzór nad japońskim zapaleniem mózgu odbywa się głównie w oparciu o syndromiczny system dla ostrego zespołu zapalenia mózgu. Potwierdzające badania laboratoryjne są często przeprowadzane w wyznaczonych ośrodkach wartowniczych, a podejmowane są wysiłki w celu rozszerzenia nadzoru opartego na badaniach laboratoryjnych. Nadzór oparty na poszczególnych przypadkach jest ustanowiony w krajach, które skutecznie kontrolują JE poprzez szczepienia.8
WHO zaleca prowadzenie silnych działań prewencyjnych i kontrolnych dotyczących JE, w tym immunizacji przeciwko JE we wszystkich regionach, gdzie choroba ta stanowi uznany priorytet zdrowia publicznego, wraz ze wzmocnieniem mechanizmów nadzoru i raportowania.8
Od 2016 roku 22 (92%) z 24 krajów zagrożonych transmisją wirusa JE prowadziło nadzór nad JE, co stanowi wzrost z 18 (75%) krajów w 2012 roku. Równocześnie 12 (50%) krajów posiadało program immunizacji przeciwko JE, w porównaniu z 11 (46%) krajami w 2012 roku.12
Nadzór nad JE został ustanowiony lub wzmocniony w ciągu ostatnich lat w kilku krajach; od 2012 roku krajowe programy nadzoru zostały ustanowione w Brunei, Korei Północnej i Timorze Wschodnim oraz rozszerzone w Indiach i Nepalu.12 Pomimo tego postępu, nadal istnieją luki i wyzwania, w tym niekompletne raportowanie przypadków i błędna klasyfikacja przypadków.12
| Kraj/Region | System nadzoru | Zmiany w zapadalności | Uwagi |
|---|---|---|---|
| Chiny | System raportowania przypadków JE nakazany prawem od 1951 | Spadek z 10 308 przypadków w 1996 do 2 541 w 2010 | Sieć laboratoriów JE (JE lab-net) ustanowiona w 2011; >90% zgłaszanych przypadków JE zostało zdiagnozowanych testem laboratoryjnym |
| Singapur | Nadzór epidemiologiczny | Znaczny spadek po całkowitej eliminacji hodowli świń w 1992 | Sześć zgłoszonych przypadków JE w latach 1991-2005 |
| Tajlandia | Nadzór nad ostrym zespołem zapalenia mózgu (AES) z badaniem serologicznym JEV | Spadkowa tendencja dla przypadków i zgonów z powodu JE w latach 2003-2019 | Sukces przypisywany wprowadzeniu szczepień przeciwko JE do Narodowego Programu Szczepień Dzieci w 2003 roku |
| Sabah (Malezja) | Nadzór populacyjny | Średnia zapadalność 0,161/100 000 populacji (niższa niż globalna 1,8/100 000) | Najwyższa zapadalność (0,55/100 000) odnotowana w 2016 roku; szczyt zachorowań w lipcu |
| USA (Connecticut) | Nadzór nad EEE z testowaniem komarów | Od 2013 r. zgłoszono 5 przypadków EEE | Connecticut Agricultural Experiment Station prowadzi odławianie komarów i badania w kierunku wirusów, w tym EEEV, od czerwca do października każdego roku |
| Europa | Nadzór nad KZM (TBE) przez ECDC | Wzrost zgłaszanych przypadków KZM w Europie od 2015 r. | 92% krajów stosuje definicję przypadku ECDC, ale tylko 8% używa aktualnej definicji z 2018 r. |
Nadzór nad zapaleniem mózgu wywołanym przez TBEV
Od 2015 roku nastąpił wzrost zgłaszanych przypadków kleszczowego zapalenia mózgu (KZM, TBE) w Europie, osiągając szczyt w niektórych krajach w 2020 roku, co podkreśla potrzebę lepszego zarządzania ryzykiem KZM w Europie.13
Nadzór nad KZM jest obecnie ograniczony, częściowo z powodu różnych wytycznych diagnostycznych, dostępu do testów i świadomości na temat KZM. W konsekwencji częstość występowania KZM jest niedoszacowana, a zalecenia dotyczące szczepień nieadekwatne.13
Od 2012 roku Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) wymaga od wszystkich państw członkowskich Unii Europejskiej oraz Islandii i Norwegii corocznego raportowania danych dotyczących KZM do Europejskiego Systemu Nadzoru (TESSy). Jednakże porównanie między regionami i krajami zależy od dokładności i spójności krajowych/regionalnych systemów nadzoru.13
Definicje przypadków i raportowanie KZM zostały wdrożone niekonsekwentnie w całej Europie. ECDC w 2019 roku poinformowało, że 92% (23/25) krajów stosuje definicję przypadku KZM ECDC, ale tylko 8% (2/25) stosuje aktualną definicję przypadku ECDC z 2018 roku.14
Niedostateczne raportowanie KZM może być pogłębione przez klinicystów, którzy nie badają w kierunku infekcji TBEV, ponieważ nie rozpoznają możliwości zapalenia OUN lub, jeśli podejrzewają zapalenie OUN, mogą być mniej skłonni do wykonania badania płynu mózgowo-rdzeniowego wspierającego diagnozę KZM.14
Wytyczne dla skutecznego nadzoru
Nadzór nad zapaleniem mózgu wywołanym przez wirusa wschodniego zapalenia mózgu koni (EEEV) oraz inne arbowirusy jest ułatwiony przez ArboNET, krajowy system nadzoru nad arbowirusami w USA. W braku skutecznych szczepionek przeciwko większości arbovirusów występujących w kraju, zapobieganie chorobom arbovirusowym u ludzi zależy przede wszystkim od środków mających na celu zapobieganie ukąszeniom ludzi przez zainfekowane wektory.15
Rekomendacje dotyczące poprawy nadzoru nad KZM w Europie obejmują:16
- Stosowanie jednolitej definicji przypadku KZM w całej Europie, aby zapewnić porównywalność danych
- Testowanie wszystkich przypadków aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenia mózgu o nieznanej etiologii w kierunku infekcji TBEV
- Szybkie rozszerzenie testowania na wszystkich pacjentów z gorączką bez znanego źródła lub objawami ze strony OUN, którzy mieszkają lub odwiedzili obszar endemiczny lub potencjalnie endemiczny, lub zostali ukąszeni przez kleszcza
Te zalecenia mogłyby być stosowane w idealnym systemie opieki zdrowotnej; jednak poziom wdrożenia tych środków będzie w dużej mierze zależeć od krajowego obciążenia chorobą KZM i ograniczeń finansowych.16
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu – nowe wyzwanie epidemiologiczne
W przełomowym badaniu opartym na populacji, klinika Mayo odkryła, że autoimmunologiczne zapalenie mózgu jest równie częste, jak jego odpowiednik o etiologii zakaźnej. Wcześniejsze badania epidemiologiczne zapalenia mózgu koncentrowały się głównie na przyczynach zakaźnych, z zespołami „o podłożu immunologicznym” analizowanymi okazjonalnie jako podgrupa.17
W badanej populacji częstość występowania autoimmunologicznego zapalenia mózgu wynosiła 13,7 przypadków na 100 000 osób, w porównaniu z 11,6 przypadkami na 100 000 osób dla zakaźnego zapalenia mózgu. Ekstrapolując te wyniki na populację światową, sugeruje to, że około milion osób jest dotkniętych autoimmunologicznym zapaleniem mózgu.17
Zapadalność na autoimmunologiczne zapalenie mózgu wzrosła z 0,4 na 100 000 osobolat w latach 1995-2005 do 1,2 na 100 000 osobolat w latach 2006-2015 (P=0,02). Wzrost ten przypisuje się poprawie wykrywania przypadków z dodatnimi autoprzeciwciałami.18
W porównaniu z pacjentami z zakaźnym zapaleniem mózgu, pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem mózgu byli częściej płci męskiej, mieli nieprawidłowy wynik MRI i powiązany nowotwór, a rzadziej mieli zapalny płyn mózgowo-rdzeniowy.19 Badanie wykazało również, że autoimmunologiczne zapalenie mózgu ma wyższe ryzyko nawrotu lub ponownej hospitalizacji niż zakaźne zapalenie mózgu.5
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu u dzieci
Przegląd systematyczny literatury (SLR) dotyczący epidemiologii autoimmunologicznego zapalenia mózgu (AIE) u dzieci wykazał znaczny niedobór danych epidemiologicznych dla AIE u dzieci, co prawdopodobnie odzwierciedla trudności w testowaniu i diagnostyce. Zidentyfikowano tylko dziewięć badań raportujących dane o zapadalności, z których tylko jedno podawało wskaźniki zapadalności na potwierdzone AIE w pełnej populacji pediatrycznej u dzieci we wszystkich grupach wiekowych.20
Biorąc pod uwagę liczne błędy systematyczne obecne w raportowanej literaturze uwzględnionej w tym SLR, przedstawione oszacowania zapadalności prawdopodobnie zaniżają rzeczywistą zapadalność na AIE u dzieci.20 Autoimmunologiczne zapalenie mózgu charakteryzuje się heterogeniczną prezentacją w populacji pediatrycznej. Pod nieobecność pozytywnych wyników testów, osoby niespełniające proponowanych kryteriów dla seronegatywnego zapalenia mózgu mogą być błędnie diagnozowane i/lub mogą nieadekwatnie odpowiadać na leczenie.21
Wyzwania i przyszłe kierunki w nadzorze nad zapaleniem mózgu
Określenie prawdziwej zapadalności na zapalenie mózgu jest niemożliwe, ponieważ polityki raportowania nie są ani znormalizowane, ani rygorystycznie egzekwowane. W Stanach Zjednoczonych kilka tysięcy przypadków wirusowego zapalenia mózgu jest zgłaszanych do CDC każdego roku, z dodatkowym 100 przypadków rocznie przypisanym do pozakaźnego zapalenia mózgu (PIE). Te liczby prawdopodobnie stanowią ułamek rzeczywistej liczby przypadków.4
Istnieją wyraźne trendy epidemiologiczne, jednak trudno jest generalizować, ponieważ istnieje niewiele badań opartych na populacji, większość przypadków nie jest zgłaszana do organów zdrowia, a wiele możliwych patogenów jest zaangażowanych, ale w większości przypadków przyczyna nigdy nie jest znajdowana.2
Roczna zapadalność na wirusowe zapalenie mózgu jest najprawdopodobniej niedoszacowana, szczególnie w krajach rozwijających się, z powodu problemów z wykrywaniem patogenów.3 Prawdziwa zapadalność na infekcję wirusową OUN jest trudna do ustalenia, ponieważ wiele przypadków jest niezgłaszanych, diagnoza może nie być brana pod uwagę lub konkretna etiologia wirusowa nigdy nie jest potwierdzona.22
Potrzeba ulepszonego nadzoru
Lepsze zrozumienie epidemiologii autoimmunologicznego zapalenia mózgu u dzieci i podtypów AIE mogłoby zapewnić oszacowanie obciążenia i dystrybucji AIE. Niezbędne jest kompleksowe podejście do oceny z wykorzystaniem wytycznych konsensusowych do diagnozowania seronegatywnego autoimmunologicznego zapalenia mózgu.2023
Silny nadzór jest ważny dla dokumentowania obciążenia chorobą JE, aby wspomóc podejmowanie decyzji o wprowadzeniu szczepionki i do monitorowania programów immunizacji.24 Nadzór nad KZM w Europie jest obecnie niekompletny, co oznacza, że raportowane zapadalności prawdopodobnie tylko częściowo odzwierciedlają rzeczywiste ryzyko.16
Uzyskanie rzetelnych danych dotyczących zapalenia mózgu stanowi podstawę badań epidemiologicznych i nadzoru. Zależy to od dokładnego wykrywania przypadków z populacji nieuchronnie zawierającej liczne jednostki imitujące zapalenie mózgu. Osiągnięcie potwierdzonej diagnozy mogłoby pomóc w identyfikacji nowych zagrożeń dla zdrowia publicznego.25
Integracja systemów nadzoru
Integracja monitorowania ścieków/odpadów z tradycyjnymi podejściami nadzoru mogłaby poprawić wykrywanie chorób związanych z przemysłem hodowlanym, oceny ryzyka i wysiłki na rzecz reagowania w zakresie zdrowia ludzi i zwierząt w regionach endemicznych i wschodzących. Monitorowanie ścieków/odpadów może mieć ważne zastosowania w zarządzaniu szerokim zakresem pojawiających się chorób zwierząt.26
Zintegrowany nadzór nad zdrowiem publicznym, w tym nad chorobą i jej kontrolą, regularne monitorowanie, wzmacnianie i utrzymywanie zrównoważonej immunizacji są wymagane do poprawy i utrzymania postępu w kierunku kontroli i zapobiegania JE.27
Pomimo znacznych postępów w ustanawianiu i wzmacnianiu programów immunizacji przeciwko JE, nadal istnieją luki i wyzwania, w tym niekompletne raportowanie przypadków i błędna klasyfikacja przypadków. Szczepienie jest najbardziej skuteczną strategią zapobiegania i kontroli JE, a immunizacja wykazała zmniejszenie ekonomicznego obciążenia chorobą JE. Wzmocniony nadzór, ciągłe zaangażowanie i odpowiednie zasoby na szczepienia przeciwko JE powinny pomóc utrzymać postęp w kierunku zapobiegania i kontroli JE.12
Rola szczepień w kontroli zapalenia mózgu
Szczepienie jest najważniejszą strategią zapobiegania JE, a immunizacja wykazała zmniejszenie ekonomicznego obciążenia chorobą JE. Wzmocniony nadzór, ciągłe zaangażowanie i odpowiednie zasoby na szczepienia przeciwko JE powinny pomóc utrzymać postęp w kierunku zapobiegania i kontroli JE.12
Badanie z Tajlandii wykazało spadek przypadków i zgonów z powodu JE diagnozowanych od 2003 do 2019 roku. Badanie to wykazało zmniejszenie liczby przypadków i zgonów z powodu JE od czasu wprowadzenia przez rząd Tajlandii szczepionki przeciwko JE do Narodowego Programu Szczepień Dzieci i dystrybucji jej we wszystkich obszarach w 2003 roku. Wdrożenie szczepień przeciwko JE jest kluczem do sukcesu w zapobieganiu i kontroli JE w Tajlandii.2727
Pomimo ogromnych postępów w szczepieniach i kontroli JE w ciągu ostatnich 15 lat, nadal istnieją wyzwania, które zagrażają tym osiągnięciom i mogą utrudniać dalszy postęp. Słaby nadzór nad chorobą JE utrudnił kwantyfikację obciążenia w wielu krajach, utrudniając decyzje o wprowadzeniu szczepionki. Obawy dotyczące bezpieczeństwa szczepionek, zwłaszcza wokół poważnych zdarzeń niepożądanych, takich jak zapalenie mózgu, mogą wywołać wahanie przed szczepieniem.28
Ustalenia te podkreślają znaczenie nadzoru zdrowia publicznego i strategii prewencyjnych w celu rozwiązania problemu zmieniającej się epidemiologii zapalenia mózgu. Można to realizować poprzez programy szczepień i wysiłki kontroli wektorów. Przyszłe badania powinny skupić się na identyfikacji czynników ryzyka, poprawie narzędzi diagnostycznych, optymalizacji obecnego leczenia, a także na badaniu nowych terapii dla pacjentów z zapaleniem mózgu.11
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.