Wylew podspojówkowy
Patofizjologia i mechanizm
Wylew podspojówkowy (haemorrhagia subconjunctivalis) to krwawienie pomiędzy spojówką a torebką Tenona, spowodowane pęknięciem drobnych naczyń krwionośnych pod spojówką. Objawia się dobrze odgraniczoną, jaskrawoczerwoną plamą na twardówce, najczęściej w części skroniowej i dolnej spojówki. Etiologia obejmuje urazy mechaniczne, nagły wzrost ciśnienia w naczyniach (kaszel, kichanie, wymioty, wysiłek fizyczny), a także choroby ogólnoustrojowe takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, miażdżyca oraz stosowanie leków przeciwzakrzepowych (np. warfaryna, aspiryna). U osób starszych, zwłaszcza powyżej 50. roku życia, kruchość naczyń i zmiany mikronaczyniowe predysponują do częstszych i bardziej rozległych wylewów. Wylewy u noworodków najczęściej wynikają z mechanicznych zmian ciśnienia podczas porodu. Wylew podspojówkowy jest zwykle bezbolesny, nie powoduje zaburzeń widzenia i ustępuje samoistnie w ciągu 1-2 tygodni, choć nawracające epizody mogą wskazywać na poważniejsze schorzenia naczyniowe lub hematologiczne wymagające dalszej diagnostyki.
- Patogeneza wylewu podspojówkowego (Subconjunctival hemorrhage)
- Czynniki ryzyka i predyspozycje do wylewu podspojówkowego
- Wiek jako czynnik ryzyka
- Choroby systemowe jako czynniki predysponujące
- Leki i zaburzenia krzepnięcia
- Inne czynniki ryzyka
- Różne przyczyny wylewów podspojówkowych
- Implikacje kliniczne i znaczenie diagnostyczne
- Przebieg i rokowanie wylewu podspojówkowego
Patogeneza wylewu podspojówkowego (Subconjunctival hemorrhage)
Wylew podspojówkowy (łac. haemorrhagia subconjunctivalis, ang. subconjunctival hemorrhage) to stan, w którym dochodzi do pęknięcia małego naczynia krwionośnego pod spojówką – przezroczystą błoną pokrywającą twardówkę (białą część oka) i wewnętrzną powierzchnię powiek. Kiedy naczynie pęka, krew gromadzi się w przestrzeni podspojówkowej, tworząc charakterystyczną, dobrze odgraniczoną, jaskrawoczerwoną plamę na białku oka.123
Anatomia i lokalizacja wylewu
Z histologicznego punktu widzenia wylew podspojówkowy definiuje się jako krwawienie pomiędzy spojówką a torebką Tenona (episklera). Elementy krwi znajdują się w substantia propria spojówki, gdy pęka naczynie podspojówkowe.4 Krew gromadzi się w przestrzeni między spojówką a leżącą pod nią twardówką i nie może zostać szybko wchłonięta przez spojówkę, co powoduje charakterystyczny obraz kliniczny.56
Wylew podspojówkowy może mieć różną lokalizację i rozległość w zależności od przyczyny. Krwawienie pourazowe jest zwykle bardziej zlokalizowane w miejscu urazu w porównaniu do samoistnego. Zauważono predylekcję do rozwoju krwawienia podspojówkowego w skroniowej części oka, ponieważ spojówka gałkowa części skroniowej jest większa niż część nosowa.7 W przypadku wylewów spowodowanych urazem lub cukrzycą, obszary skroniowe są częściej dotknięte niż obszary nosowe.8
Lokalizacja wylewu jest częstsza w spojówce dolnej niż górnej.9 U młodszych osób krwawienie rzadko rozszerza się pod całą spojówką, natomiast u starszych dorosłych, gdzie tkanki sprężyste i łączne między torebką Tenona a spojówką są bardziej kruche, łatwiej dochodzi do rozprzestrzeniania się wylewu.10
Mechanizm powstawania wylewu
Podstawowym mechanizmem powstawania wylewu podspojówkowego jest uszkodzenie małych, delikatnych naczyń krwionośnych znajdujących się w spojówce. Naczynia te są niezwykle kruche i łatwo ulegają pęknięciu.1112 Gdy naczynie pęka, krew wypływa i gromadzi się pod spojówką, nie mogąc się szybko wchłonąć, co powoduje charakterystyczną czerwoną plamę.13
Mechanizm uszkodzenia naczyń może się różnić w zależności od związanych z tym czynników ryzyka. Najczęstszą przyczyną wylewu podspojówkowego jest nagły wzrost ciśnienia krwi w małych, delikatnych naczyniach oka.14 Może to wystąpić z powodu:
- Kaszlu lub kichania – te nagłe, silne czynności mogą zwiększyć ciśnienie w naczyniach krwionośnych wokół oczu15
- Dźwigania ciężkich przedmiotów lub napinania się – wysiłek fizyczny prowadzący do napięcia mięśni może również spowodować pęknięcie tych małych naczyń krwionośnych16
- Wymiotów – intensywny stres fizyczny związany z wymiotami może prowadzić do wylewu podspojówkowego17
- Silnego napinania się przy zaparciach18
U młodszych pacjentów najczęstszą przyczyną jest uraz miejscowy i stosowanie soczewek kontaktowych, natomiast u starszych pacjentów wylew podspojówkowy jest najczęściej związany z ogólnoustrojowymi zaburzeniami naczyniowymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i miażdżyca, które powodują, że ściany naczyń krwionośnych stają się kruche.1920
Czynniki ryzyka i predyspozycje do wylewu podspojówkowego
Wiek jako czynnik ryzyka
Kruchość naczyń spojówkowych, podobnie jak każdego innego naczynia w organizmie, wzrasta z wiekiem i w wyniku miażdżycy, nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.21 Wraz z wiekiem elastyczność i tkanka łączna stają się bardziej kruche, co ułatwia rozprzestrzenianie się krwawienia u starszych pacjentów.22
Osoby po 50. roku życia są szczególnie narażone na wylew podspojówkowy.23 Uważa się, że ten znaczący wzrost zależy od zwiększenia częstości występowania nadciśnienia tętniczego po 50. roku życia; również cukrzyca, hiperlipidemia i stosowanie terapii przeciwzakrzepowej stają się częstsze wraz z starzeniem się.24
Choroby systemowe jako czynniki predysponujące
Największym czynnikiem ryzyka samoistnego wylewu podspojówkowego jest nadciśnienie tętnicze i inne zaburzenia naczyniowe, takie jak cukrzyca i hiperlipidemia. Te choroby mogą powodować, że naczynia krwionośne stają się kruche i samoistnie pękają. Nadciśnienie tętnicze jest głównym czynnikiem ryzyka wylewu podspojówkowego, niezależnie od tego, czy ciśnienie krwi jest kontrolowane lekami.25
Ciężki wylew podspojówkowy może wynikać z niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, ale wiadomo również, że nadciśnienie tętnicze może powodować wylew podspojówkowy, nawet jeśli jest kontrolowane lekami, ponieważ pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mają tendencję do zmian mikronaczyniowych w małych naczyniach i naczyniach spojówkowych.26
Cukrzyca prowadzi do zmian w naczyniach krwionośnych, co czyni je bardziej podatnymi na uszkodzenia. Wysokie poziomy cukru we krwi mogą osłabiać ściany naczyń krwionośnych i zwiększać ich podatność na pękanie pod wpływem ciśnienia lub napięcia.27
Leki i zaburzenia krzepnięcia
Leki przeciwzakrzepowe mogą zwiększać ryzyko wylewu podspojówkowego. Leki takie jak warfaryna (Coumadin, Jantoven) i aspiryna, które rozrzedzają krew, mogą zwiększać podatność na krwawienie podspojówkowe.28
Leki rozrzedzające krew, takie jak aspiryna, warfaryna lub niektóre suplementy, zmniejszają zdolność krwi do krzepnięcia. Oznacza to, że każde drobne uszkodzenie naczynia krwionośnego może skutkować bardziej znaczącym krwawieniem, co sprawia, że wygląd wylewu podspojówkowego jest bardziej zauważalny i częstszy.29
Zaburzenia krzepnięcia krwi, takie jak hemofilia lub małopłytkowość, zwiększają ryzyko krwawienia. Te zaburzenia mogą powodować, że nawet drobne urazy prowadzą do znaczącego krwawienia, w tym w obrębie delikatnych naczyń w oczach.30
Badania sugerują, że polimorfizm FXIII Val34Leu może być uważany za potencjalny czynnik ryzyka samoistnego wylewu podspojówkowego, co wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.31
Inne czynniki ryzyka
Amyloidoza może być czynnikiem przyczyniającym się do wylewów podspojówkowych. Możliwa patogeneza tych krwawień może być wyjaśniona jako odkładanie się amyloidu w ścianach naczyń, prowadzące do zwiększenia kruchości naczyń.32
U pacjentów z miejscową lub ogólnoustrojową amyloidozą, odkładanie amyloidu w ścianach naczyń krwionośnych sprawia, że podspojówkowe naczynia krwionośne są bardziej kruche.33
Conjunctivochalasis, czyli stan, w którym spojówka jest wyjątkowo luźna, może być wynikiem procesu starzenia się. Ten stan może być bezobjawowy, co oznacza, że może być przeoczony podczas wstępnych badań. Może jednak powodować częstsze łzawienie oka, powodując nawracające wylewu podspojówkowe.34
Uszkodzenie naczyń spojówkowych może wystąpić wskutek wybrzuszenia się spojówki pęcherzowej w łucznicy spojówkowej i degeneracji połączeń włóknistych między spojówką a torebką Tenona.35
Różne przyczyny wylewów podspojówkowych
Przyczyny idiopatyczne
W wielu przypadkach przyczyna wylewu podspojówkowego nie jest znana – występuje on samoistnie, bez wyraźnego powodu.36 Fachowo określa się to jako wylew idiopatyczny.37
Według badań, w prawie połowie wszystkich przypadków pracownicy służby zdrowia nie identyfikują przyczyny wylewu podspojówkowego. Eksperci nazywają te przypadki spontanicznymi, ponieważ występują one bez widocznej przyczyny. Innym terminem używanym w tym kontekście jest „idiopatyczny”.38
Przyczyny urazowe
Trauma oka jest częstą przyczyną wylewu podspojówkowego. Może to być spowodowane przez:39
- Energiczne pocieranie oczu40
- Uraz, taki jak uszkodzenie oka przez ciało obce41
- Urazy głowy lub twarzy42
- Operacje oka, w tym operacje zaćmy i powiek43
Wylew podspojówkowy pourazowy wykazuje pewne charakterystyczne cechy w porównaniu do innych typów. Jest on zwykle mniejszy niż wylew związany z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub idiopatyczny.44
Nagły wzrost ciśnienia żylnego
Niektóre czynności i stany zdrowotne mogą na krótko podnosić ciśnienie krwi w żyłach. Ten szybki wzrost ciśnienia może spowodować pęknięcie naczyń krwionośnych w oczach.45 Do takich czynności należą:
- Intensywny kaszel46
- Silne kichanie47
- Napinanie się podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów48
- Wymioty49
- Napinanie się podczas zaparć50
- Intensywny śmiech51
Te czynności na krótko podnoszą ciśnienie krwi w żyłach, co może prowadzić do pęknięcia naczyń krwionośnych.52
Inne szczególne przypadki
Wylew podspojówkowy jest częsty u noworodków. W tym przypadku uważa się, że stan ten jest spowodowany zmianami ciśnienia w ciele niemowlęcia podczas porodu.5354
Najczęściej występuje on podczas stresującego porodu, gdy ciśnienie związane ze skurczami porodowymi powoduje pęknięcie naczyń krwionośnych dziecka.55 Wylew podspojówkowy u noworodków powstaje w wyniku nagłych wzrostów ciśnienia wewnętrznego lub zewnętrznego podczas porodu.56
Badanie medyczne z 2013 roku wykazało, że niemowlęta i dzieci z astmą i krztuścem miały wysokie ryzyko wylewu podspojówkowego.57 W niektórych przypadkach, gdy siła nacisku podczas porodu jest nadmierna, zastosowanie kleszczy lub próżnociągu w nieprawidłowy sposób może również prowadzić do tej dolegliwości.58
Implikacje kliniczne i znaczenie diagnostyczne
Znaczenie diagnostyczne
Wylew podspojówkowy, choć zwykle nieszkodliwy, może w niektórych przypadkach sygnalizować poważniejsze schorzenia. Nawracające wylewu podspojówkowe mogą być wczesną oznaką choroby naczyniowej. Choroby naczyniowe osłabiają naczynia krwionośne w całym ciele, co czyni je bardziej podatnymi na pęknięcie. Niektóre przykłady to niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, miażdżyca i cukrzyca.59
Rzadko, całkowity wylew podspojówkowy może być oznaką poważnego zaburzenia naczyniowego u starszych osób.6061 Przyczyną może być również krwotoczne zapalenie spojówek, ciężkie zakażenie oka.62
Niepowodzenie w ustąpieniu krwawienia w uporczywych lub nawracających przypadkach sugeruje poważną przyczynę podstawową.63 Soczewki kontaktowe powinny być dokładnie sprawdzone, a nawracające krwawienia powinny być uznane za sygnał do dalszej oceny systemowej.64
Nawracające wylewu podspojówkowe mogą być również wczesną oznaką guza, co może wskazywać na wiele różnych stanów. Dlatego ważne jest, aby powiadomić lekarza, jeśli występują nawracające wylewu podspojówkowe.65
Ocena kliniczna i postępowanie
Diagnoza wylewu podspojówkowego opiera się generalnie na wyglądzie spojówki.66 Wylew podspojówkowy jest łatwy do zidentyfikowania ze względu na charakterystyczny wygląd. Główne objawy obejmują zlokalizowany obszar jaskrawoczerwonej krwi widoczny na twardówce (białej części oka). Dzieje się tak, ponieważ krew jest uwięziona pod spojówką, przezroczystą błoną.67
W przeciwieństwie do poważniejszych chorób oczu, wylew podspojówkowy zwykle nie powoduje bólu, obrzęku ani zmian w widzeniu.68 Podstawowym objawem jest czerwona plama na oku.69
Lekarz lub okulista zwykle diagnozuje wylew podspojówkowy, badając oko. W większości przypadków nie są potrzebne żadne inne badania.70 Jednak jeśli wylewu podspojówkowe pojawiają się często, lekarz lub specjalista w zakresie opieki okulistycznej może zlecić badania w celu zidentyfikowania przyczyny.71
Jeśli to nie jest pierwszy wylew podspojówkowy, lekarz może potrzebować znaleźć przyczynę.72 W przypadku powtarzających się epizodów, lekarz może zalecić kompleksowe badanie okulistyczne i badania krwi.73
W niektórych sytuacjach wylew podspojówkowy może wystąpić z powodu innego stanu medycznego, dlatego ważne jest, aby zostać zbadanym przez lekarza, jeśli zauważysz nawracające pęknięte naczynia krwionośne.74
Rola w rozpoznaniu chorób systemowych
Wylew podspojówkowy może być objawem schorzeń systemowych, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca lub zaburzenia krzepnięcia krwi. W takich przypadkach leczenie będzie koncentrować się na kontrolowaniu tych stanów.75
Na przykład, kontrolowanie nadciśnienia tętniczego poprzez leki lub zmiany stylu życia może pomóc zmniejszyć ryzyko pęknięcia naczyń krwionośnych.76 Jeśli wylew podspojówkowy jest związany z podstawowymi problemami zdrowotnymi, leczenie może skupić się na zarządzaniu tymi stanami.77
Chociaż plama krwi w oku podczas patrzenia w lustro może być alarmująca, nie ma ogólnie potrzeby niepokoju z powodu pękniętego naczynia krwionośnego w oku. Dzieje się tak, ponieważ są one zwykle nieszkodliwe i goją się bez powodowania jakichkolwiek trudności z widzeniem.78
Jednak nadal ważne jest, aby udać się do okulisty, jeśli zauważysz krwawe oko, ponieważ musi on wykluczyć wszelkie nagłe i poważne przyczyny krwi w oku.79
Przebieg i rokowanie wylewu podspojówkowego
Naturalny przebieg
Wylew podspojówkowy zazwyczaj ustępuje samoistnie bez powodowania jakichkolwiek problemów z widzeniem.80 Większość wylewów podspojówkowych goi się w ciągu dwóch tygodni.81 Chociaż krwawy punkt może wyglądać strasznie, pęknięte naczynia krwionośne zwykle ustępują same, choć nie znikają natychmiast.82
Stopniowe zanikanie czerwonej plamy następuje w ciągu 1-2 tygodni.83 Krwawienie zazwyczaj ustępuje najpierw od strony brwi, a ostatnie ustępuje w obszarze przylegającym do kolorowej części oka (tęczówki).84
Chociaż wygląd może być niepokojący, wylew podspojówkowy jest zwykle nieszkodliwy i ustępuje samoistnie. Rozumienie jego przyczyn, objawów i kiedy szukać pomocy medycznej może zapewnić uspokojenie i zapewnić odpowiednią opiekę, jeśli jest to konieczne.85
Potencjalne powikłania
Powikłania zdrowotne związane z wylewem podspojówkowym są rzadkie.86 Jeśli stan ten jest spowodowany urazem, lekarz może ocenić oko, aby upewnić się, że nie ma innych powikłań lub urazów oka.87
Wylew podspojówkowy nie powoduje powikłań, chyba że jest związany z urazem oka lub niedawną historią łatwego powstawania siniaków.88 Rokowanie wylewu podspojówkowego jest doskonałe, gdy występuje on bez urazu. Samoistnie zmniejszy się i zniknie w ciągu mniej niż dwóch tygodni. Nie spowoduje żadnych blizn, utraty wzroku ani innych zmian ocznych.89
W rzadkich przypadkach wylew podspojówkowy może być oznaką poważnego schorzenia podstawowego, takiego jak zaburzenie krzepnięcia, ciężki uraz oka, choroba naczyniowa lub ciężka astma.90 U noworodków, w rzadkich przypadkach, może wystąpić trwałe uszkodzenie oka lub utrata wzroku. Wylew podspojówkowy u niemowląt może być również wczesnym objawem lub wskazaniem poważniejszego problemu, takiego jak zaburzenie krzepnięcia, guz lub poważniejszy uraz okołoporodowy.91
Zaburzenia naczyniowe głębiej w oku, na światłoczułej siatkówce, są niepokojące w przypadku stanów wpływających na siatkówkę i mogą wskazywać na zwiększone ryzyko udaru.92
Potrzeba interwencji medycznej
W większości przypadków wylew podspojówkowy nie wymaga leczenia, ponieważ ustępuje samoistnie bez powodowania problemów z widzeniem.93 Jednak należy zasięgnąć porady medycznej w następujących sytuacjach:
- Jeśli wylew podspojówkowy jest spowodowany urazem głowy, urazem oka lub urazem twarzy94
- Jeśli zauważysz niewyjaśnione krwawienie lub siniaki w innych częściach ciała95
- Jeśli wylewu podspojówkowe powtarzają się, co może być oznaką poważniejszego schorzenia podstawowego96
- Jeśli występuje ból, zmiany widzenia lub znaczna ilość wydzieliny97
- Jeśli krwawienie następuje po znaczącym urazie oka98
- Jeśli masz zdiagnozowane zaburzenie krzepnięcia lub przyjmujesz leki rozrzedzające krew99
W większości przypadków wylewu podspojówkowego nie jest konieczne leczenie. Krew zostanie naturalnie wchłonięta przez organizm z czasem.100 Możesz chcieć użyć kropli do oczu, takich jak sztuczne łzy, aby złagodzić uczucie drapania, które możesz odczuwać.101
W rzadkich przypadkach ciężko uszkodzonego naczynia krwionośnego może być konieczna operacja w celu jego naprawy.102
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.